糖尿病診療規範

糖尿病診療規範

【概述】

糖尿病是由遺傳因素和環境因素交互作用致胰島素分泌障礙和（或）周圍靶組織對胰島素產生抵抗而造成持續性高血糖症，以及由於長期代謝紊亂引起全身組織器官損害的代謝綜合征。急性代謝紊亂可致危象而危及生命，而眼、腎、心血管及神經病變等慢性併發症更是糖尿病致殘或致死的主要原因，應及早進行防治。

【臨床表現】

1. 1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）癥狀。可伴有視力模糊、皮膚感覺異常和麻木，女性患者可伴有外陰瘙癢。

2. 2型糖尿病一部分亦可出現典型的三多一少癥狀，在體重減輕前常先有肥胖史。發病早期或糖尿病前期，可出現午餐或晚餐前低血糖癥狀。但不少患者可長期無明顯癥狀，僅於體檢或因其他疾病檢查始發現血糖升高，或因併發症就診才診斷為糖尿病。

【診斷要點】

㈠糖尿病的診斷標準（ADA1997或WHO1999）

1.       糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨時血糖^*≥11.1mmol/L（200mg/dl），或

2.       空腹^△血糖≥7.0 mmol/L（140mg/dl），或

3.       口服75g葡萄糖耐量（OGTT）2小時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

註：^*隨時血糖指一日之中任何時間采血，不考慮與餐前的時間關係；^△空腹指禁食8小時以上；OGTT2hPPG7.8~11.1mmol/L為糖耐量減低，＜7.8mmol/L 為正常。

㈡分型、病情及併發症的評估

1.根據臨床表現或實驗室檢查證據判定糖尿病的類型（1型、2型、特殊類型及妊娠糖尿病）。

2.確定併發症的有無及其程度。

3.心血管危險隱私的確定。為此應進行以下檢查：

⑴糖化血紅蛋白測定（A1_C）：有條件的每位新診斷的患者均應常規測定，以後每年至少2次，或每季度1次。

⑵胰島功能試驗（包括糖耐量試驗、胰島素及C肽釋放試驗），可每年查1次。

⑶微量蛋白尿：微量白蛋白(MA)、β₂-微球蛋白(β₂ -M)、轉鐵蛋白(TRF)、免疫球蛋白(IgG)，可每3個月查1次。

⑷血生化，包括肝腎功能、血脂(甘油三酯（TG）、膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL)、低密度脂蛋白（LDL）可每月查1次）、血尿酸等。

⑸血壓，BMI，心電圖，眼底，神經傳導速度等。

在缺乏上述檢查條件的單位，醫師在判斷糖尿病的類型及病情評估方面在很大程度上依靠臨床經驗。因此對一些病例的判斷會遇到困難，判斷的準確性受到影響。

【治療方案及原則】

㈠糖尿病知識教育和飲食管理

⒈患者對糖尿病有關知識的了解程度是治療成功的關鍵。

2.飲食治療的原則控制總熱量和體重，減少食物中脂肪尤其是飽和脂肪酸的含量，增加食物中纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質所佔比例合理。肥胖者的總熱量限制更嚴，消瘦者可偏寬，且蛋白質攝人量可適當增加。減少鈉攝人，飲酒宜少量。

 ㈡無嚴重或活動性併發症者

鼓勵適當增加體力活動。

㈢戒煙

㈣降糖治療

1．原則：一般要求空腹及餐後血糖控制達標，按ADA(2002)或IDF西太區目標，空腹空腹血糖（FPG）<6.1mmol／L，餐後血糖（PPG）<7.8mmol／L，A1_C<7％或<6.5％。妊娠糖尿病FPG≤5.8mmol／L，1hPPG≤8.6mmol／L，2hPPG≤7.2mmol／L。特殊情況如老、幼、已有較重晚期併發症或反覆發作低血糖者，血糖控制標準可適當放寬(FPG<7.8mmol／L，PPG<12mmol／L)。

2．經糖尿病飲食營養療法(MNT)及運動療法1個月血糖控制不達標者，應在繼續上述處理基礎上加用降糖藥物治療。

(1)口服降糖葯：

口服降糖藥物根據作用效果的不同，可以分為促胰島素分泌劑(磺脲類、格列奈類、DPP-VI抑製劑)和非促胰島素分泌劑(雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑製劑)。

①二甲雙胍

劑量為0.25~2.25g/d。單獨使用二甲雙胍類藥物不導致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的危險性。  二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應，雙胍類藥物罕見的嚴重副作用是誘髮乳酸酸中毒。腎功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg／dL，女性>1.4mg／dL或腎小球濾過率<60ml／min／1.73m²)、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者，為禁忌。在作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。

②磺脲類藥物

磺脲類藥物用於有一定胰島素分泌功能、肝、腎功能正常的2型糖尿病病人。甲磺丁脲0.5~1.0g/d，格列苯脲2.5~15mg/d, 格列齊特40~320 mg/d、格列吡嗪5~30 mg/d，格列喹酮30~160 mg/d。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。患者依從性差時，建議服用每天一次的磺脲類藥物。

③噻唑烷二酮類藥物

主要有羅格列酮4~8 mg/d和吡格列酮15~45 mg/d。該類藥品與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加發生低血糖的風險。因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，應評估心血管疾病風險，在權衡續用藥利弊後，方可繼續用藥。

④格列奈類藥物

有瑞格列奈0.5~6 mg/d、那格列奈0.5~6 mg/d和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐後血糖，此類藥物需在餐前即刻服用。

⑤α-糖苷酶抑製劑

α-糖苷酶適用於以碳水化合物為主要食物成分和餐後血糖升高的患者。國內上市α-糖苷酶抑製劑有阿卡波糖50~150mg/d，伏格列波糖0.2~6mg/d和米格列醇。

上述各類可單用或聯合應用(兩種或三種)，並可與胰島素合用，聯合用藥時各製劑均應減少劑量。對每一患者藥物的恰當選擇，取決於病情(血糖高低，系空腹或餐後高血糖，胰島功能，肝、腎功能，併發症，肥胖與消瘦)、藥物特點、病人對藥物的反應、年齡、價格、貨源等因素。

註：每類口服降糖葯可選擇使用一個品規，同期使用的口服降糖葯應不多於四個品規；同時使用胰島素的，使用胰島素與口服降糖葯的品規數量合計不多於四個。

(2)胰島素：

①適應證：

1型糖尿病患者在發病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療；

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖葯聯合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服藥物和胰島素的聯合治療。一般經過較大劑量多種口服藥物聯合治療後HbAlc仍大於7.0％時，就可以考慮啟動胰島素治療；

對新發病並與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物；

在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現無明顯誘因的體重下降時，應該儘早使用胰島素治療；

2型糖尿病患者遇嚴重應激時(如較大手術、較嚴重感染、心肌梗死、腦血管意外等)；

妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩時；

2型糖尿病有嚴重心、眼、腎、神經等併發症；2型糖尿病合併急性併發症，如酮症酸中毒、高滲綜合征。

②基礎胰島素：當僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。

使用方法：繼續口服降糖藥物治療，聯合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位／公斤體重。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~5天調整一次，根據血糖的水平每次調整l~4個單位直至空腹血糖達標。如三個月後空腹血糖控制理想但HbA_lc不達標，應考慮調整胰島素治療方案。

③預混胰島素：可選擇每日一到二次的注射方案。當使用每日兩次注射方案時，應停用胰島素促泌劑。

使用方法：

每日一次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U／kg·d，晚餐前注射。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~5天調整一次，根據血糖的水平每次調整1~4個單位直至空腹血糖達標。

每日兩次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.4~0.6 U／kg·d，按l：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖，早餐後血糖和晚餐前後血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調整一次，根據血糖水平每次調整的劑量為1.4單位，直到血糖達標。

④多次皮下注射

在上述胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者的血糖水平仍未達標或出現反覆的低血糖，需進一步優化治療方案。可以採用餐時+基礎胰島素或每日三次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療

餐時+基礎胰島素：根據睡前和三餐前血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3—5天調整一次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4單位，直到血糖達標。

每日三次預混胰島素類似物：根據睡前和三餐前血糖血糖水平進行胰島素劑量調整，每3~5天調整一次，直到血糖達標。

用法：一般於餐前30min皮下注射。①輕型患者可將每日劑量早上一次注射(通常長效和短效胰島素各佔1／3和2／3，或用預混胰島素)；②病情較重或胰島素用量大於30U／d者，應每日早晚各1次或每餐前各1次；嚴重者每日3~4次或使用胰島素泵。

⑤胰島素最常見和嚴重的副作用為低血糖，治療時務必進行血糖監測。

註：每類胰島素可選擇使用一個品規，並且同期使用的胰島素應不多於二個品規。

 (五)降壓治療

約20％~60％的糖尿病患者伴高血壓，對糖尿病高血壓者應強化降壓治療，對保護心、腦、腎靶器官、減少心血管事件發生率及病死率至關重要。降壓目標：<130／80mmHg伴糖尿病腎病者，收縮壓降至125／75mmHg以下。首選ACE抑製劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARBS)單用，或與β受體阻斷劑或利尿劑或鈣通道拮抗劑合用。

(六)調脂

合併單純甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白（HDL-C）低者應用貝特類，如菲洛貝特(力平之，微粒化力平之)，200mg／d。TG及膽固醇均增高者應用他汀類治療，使目標達TG<1.5或1.7mmol／L，總膽固醇<4.5mmol／L，HDL-C>1.1mmol／L，低密度脂蛋白（LDI-C）<3.0mmol／L。

(七)抗血小板治療

可用腸溶阿司匹林50~150mg／d，以減少心腦血管事件的發生率。

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