中國高血壓防治指南（第三版）【2】

4. 高血壓分類與分層5，據有4.1.  按血壓水平分類目前我國採用正常血壓(收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg)、正常高值(收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)和高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）進行血壓水平分類。以上分類適用於男、女性，18歲以上任何年齡的成人。將血壓水平120-139/80-89mmHg定為正常高值，是根據我國流行病學調查研究數據的結果確定。血壓水平120-139/80-89mmHg的人群，10年後心血管風險比血壓水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；血壓120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年後分別有45%和64%成為高血壓患者。人群中診室血壓水平呈連續正態分布，血壓升高的劃分並無明確界線，因此高血壓的臨床診斷標準是根據流行病學數據來確定的。高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低於140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級、2級和3級（見表3-1）。表4-1 血壓水平分類和定義分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120            和<80正常高值120-139      和/或80-89高血壓：≥140         和/或≥901級高血壓（輕度）140-159      和/或90-992級高血壓（中度）160-179      和/或100-1093級高血壓（重度）≥180         和/或≥110單純收縮期高血壓≥140            和<90當收縮壓和舒張壓分屬於不同級別時，以較高的分級為準。由於診室血壓測量的次數較少，血壓又具有明顯波動性，在不能進行24小時動態血壓監測時，需要數周內多次測量來判斷血壓升高情況，尤其對於輕、中度血壓升高。如有條件，應進行24小時動態血壓監測或家庭血壓監測。4.2.  按心血管風險分層：腦卒中、心肌梗死等嚴重心腦血管事件是否發生、何時發生難以預測，但發生心腦血管事件的風險水平不僅可以評估，也應當評估。高血壓及血壓水平是影響心血管事件發生和預後的獨立危險因素，但是並非唯一決定因素。大部分高血壓患者還有血壓升高以外的心血管危險因素。因此，高血壓患者的診斷和治療不能只根據血壓水平，必須對患者進行心血管風險的評估並分層。高血壓患者的心血管風險分層，有利於確定啟動降壓治療的時機，有利於採用優化的降壓治療方案，有利於確立合適的血壓控制目標，有利於實施危險因素的綜合管理。本指南仍採用2005年指南的分層原則和基本內容，將高血壓患者按心血管風險水平分為低危、中危、高危和很高危四個層次，見表4-2。根據以往我國高血壓防治指南實施情況和有關研究進展，對影響風險分層的內容作了部分修改，見表4-3。將糖耐量受損和/或空腹血糖異常列為影響分層的心血管危險因素；將判定腹型肥胖的腰圍標準改為：男性≥90cm女性≥85cm；將估算的腎小球濾過率降低（eGFR）<60ml/min/1.73m2、頸-股動脈脈搏波速度>12m/s和踝/臂血壓指數<0.9等列為影響分層的靶器官損害指標。要點7   高血壓分類與分層l         高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。根據血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級，2級和3級。一般需要非同日測量2-3次來判斷血壓升高及其分級，尤其對於輕、中度血壓升高。l         心血管風險分層根據血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床併發症和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個層次。l         3級高血壓伴1項及以上危險因素；合併糖尿病；臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等併發症，屬於心血管風險很高危患者。表4-2  高血壓患者心血管風險水平分層其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高危≥3個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床併發症或合併糖尿病很高危很高危很高危表4-3  影響高血壓患者心血管預後的重要因素心血管危險因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患·高血壓（1-3級）·男性>55歲；女性>65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）·血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發心血管病家族史（一級親屬發病年齡<50歲）·腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm  女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動圖LVMI：男3125, 女3120g/m2·頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）·腦血管病：腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發作·心臟疾病：心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭·腎臟疾病：糖尿病腎病腎功能受損血肌酐：男性>133mmol/L(1.5mg/dL)女性>124mmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（>300mg/24h）·外周血管疾病·視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫l         糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L( 126mg/dL)餐後血糖：≥11.1mmol/L( 200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）36.5%· 踝/臂血壓指數<0.9（* 選擇使用）·估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mmol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mmol/L（1.2-1.4mg/dL）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質量指數；IMT：頸動脈內膜中層厚度；BMI：體質量指數。5.  高血壓的治療5.1.  治療目標：目前，全國統一的醫療服務與保障體系尚未完全建成，而各省、市、自治區之間的經濟與社會發展水平又存在很大差異，因此，本指南設定標準與基本兩個治療目標。標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，同時，控制其他的可逆性危險因素，並對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。基本目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監督管理局審核批准的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，儘可能控制其它的可逆性危險因素，並對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。高血壓治療的基本原則：l         高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特徵的進行性「心血管綜合征」，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。l         抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數患者需長期、甚至終身堅持治療。l         定期測量血壓；規範治療，改善治療依從性，儘可能實現降壓達標；堅持長期平穩有效地控制血壓。治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管併發症發生和死亡的總體危險，因此，應在治療高血壓的同時，干預所有其它的可逆性心血管危險因素（如吸煙、高膽固醇血症或糖尿病等），並適當處理同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴重，若還兼有臨床情況，則心血管病的絕對危險就越高，對這些危險因素的干預力度也應越大。心血管危險與血壓之間的關係在很大範圍內呈連續性，即便在低於140/90 mmHg的所謂正常血壓範圍內也沒有明顯的最低危險閾值。因此，應儘可能實現降壓達標。最近，對既往的抗高血壓臨床試驗進行匯總分析後發現，在高危患者中，雖然經過降壓、調脂及其他危險因素的干預，患者的心血管「殘餘危險」仍然很高，長期預後難以根本改善。為了改變這種局面，需要進行更早期的有效干預，即對低、中危患者進行更積極治療，並對檢出的各種亞臨床靶器官損害進行有效治療，以預防或延緩此類患者的疾病發展進入高危階段。對血壓處於正常高值範圍的人群，降壓治療可以預防或延緩高血壓發生，但降壓治療是否能夠降低心腦血管併發症的風險，尚需進行大規模臨床試驗研究。要點7    治療目標l         高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管併發症發生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種並存的臨床疾病。l         降壓目標：一般高血壓患者，應將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴重腎臟疾病或糖尿病，或處於急性期的冠心病或腦血管病患者，應按照相關指南進行血壓管理。l         舒張壓低於60mmHg的冠心病患者，應在密切監測血壓的情況下逐漸實現降壓達標。高血壓患者的降壓目標：一般高血壓患者，應將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90 mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80 mmHg以下。伴有嚴重腎臟疾病或糖尿病，或處於急性期的冠心病或腦血管病患者，應按照相關指南進行血壓管理。舒張壓低於60 mmHg的冠心病患者，應在密切監測血壓的情況下逐漸實現降壓達標。5.2.  治療策略5.2.1.  按低危、中危、高危及很高危分層應全面評估患者的總體危險，並在危險分層的基礎上作出治療決策。很高危病人：立即開始對高血壓及並存的危險因素和臨床情況進行綜合治療；高危病人：立即開始對高血壓及並存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進行為期數周的觀察，評估靶器官損害情況，然後，決定是否以及何時開始藥物治療。低危病人：對患者進行較長時間的觀察，反覆測量血壓，儘可能進行24小時動態血壓監測，評估靶器官損害情況，然後，決定是否以及何時開始藥物治療。初診高血壓患者的評估及監測程序見圖1.高危初診高血壓評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患很高危wei危危危中危低危立即開始藥物治療監測血壓及其它危險因素1個月監測血壓及其它危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續監測考慮藥物治療繼續監測註明：動態血壓的診斷標準為24小時平均值收縮壓>130 mm Hg或舒張壓>80 mm Hg，或家庭自測血壓平均值收縮壓>135 mm Hg或舒張壓>85 mm Hg。多次診室血壓或動態與家庭血壓監測多次診室血壓或動態與家庭血壓監測生活方式干預5.3.  非藥物治療（生活方式干預）在本指南中，非藥物治療主要指生活方式干預，即去除不利於身體和心理健康的行為和習慣。它不僅可以預防或延遲高血壓的發生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風險。具體內容簡述如下：要點8   健康的生活方式l         健康的生活方式，在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險因素和臨床情況。l       生活方式干預降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應採用，主要措施包括：— 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；— 控制體重；— 不吸煙；— 不過量飲酒；— 體育運動；— 減輕精神壓力，保持心理平衡。5.3.1. 減少鈉鹽攝入鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發病風險，而鉀鹽則可對抗鈉鹽升高血壓的作用。我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高於目前世界衛生組織每日應少於6克的推薦，而鉀鹽攝入則嚴重不足，因此，所有高血壓患者均應採取各種措施，儘可能減少鈉鹽的攝入量，並增加食物中鉀鹽的攝入量。主要措施包括：=     儘可能減少烹調用鹽，建議使用可定量的鹽勺；=     減少味精、醬油等含鈉鹽的調味品用量；=     少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如鹹菜、火腿、香腸以及各類炒貨；=     增加蔬菜和水果的攝入量；=     腎功能良好者，使用含鉀的烹調用鹽。5.3.2．控制體重超重和肥胖是導致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特徵的中心性肥胖還會進一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風險，適當降低升高的體重，減少體內脂肪含量，可顯著降低血壓。衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是體質指數[計算公式為: 體重(公斤)?身高(米)2]和腰圍。前者通常反映全身肥胖程度，後者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常體質指數為18.5-23.9kg/m2，在24-27.9 kg/m2為超重，提示需要控制體重；BMI328 kg/m2 為肥胖，應減重。成年人正常腰圍<90/85cm（男/女），如腰圍390/85cm（男/女），同樣提示需控制體重，如腰圍395/90cm（男/女），也應減重[5]。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動。在飲食方面要遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物(高脂肪食物、含糖飲料及酒類等)的攝入，適當控制主食(碳水化合物)用量。在運動方面，規律的、中等強度的有氧運動是控制體重的有效方法。減重的速度因人而異，通常以每周減重0.5~1 kg為宜。對於非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應在醫生指導下，使用減肥藥物控制體重。5.3.3. 不吸煙吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌症的主要危險因素之一。被動吸煙也會顯著增加心血管疾病危險。吸煙可導致血管內皮損害，顯著增加高血壓患者發生動脈粥樣硬化性疾病的風險。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，不僅戒斷困難，複發率也很高。因此，醫生應強烈建議並督促高血壓患者戒煙，並鼓勵患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時也應對戒煙成功者進行隨訪和監督，避免復吸。5.3.4. 限制飲酒長期大量飲酒可導致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發病風險。我國男性長期大量飲酒者較多，在畲族等幾個少數民族女性也有飲酒的習慣。所有研究者均應控制飲酒量。每日酒精攝入量男性不應超過25克；女性不應超過15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少於50ml、100ml、300ml。5.3.5. 體育運動一般的體力活動可增加能量消耗，對健康十分有益。而定期的體育鍛煉則可產生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。因此，建議每天應進行適當的30分鐘左右的體力活動；而每周則應有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性划船等。典型的體力活動計劃包括三個階段：①5～10分鐘的輕度熱身活動；②20～30分鐘的耐力活動或有氧運動；③ 放鬆階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統的反應和身體產熱功能逐漸穩定下來。運動的形式和運動量均應根據個人的興趣、身體狀況而定。5.3.6. 減輕精神壓力，保持心理平衡心理或精神壓力引起心理應激（反應），即人體對環境中心理和生理因素的刺激作出的反應。長期、過量的心理反應，尤其是負性的心理反應會顯著增加心血管風險。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態心理，包括抑鬱症、焦慮症、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時間緊迫感為特徵的性格）、社會孤立和缺乏社會支持等。應採取各種措施，幫助患者預防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態心理，必要時建議患者尋求專業心理輔導或治療。5.4.  高血壓的藥物治療5.4.1.  降壓的目的和平穩達標1)       降壓治療的目的：對高血壓患者實施降壓藥物治療的目的是，通過降低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管併發症發生；有效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急症、亞急症等重症高血壓發生。較早進行的以舒張壓（390 mmHg）為入選標準的降壓治療試驗顯示，舒張壓每降低5 mmHg（收縮壓降低10 mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風險分別降低40%和14%；稍後進行的單純收縮期高血壓（收縮壓3160 mmHg，舒張壓<90 mmHg）降壓治療試驗顯示，收縮壓每降低10 mmHg（4 mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風險分別降低30%和23%。2)       降壓達標的方式：將血壓降低到目標水平（140/90 mmHg以下；高風險患者130/80 mm Hg；老年人收縮壓150 mmHg），可以顯著降低心腦血管併發症的風險。但在達到上述治療目標後，進一步降低血壓是否仍能獲益，尚不確定。有研究顯示，將老年糖尿病患者或冠心病患者的舒張壓降低到60 mmHg以下時，可能會增加心血管事件的風險。應及時將血壓降低到上述目標血壓水平，但並非越快越好。大多數高血壓患者，應根據病情在數周至數月內（而非數天）將血壓逐漸降至目標水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點；但老年人、病程較長或已有靶器官損害或併發症的患者，降壓速度則應慢一點。3）降壓藥物治療的時機：高危、很高危或3級高血壓患者，應立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者，應考慮開始藥物治療；1級高血壓患者，可在生活方式干預數周后，血壓仍≥140/90 mmHg時，再開始降壓藥物治療。5.4.2.降壓治療的臨床試驗證據以心腦血管併發症為主要研究目標的隨機對照的降壓治療臨床試驗為高血壓的治療與管理建立了理論基礎。自20世紀50年代以來的半個多世紀中，在全世界範圍內進行了數十個以高血壓患者為研究對象的臨床試驗，大致可以分為4種類型。較早期的降壓治療試驗，主要研究積極降壓治療與安慰劑或不治療對比是否能夠顯著降低心腦血管併發症的風險，這些研究一致顯示，降壓治療通過降低血壓可以顯著降低各種類型的高血壓患者發生心腦血管併發症的風險。這是我們治療與管理各種類型的高血壓最重要的理論基礎。在此基礎上，進行了多個不同種類的藥物之間進行對比的臨床試驗，主要探討較新的降壓藥物如鈣通道阻斷劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等與傳統的降壓藥物如噻嗪類利尿劑、b受體阻斷劑相比，是否能夠更有效預防心腦血管併發症，這些臨床試驗的結果顯示，降低血壓是這些降壓藥物減少心腦血管併發症的最主要原因，藥物之間的差別總體很小，但就特定併發症而言仍有較大差別，如腦卒中，CCB的作用較強。不同的聯合治療方案可能有較大差別，比如，CCB與ACEI聯合治療，與ACEI與噻嗪類利尿劑聯合或b受體阻斷劑與噻嗪類利尿劑聯合相比，可以更有效預防各種心腦血管併發症的發生。ACEI+ARB聯合治療與ACEI、ARB單葯治療相比，不僅不能更有效降低降低心腦血管併發症的風險，相反顯著增加不良反應和腎功能不全等併發症的風險。近年來，降壓治療臨床試驗主要分為兩種類型，一種是選擇高血壓患者，通過對比強化與非強化的血壓管理，尋找一個最佳的目標血壓。另一種類型的試驗則選擇高心血管風險患者作為研究對象，探討更低一些的血壓是否能夠更有效降低心腦血管併發症風險。這些試驗通常不考慮入選者在入選時的血壓水平，既有高血壓患者，也有血壓正常或已經控制到正常的患者。血壓更低的一組，有些併發症的風險有較明顯下降，但也有一些併發症的風險則有上升趨勢。這些試驗結果提示，在達到140/90 mmHg以下的達標水平後，進一步降低血壓應堅持個體化原則，應充分考慮患者的疾病特徵以及降壓治療方案的組成及其實施方法。儘管多數降壓治療臨床試驗是在歐美國家進行的，但我國也獨立完成了一系列降壓治療臨床試驗，並為多個國際多中心的臨床試驗做出貢獻。較早進行的中國老年收縮期降壓治療臨床試驗（Syst-China）以及上海（STONE）和成都（CNIT）硝苯地平降壓治療臨床試驗等證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的積極降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發生與死亡率。在此基礎上，非洛地平降低併發症研究（FEVER）顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，儘管加用非洛地平組血壓只進一步降低了4/2 mmHg，但致死與非致死性腦卒中的發現降低了27%。進一步進行FEVER試驗事後分析發現，治療後平均血壓水平低於120/70mmHg時，腦卒中，心臟事件和總死亡危險最低。正在進行的我國高血壓綜合防治研究（CHIEF）階段報告表明，初始用小劑量氨氯地平與替米沙坦或復方阿米洛利聯合治療，可明顯降低高血壓患者的血壓水平，高血壓的控制率可達80%左右，提示以鈣通道阻斷劑為基礎的聯合治療方案是我國高血壓患者的優化降壓方案之一。除了上述降壓治療一級預防臨床試驗，我國還在腦卒中後降壓治療二級預防臨床試驗領域做出了貢獻。我國獨立完成的腦卒中後降壓治療研究（PATS）是國際上第一個較大規模的安慰劑對照的腦卒中後二級預防降壓治療臨床實驗，結果表明，吲達帕胺（2.5mg/d）治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發生率降低了29%。此後，我國還積极參加了國際合作腦卒中後降壓治療預防再發研究（PROGRESS），併入選了整個試驗6105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單葯治療總體降低腦卒中再發危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯合降壓效果優於單用培哚普利；亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大；事後分析的結果顯示，治療後平均血壓最低降至112/72mmHg仍未見到J型曲線。我國所入選的1520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢。我國學者也積极參加了老老年高血壓治療研究（HYVET，n=3845）與降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究（ADVANCE，n=11140）兩個重要研究,並分別入選了約40%和30%的研究對象。HYVET研究結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年（380歲)高血壓患者中進行降壓治療，採用緩釋吲噠帕胺1.5mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，可減少腦卒中及死亡危險。ADVANCE研究結果則顯示，在糖尿病患者中採用低劑量培哚普利（2-4mg）/吲達帕胺（0.625-1.25mg）復方製劑進行降壓治療，與常規降壓治療相比，將血壓降低5.6/2.2 mmHg，降低到了平均135/75 mmHg，可降低大血管和微血管聯合終點事件9%。美國高血壓患者心臟發作預防試驗（ALLHAT）結果表明氨氯地平、賴諾普利與氯噻酮對冠心病事件的影響無明顯差異]；VALUE試驗證實較早控制血壓水平，有利於減少心血管事件的發生危險。心功能不全比索洛爾研究II(CIBIS-2)表明，比索洛爾明顯降低充血性心力衰竭患者的心血管死亡和總死亡發生危險。硝苯地平控釋片治療冠心病試驗（ACTION）亞組分析提示硝苯地平控釋片治療冠心病伴高血壓病患者，可明顯降低心血管事件發生危險。聯合治療試驗提供明確的證據。氯沙坦干預以減少高血壓終點研究（LIFE）隨機治療伴左室肥厚的高血壓患者，結果表明氯沙坦±氫氯噻嗪比阿替洛爾±氫氯噻嗪組顯著降低複合心血管事件。北歐心臟結局研究（ASCOT-BPLA）結果表明氨氯地平±培哚普利組與阿替洛爾±氟苄噻嗪組相比較，更好地降低了心血管風險。聯合降壓治療避免心血管事件(ACCOMPLISH)試驗結果表明，貝那普利+氨氯地平聯合方案優於貝那普利+氫氯噻嗪，可明顯降低複合終點事件。心血管高危患者的終點試驗（ONTARGET）結果提示單用替米沙坦與單用雷米普利的治療均可人降低心血管事件，但兩者聯用對主要複合心血管終點事件均無明顯差別。ONTARGET 和 HOPE等試驗提示，ARB或ACEI 等治療心血管高危人群（冠心病、腦卒中、周圍血管病、伴靶器官損害的糖尿病），可預防心血管事件的發生。高血壓的某些高危患者降壓治療的血壓目標出現爭議。糖尿病心血管危險控制研究（ACCORD）及國際維拉帕米－群多普利研究（INVEST）結果提示冠心病為主的老年糖尿病患者降壓治療收縮壓低於１１５-120ｍｍＨｇ，則增加心血管事件風險]。而血壓目標研究（ＨＯＴ）結果提示舒張壓降至８０ｍｍＨｇ以下，則可減少心血管事件。總之，降壓治療可有效降低各種類型的高血壓患者發生心腦血管併發症的風險。CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、b受體阻斷劑之間的總體差別較小，但對特定的併發症或聯合治療方案而言，可能有較大差別。CCB或利尿劑預防腦卒中的作用較強。CCB與ACEI聯合與其它聯合治療方案相比，可更有效預防各種心腦血管併發症發生。ACEI或ARB對靶器官保護作用較好。b受體阻斷劑則對預防心臟發作事件作用較強些。正如上述，高血壓患者的風險不僅取決於血壓水平，還取決於患者的併發症、合併症以及其它心血管危險因素。除了糖尿病、血脂紊亂等，高同型半胱氨酸是我國高血壓患者最常見的危險因素，並與腦卒中風險呈顯著正相關，可使腦卒中風險增加2倍。我國獨立進行的多種維生素治療試驗以及葉酸治療試驗薈萃分析均顯示，補充葉酸可顯著降低腦卒中風險（-18%）。但補充葉酸對我國高血壓患者腦卒中的預防作用仍有待進行更大規模臨床試驗研究。近年來，高血壓靶器官亞臨床病變檢測技術發展迅速，如超聲心電圖診斷左心室肥厚、血管超聲檢測動脈內中膜厚度（IMT）、蛋白尿、新發糖尿病等，以中間心血管檢測指標為主要研究目標的臨床試驗廣泛開展，針對中間檢測指標的亞組分析、事後分析逐年增多。此類研究需要的樣本量通常較小，可以在1年內觀察到明顯變化，對於探討高血壓損傷機制或降壓治療的保護機制具有重要意義，但其檢測技術往往較複雜，影響因素比較多，其與心腦血管併發症之間的關係有時不確定，研究結果有時不一致，因此，能否以中間檢測指標臨床試驗替代以心腦血管併發症為研究目標的大樣本長期降壓治療臨床試驗仍值得進一步探討。5.4.3．降壓藥物應用的基本原則降壓治療藥物應用應遵循以下4項原則，即小劑量開始，優先選擇長效製劑，聯合應用及個體化。1)     小劑量：初始治療時通常應採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身應用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞於或甚至更勝過藥物的療效。2)     盡量應用長效製劑：儘可能使用一天一次給葯而有持續24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管併發症發生。如使用中、短效製劑，則需每天2-3次用藥，以達到平穩控制血壓。3)     聯合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單葯治療療效不滿意時，可以採用兩種或多種降壓藥物聯合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可採用小劑量兩種葯聯合治療，或用小劑量固定復方製劑。4)     個體化：根據患者具體情況和耐受性及個人意願或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。5.4.4.  常用降壓藥物的種類和作用特點常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和b受體阻滯劑五類(表5-1)，以及由上述藥物組成的固定配比復方製劑(表5-2)。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用於某些高血壓人群。鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和b受體阻滯劑及其低劑量固定復方製劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥，單葯或聯合治療（表5-1）。儘管本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，但不能簡單地理解為可以不加選擇地隨意使用藥物，或五大類藥物作為首選藥物的機會均等。相反，應根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合併臨床疾病情況，合理使用藥物，優先選擇某類降壓藥物，有時又可將這些臨床情況稱為強適應證(表5-3)。表5-1常用的各種降壓藥口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數主要不良反應鈣拮抗劑二氫吡啶類：踝部水腫，頭痛，潮紅氨氯地平2.5-101硝苯地平10-302-3緩釋片10-202控釋片30-601左旋氨氯地平1.25--51非洛地平緩釋片2.5-101拉西地平4-81尼卡地平40-802尼群地平20-602-3貝尼地平4-81樂卡地平10-201非二氫吡啶類：房室傳導阻滯，心功能抑制維拉帕米40-1202-3維拉帕米緩釋片120-2401地爾硫卓緩釋片90-3601-2利尿葯噻嗪類利尿葯：血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高氫氯噻嗪*6.25-251氯噻酮12.5-251吲噠帕胺0.625-2.51吲噠帕胺緩釋片1.51袢利尿葯：血鉀減低呋噻米20-802保鉀利尿葯：血鉀增高阿米洛利5-101-2氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮拮抗劑：螺內酯伊普利同20-401-3血鉀增高，男性乳房發育b阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制比索洛爾2.5-101美托洛爾平片50-1002美托洛爾緩釋片47.5-1901阿替洛爾12.5-501-2普萘洛爾30-902-3倍他洛爾5-201a-b 阻滯劑體位性低血壓，支氣管痙攣拉貝洛爾200-6002卡維地洛12.5-502阿羅洛爾10-201-2血管緊張素轉換酶抑製劑咳嗽，血鉀升高，血管性水腫卡托普利25-3002-3依那普利2.5-402貝那普利5-401-2賴諾普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-51培哚普利4-81咪噠普利2.5-101血管緊張素II受體拮抗劑血鉀升高，血管性水腫（罕見）氯沙坦25-1001纈沙坦80-1601厄貝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奧美沙坦20-401a-受體阻滯劑體位性低血壓多沙唑嗪1-161哌唑嗪1-102-3特拉唑嗪1-201-2中樞作用藥物利血平0.05-0.251鼻充血，抑鬱，心動過緩，消化性潰瘍可樂定0.1-0.82-3低血壓，口乾，嗜睡可樂定貼片0.251/周皮膚過敏甲基多巴250-10002-3肝功能損害，免疫失調直接血管擴張葯米諾地爾*5-1001多毛症肼屈嗪25-1002狼瘡綜合征腎素抑製劑血鉀升高，血管性水腫（罕見）阿利吉侖**150-3001*歐美國家上市，中國未上市； **中國已批准註冊。表5-2  固定配比復方製劑主要組分與每片劑量相應組分的不良反應復方利血平片（利血平0.032mg/氫氯噻嗪3.1mg/雙肼屈嗪4.2mg/異丙嗪2.1mg）1～3片2～3消化性潰瘍； 睏倦復方利血平氨苯蝶啶片（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氫氯噻嗪12.5mg/雙肼屈嗪12.5mg）1～2片1消化性潰瘍；-頭痛；血鉀異常珍菊降壓片（可樂寧0.03mg/氫氯噻嗪5mg）1～2片2～3低血壓；血鉀異常氯沙坦鉀/氫氯噻嗪（氯沙坦鉀50mg/氫氯噻嗪12.5mg）（氯沙坦鉀100mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片1片11偶見血管神經水腫，血鉀異常纈沙坦/氫氯噻嗪（纈沙坦80mg/氫氯噻嗪12.5mg）1～2片1偶見血管神經水腫，血鉀異常厄貝沙坦/氫氯噻嗪（厄貝沙坦150mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片1偶見血管神經水腫，血鉀異常替米沙坦/氫氯噻嗪（替米沙坦40mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片1偶見血管神經水腫，血鉀異常卡托普利/氫氯噻嗪（卡托普利10mg/氫氯噻嗪6mg）1-2片1～2咳嗽，偶見血管神經水腫，血鉀異常復方阿米洛利（阿米洛利2.5mg/氫氯噻嗪25mg）1片1血鉀異常，尿酸升高貝那普利/氫氯噻嗪（貝那普利10mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片1咳嗽，偶見血管神經水腫，血鉀異常培哚普利/吲達帕胺（培哚普利4mg/吲達帕胺1.25mg）1片1咳嗽，偶見血管神經水腫，血鉀異常氨氯地平/纈沙坦（氨氯地平5mg/纈沙坦80mg）1片1頭痛，踝部水腫，偶見血管神經水腫氨氯地平/貝那普利（氨氯地平5mg/貝那普利10mg）1片1頭痛，踝部水腫，偶見血管神經水腫賴諾普利/氫氯噻嗪片（賴諾普利10mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片1咳嗽，血鉀異常復方依那普利片（依那普利5mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片1咳嗽，偶見血管神經水腫，血鉀異常尼群地平/阿替洛爾（尼群地平10mg/阿替洛爾20mg）（尼群地平5mg/阿替洛爾10mg）1片1-2片1-21-2頭痛，踝部水腫，支氣管痙攣，心動過緩降壓藥與非降壓藥組成的多效固定復方製劑：依那普利/葉酸片（依那普利10mg/葉酸0.8mg）1-2 片1-2咳嗽，噁心，偶見血管神經水腫氨氯地平/ 阿托伐他汀（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）1片1頭痛，踝部水腫，肌肉疼痛，轉氨酶升高註：降壓藥使用方法詳見SFDA批准的有關藥物的說明書。5.3  高血壓急症靜脈注射或肌肉注射用降壓藥：降壓藥劑量起效持續不良反應硝普鈉0.25-10mg/kg/min IV立即1-2分噁心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV1-2分10-30分心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10mg/kg/min IV5-10分1-4小時心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500mg/kg IV此後50-300ug/kg/min IV1-2分10-20分低血壓，噁心烏拉地爾10-50mg IV6-24mg/hr5分2-8小時頭暈，.噁心，疲倦地爾硫卓10mg IV,5-15mg/kg/min IV5分30分低血壓，心動過緩二氮嗪200-400mg IV累計不超過600mg1分1-2小時血糖過高，水鈉瀦留拉貝洛爾20-100mg IV0.5-2.0mg/min IV24小時不超過300mg5-10分3-6小時噁心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導阻滯、體位性低血壓依那普利拉1.25-5mg 每6小時IV15-30分6-12小時高腎素狀態血壓陡降、變異度較大肼苯噠嗪10-20mg IV10-40mg IM10-20分 IV20-30分 IM1-4小時4-6小時心動過速、潮紅、頭痛、嘔吐、心絞痛加重非諾多泮0.03-1.6mg/kg/min IV<5分30分心動過速、頭痛、噁心、潮紅IV: 靜脈注射； IM:肌肉注射；急症降壓藥使用詳見各種藥物的說明書。1)         鈣通道阻滯劑：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類鈣拮抗劑為研究用藥，並證實以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險。此類藥物可與其他4類葯聯合應用，尤其適用於老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反射性交感神經激活導致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌症，但心動過速與心力衰竭患者應慎用，如必須使用，則應慎重選擇特定製劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓兩種藥物，也可用於降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導功能，有時也會出現牙齦增生。2-3度房室傳導阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應詳細詢問病史，應進行心電圖檢查，並在用藥2-6周內複查。。2)           ACEI：作用機理是抑制血管緊張素轉化酶阻斷腎素血管緊張素系統發揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國家人群中進行了大量的大規模臨床試驗，結果顯示此類藥物對於高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應。尤其適用於伴慢性心力衰竭、心肌梗死後伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反應為持續性乾咳，多見於用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應有低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。長期應用有可能導致血鉀升高，應定期監測血鉀和血肌酐水平。禁忌症為雙側腎動脈狹窄、高鉀血症及妊娠婦女。3)         ARB：作用機理是阻斷血管緊張素1型受體發揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進行了大量較大規模的臨床試驗研究，結果顯示， ARB可降低高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應少見，偶有腹瀉，長期應用可升高血鉀，應注意監測血鉀及肌酐水平變化。雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血症者禁用。4)         利尿劑：通過利鈉排水、降低高血容量負荷發揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用於控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。PATS研究證實吲達帕胺治療可明顯減少腦卒中再發危險。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加後者的降壓作用。此類藥物尤其適用於老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。其不良反應與劑量密切相關，故通常應採用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監測血鉀，並適量補鉀。痛風者禁用；對高尿酸血症，以及明顯腎功能不全者慎用，後者如需使用利尿劑，應使用袢利尿劑，如呋噻米等。保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內酯等有時也可用於控制血壓。在利鈉排水的同時不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時需注意發生高鉀血症的危險。螺內酯長期應用有可能導致男性乳房發育等不良反應。5)        b受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷b2受體而產生的不良反應較少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風險。b受體阻滯劑尤其適用於伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態的高血壓患者。常見的不良反應有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導阻滯、哮喘患者為禁忌症。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長期應用者突然停葯可發生反跳現象，即原有的癥狀加重或出現新的表現，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤葯綜合征。6) a受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選葯，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用於難治性高血壓患者的治療，開始用藥應在入睡前，以防體位性低血壓發生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋製劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。7) 腎素抑製劑：為一類新型降壓藥，其代表葯為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響尚待大規模臨床試驗的評估。BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低危患者血壓≥160/100mmHg ；或高於目標血壓20/10mmHg的高危患者對象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步註：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉換酶抑製劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方製劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療後血壓未達標者，可使原葯基礎上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αααFF聯合治療單葯治療圖5-1  選擇單葯或聯合降壓治療流程圖5-3  常用降壓藥種類的臨床選擇分     類適 應 症禁忌症絕對禁忌症相對禁忌症鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類)老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化無快速型心律失常, 心力衰竭鈣通道阻滯劑（非二氫吡啶類)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯心力衰竭血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）心力衰竭心肌梗死後左室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纖顫預防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血壓痛風妊娠袢利尿劑腎功能不全心力衰竭利尿劑 (醛固酮拮抗劑)心力衰竭心肌梗死後腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死後快速性心律失常穩定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減運動員α-受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓心力衰竭
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