【經典病例】警惕冠脈造影及IVUS的影像「陷阱」！

06-01

《中國醫學論壇報》「介入直通車·心血管精英醫師選拔賽全國總決賽」精彩病例選登

作者：徐州醫科大學附屬醫院心內科潘德鋒夏勇

潘德鋒醫生

病例簡介

一般情況

患者男性，56歲。因「反覆胸悶、胸痛3年」入院。入院前1周患者於外院診斷為「冠心病，不穩定心絞痛」，並行介入治療不成功（具體不詳）。

心血管危險因素：吸煙史30年，無糖尿病病史、無高血壓病史。

體格檢查

脈搏80次/分，血壓130/80 mmHg。頸軟，頸靜脈無怒張，頸動脈未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。

實驗室檢查：無明顯異常

輔助檢查

心電圖：無明顯ST段抬高，未見異常Q波

心臟超聲：主動脈瓣增厚，局部鈣化；左室舒張功能減退。

入院診斷：冠心病不穩定心絞痛。

治療經過

藥物治療

阿司匹林100 mg，一日1次口服，氯吡格雷75 mg，一日1次口服，阿托伐他汀 20 mg，每晚一次口服，琥珀酸美托洛爾47.5 mg，一日1次口服，低分子肝素鈉 5000 U，一日2次。

冠脈造影

經橈動脈途徑：LAD近中段90%-99%狹窄，中段100%閉塞；LCX發出OM後約80%-90%狹窄，OM開口約80%-90%狹窄；RCA近段約70%-80%狹窄，PDA提供側枝循環至LAD中段，CCC2級。

LAD近中段90%-99%狹窄，中段100%閉塞；LCX發出OM後90%-95%狹窄，OM開口90%狹窄。

RCA近段約70%-80%狹窄，PDA提供側枝循環至LAD中段，CCC2級。

治療策略

總體策略

患者Syntax評分為26.5分，SyntaxⅡ評分22.7分，為中危組，根據指南，冠脈介入治療（PCI）或冠脈搭橋術（CABG）均可，根據患者年齡、伴隨疾病及其個人意願，選擇PCI術。

PCI術策略

結合患者冠脈造影特點及既往PCI術失敗病史，其J-CTO評分為2分，儘管屬較困難的CTO病變。結合雙側造影結果，初步判斷閉塞段小於20 mm，考慮首選正向途徑。

根據AP-CTO Club推薦的流程圖，該患者CTO近端閉塞點解剖結構不清，可在IVUS指導下尋找CTO近端閉塞點。如失敗，PDA-LAD提供CCC2級側枝循環，嘗試逆向途徑開通CTO病變。

PCI術過程

穿刺右股動脈，入7F EBU 3.75導引導管。右橈動脈送入7F SAL1.0導引導管行對側造影，必要時逆向途徑PCI術。

經7F EBU 3.75導引導管送入0.014」導引鋼絲至間隔支，將IVUS至送入間隔支，回撤IVUS，實時尋找CTO病變近端entry-point。

IVUS回撤過程中見到有血管匯入，RCA對側造影提示側枝循環似與LAD閉塞段相連，遂啟動正向途徑，Finecross微導管（130 cm）及Fielder XT導絲進行嘗試失敗，更換為UB3導絲。

IVUS實時指導下，導絲不能通過病變。IVUS可見導絲未在管腔內，造影可見導絲遠端造影劑滯留，考慮冠脈穿孔，予以1.5 mm×15 mm球囊阻塞。

啟動逆向途徑：7F SAL1.0導引導管，Corsair微導管（150 cm），Sion導絲通過側枝循環。更換UB3導絲通過閉塞段進入LAD近端，發現LAD的閉塞段並不在冠脈造影上認為的LAD中段，也不在IVUS探測到的血管匯入處，而是在LAD的近段。

行IVUS證實逆嚮導絲在LAD真腔。

推送逆向微導管至EBU導管內，正向送入runthrough導絲至微導管內，並沿逆向微導管通過LAD閉塞段到達遠端。

2.0×20 mm球囊12 atm擴張後行IVUS，IVUS可見導絲大部分節段在真腔內。

串聯植入2.5×24 mm、3.0×30 mm支架。

因操作導引導管不慎深插，可見LM、LCX中遠段夾層。遂LM-LAD植入4.0×30 mm支架，4.5×12 mm NC球囊16-20 atm後擴。

IVUS可見支架膨脹貼壁良好。RCA造影未示側枝循環滲漏。觀察15分鐘後LCX血流TIMI3級，夾層未見擴大，患者無不適，生命體征平穩，遂停止手術。

隨訪

1年隨訪患者無不適主訴，冠脈造影可見LM-LAD支架通暢，LCX夾層血腫吸收，TIMI3級血流。

心得體會

術前準備冠脈CTA需進一步完善：外院已有PCI術失敗史。此次本院PCI術前，如行冠脈CTA檢查，可更好的明確LAD閉塞段的解剖特點及走行，為PCI術提供更多信息。

冠脈造影讀片過於草率，僅進行了一個體位的雙側造影：

根據冠脈造影特點，草率認為LAD閉塞段在LAD中段，此為冠脈造影上的「陷阱」。關鍵在於未能進行多體位的雙側造影，僅在右肩位進行了雙側造影，誤判LAD閉塞點。回顧分析影像資料，在逆向PCI造影過程中發現，在左肩位已提供一定信息，逆向側枝至LAD中段與最初判斷的LAD閉塞段分離，提示LAD閉塞段在近端。如果能夠進行多體位雙側造影可減少誤判的可能。

IVUS未能探查足夠長的血管段：僅在冠脈造影上認為的閉塞段附近進行了重點觀察，當觀察到有血管匯入時，草率認為是CTO病變的entry-point，此為IVUS上的影像學陷阱；關鍵是需探查足夠長的血管段。此外，對於IVUS尋找CTO病變entry-point的影像學特點未能掌握，也是誤判的原因之一。

潘德鋒醫生憑藉現場的出色表現，榮獲「介入直通車·心血管精英醫師選拔賽全國總決賽」冠軍，葛均波院士和龍華副總編為潘德鋒醫生頒獎。