甜患者馬某，男，32歲，退役軍人，河北保定人。專業直升機飛行員11年，飛行時間超過3000小時，堅持10km長跑8年，健身房專業健身6年。
左側腰痛2年，右膝關節腫痛7月來診。2年前，手掛直膝屈髖旋轉時，感覺腰部「咯噔」響了一聲，繼之出現左側腰痛，活動受限，休息3天疼痛消失。4月後打籃球轉身傳球左側腰部再次疼痛，多次處理無效至今。7月前運動後出現右膝關節腫脹熱痛，屈伸不利，蹲起困難，於空軍總院MRI確診：1.膝關節滑膜炎；2.膝關節積液。首診採取「抽液」後「輸液」治療，癥狀無改善，後又行膝內玻璃酸鈉注射腫脹熱痛無變化。本次出差山陽，因腰膝疼痛去醫院行針灸理療拔罐等治療還是無效，經人介紹，前來工作室尋求幫助。因工作原因，患者壓力山大。患者好愛運動，本次膝痛發病前，一直堅持健身鍛煉，健身房的負重蹲起及其它的健身運動一直在做，堅持長跑10km。按理說患者的身體素質是非常好的（飛行員的體檢是非常嚴格的），平時喜歡健身運動身體不應該出現問題，可問題是他的膝關節偏偏就出了問題——左側腰部牽扯痛右膝關節腫脹熱痛。
讓我們一起來回顧作用在膝關節的功能：
膝關節
膝關節： 由股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁以及髕骨構成，為人體最大且構造最複雜，損傷機會亦較多的關節，屬於滑車關節。關節囊較薄而鬆弛，附著於各骨關節軟骨的周緣。關節囊的周圍有韌帶加固。前方的叫髕韌帶，是股四頭肌肌腱的延續（髕骨為該肌腱內的籽骨），從髕骨下端延伸至脛骨粗隆，在髕韌帶的兩側，有髕內、外側支持帶，為股內側肌和股外側肌腱膜的下延，並與膝關節囊相編織；後方有腘斜韌帶加強，由半膜肌的腱纖維部分編入關節囊所形成；內側有脛側副韌帶，為扁帶狀，起自內收肌結節，向下放散編織於關節囊纖維層；外側為腓側副韌帶，是獨立於關節囊外的圓形纖維束，起自股骨外上髁，止於腓骨小頭。關節囊的滑膜層廣闊，除關節軟骨及半月板的表面無滑膜覆蓋外，關節內所有的結構都被覆著一層滑膜。在髕上緣，滑膜向上方呈囊狀膨出約4厘米左右。稱為髕上囊。於髕下部的兩側，滑膜形成皺襞，突入關節腔內，皺襞內充填以脂肪和血管，叫做翼狀襞。兩側的翼狀襞向上方逐漸合成一條帶狀的皺襞，稱為髕滑膜襞，伸至股骨髁間窩的前緣。
膝關節屈肌群1．股二頭肌（biceps m．of thigh）長頭(long head) 起於坐骨結節，以股二頭肌肌腱止於腓骨小頭。功能：膝關節屈曲和外旋。由坐骨神經支配。2．股二頭肌（biceps m．of thigh）短頭(short head) 起於股骨嵴外側唇，以股二頭肌肌腱止於腓骨小頭。 功能：膝關節屈曲、外旋。由坐骨神經支配。3．半膜肌(semimembranosus muscle) 起於坐骨結節，止於脛骨內側髁並延續為腘斜韌帶附著於關節囊。功能：使膝關節屈曲、內旋，並能緊張膝關節囊。由坐骨神經支配。4．股薄肌(slender m．)：在大收肌的內側起於恥骨下支，止於脛骨粗隆內側部。功能：膝關節屈曲內旋。由閉孔神經支配。膝關節伸肌群1．股四頭肌(quadriceps m．of thigh) 有四個頭，分別稱為股直肌、股外側肌、股中間肌及股內側肌。四個頭向下匯成四頭肌腱附著於髕骨，往下借髕韌帶止於脛骨粗隆。由股神經支配。2．股直肌(rectus femoris muscle) 起自髂前下棘和髖臼上緣，止於股骨粗隆。功能：伸膝關節，屈髖。3．股外側肌(vastus lateralis muscle) 起自大轉子和股骨嵴外側唇，止於股四頭肌肌腱。功能：伸膝關節。4．股中間肌(vastus intermedius muscle) 起自股骨前面，止於股四頭肌肌腱。功能：伸膝關節。5．股內側肌(vastus medialis muscle) 起於股骨嵴內側唇，止於股四頭肌肌腱。功能：伸膝關節。關節腫脹關節腫脹來源於滑膜增生和關節內積液，初期常因扭傷，著涼而發作，以後將變為持續性腫脹。關節活動時有磨擦感或聽著彈響。絞鎖是指在行走等運動過程中，膝關節突然被鎖在某一位置上不能運動，像有東西將關節「卡住」一樣，常需要試探著將關節搖擺屈伸，往往在感到「咯噔」響後，關節才恢復原先的活動。關節軟骨剝脫形成的遊離體及破裂的半月板是引起關節絞鎖的常見原因。運動及特點：膝關節的基本運動：屈伸你每超重一磅，你的膝蓋部位就得承受六倍的重量。例如，你超重5公斤，你的膝蓋就得多負擔30公斤。你總不會將大卡車架在小汽車的輪胎上吧！膝關節的運動特點：（1）當膝關節完全伸直時，脛骨髁間隆起與股骨髁間窩嵌鎖，側副韌帶緊張，除屈伸運動外，股脛關節不能完成其他運動。（2）當膝關節屈時，股骨兩側髁後部進入關節窩，嵌鎖因素解除，側副韌帶鬆弛，股脛關節才能繞垂直軸作輕度的旋轉運動。（3）膝關節運動時，半月板可發生位移，屈膝時向後移，伸膝時向前移；小腿旋轉時半月板隨股髁位移，一側滑向前，另一側滑向後。當膝關節屈曲半月板後移時，股髁曲度較大的後部與半月板肥厚的外緣接觸。若此時急劇伸膝，如踢球動作，半月板退讓來不及，可發生擠壓傷或破裂。（4）膝關節位於人體兩個最長的槓桿臂之間，在承受負荷和參與運動中易於損傷，股骨和脛骨以寬大的內、外側髁關節面增大關節的接觸面積，可提高關節的穩固性和減少壓強。
（一）髕上囊：Bursa suprapatellaris 為膝部最大的滑液囊，位於髕底上方及股四頭肌腱深面，通常與膝關節滑膜腔廣闊相通，可視為膝關節滑膜腔的一部分。髕上囊高出髕骨底部6～7cm，位於股四頭肌腱與股骨前面之間。約80％正常人髕上囊下方與膝關節腔廣泛交通，約20％的人此通道被一殘留的胚胎隔或完整分開。此纖維環稱髕上滑膜襞(Plicasynovialis suprapatellaris)，在兩側特別顯著。（二）髕前皮下囊：Bursa subcutanea prepatellaris 位於髕骨前方的深層皮下組織內，在髕骨下半和髕韌帶上半與皮膚之間。有時可高過髕骨，位於股四頭肌腱前方。髕前皮下囊的存在可使膝前皮膚自由滑動，免受摩擦。由於囊位置表淺，膝前面如經常遭受壓迫和摩擦，皮下囊可腫大。（三）髕下深囊：Bursa infrapatellaris profunda 位於髕韌帶深面與脛骨之間，是恆定的關節囊，在胚胎時期即出現，不與關節腔相通。
主要作用在膝關節周圍的肌肉：腘肌 popliteus：起止點：斜位於腘窩底，起自股骨外側髁的外側面上緣，移行為肌腱後穿過腘肌腱裂孔，止於脛骨的比目肌線以上的骨面(脛骨後側的三角區域)。受脛神經（L4-S2）支配．作用：屈膝關節並使小腿旋內。與前交叉韌帶一起防止股骨向前移位。下坡奔跑以及過度內旋可以增加股骨前向位移，並增加肌、肌腱的應力。其通過腘腓韌帶與腓骨小頭後方相連接，並共同組成腘肌腱複合體。兩者協同作用防止脛骨外旋，在對抗脛後移、內翻上也有輔助作用。
股二頭肌部位：大腿後外側淺層，有長、短兩個頭。起點：長頭起自坐骨結節，短頭起自股骨粗線外側唇下半部。止點：腓骨頭。
功能：近固定時，使膝關節屈和外旋，長頭還可使髖關節伸。遠固定時，兩側收縮，使大腿後伸，膝關節處屈；當小腿伸直時，使骨盆後傾。
股四頭肌：大腿肌肉前面有股四頭肌，後面有股二頭肌，內側有縫匠肌、內收大肌等。要使大腿強壯首要是發展股四頭肌，因為股四頭肌是人體最大、最有力的肌肉之一。
定義：顧名思義，股四頭肌由四個頭組成即股直肌、股中肌、股外肌和股內肌組成，肌腱構成人體最大的籽骨-髕骨和髕骨韌帶。功能：股四頭肌的功能是使小腿伸、大腿伸和屈，伸膝（關節）屈髖（關節），並維持人體直立姿勢。起點：股直肌起自髂前下棘，股中肌起自股骨體前側，股外肌起自股骨粗線外側唇，股內肌起自股骨粗線內側唇。止點：四個頭形成一條肌腱，環繞髕骨，向下形成髕韌帶止於脛骨粗隆。
闊筋膜張肌:位於大腿上部前外側，起自髂前上棘，肌腹被包在闊筋膜的兩層之間，向下移行為髂脛束，止於脛骨外側髁。作用：緊張闊筋膜並屈髖關節。臨床意義：由於闊筋膜張肌位置表淺，有恆定的血管神經分布，竊取後有臀肌等代償，對功能影響不大，是臨床常選用的肌皮瓣或骼脛束瓣的供體。
動態功能：人體直立時,重力線經髖關節之後,借關節囊和韌帶即能保持髖關節的穩定。而當重心移位時,闊筋膜張肌可能通過瞬時的快速收縮和反饋,在髖關節的運動過程中經常協調大腿各肌群的肌力,重新維持髖關節的穩定和身體平衡。因此我們認為闊筋膜張肌的主要功能體現於:在靜力和動力狀態下通過短時的收縮協助維持身體平衡。
闊筋膜張肌的小夥伴： 同樣鏈接骨盆和小腿的小肌肉還有縫匠肌和股薄肌，此二肌的肌重和生理橫切面積均極微小，與闊筋膜張肌相似。學者Last曾提出很有意義的疑問：髖、膝關節已有很強的屈肌，為何還要如此力弱的縫匠肌?又有強有力的內收肌，為何還有如此力弱的股薄肌?他認為縫匠肌、股薄肌和闊筋膜張肌共同從脛骨上行，可能是固定骨盆的吊索。我們的假設是：闊筋膜張肌、縫匠肌和股薄肌共同構成三條敏感的運動檢測帶，分別控制臀肌群、大腿前群和大腿內側肌群的活動，其共同功能是在靜力和動力狀態下維持身體平衡。
闊筋膜張肌攣縮： 病因：我們在站立的時候，闊筋膜張肌會收縮，約束大腿外側的肌肉，增加他們的緊張度和收縮力，還能起到固定膝關節維持站立姿勢的作用。由於大腿部位的肌肉體積大、力量足、活動頻繁，所以使闊筋膜張肌張力增大，產生摩擦的機會增多，再加上它所處的部位表淺，也容易受到外界的風寒濕和外傷等的影響，進而發生病變。
癥狀：一般癥狀是臀部疼痛或者髖外側痛，走路抬腿時感覺髖部明顯疼痛，不敢單腿著地負重。攣縮情況相對嚴重、時間較長的時候，髖前外方會有麻木感，疼痛常常沿著大腿外側放射到膝蓋部位。如果發生髂脛束攣縮變性，則會在伸屈髖關節時與股骨粗隆相絆產生彈響，形成「彈響髖」。
評估：患者頭頸前引胸後傾，骨盆左前旋，右側骶髂關節錯位絞索，右側闊筋膜張肌髂脛束緊張，左側L2、3橫突肌張力高壓痛（+），右側臀中肌，梨狀肌緊張壓痛（+），右側股二頭肌緊張肌腹可觸及條索壓痛（++），右側腘肌緊張壓痛（++），腓腸肌內側頭緊張成索壓痛（++）。右膝關節周圍皮溫較左側高約2度。膝關節屈膝屈髖120度，被動屈膝屈髖130度，關節內憋脹，左腹股溝擠壓痛，坐骨結節至大轉子間隙壓痛（+）。 通過對膝關節功能和膝關節結構的回顧，結合患者的職業特點，運動健身方式，智能手機的使用等再來探索膝關節腫脹熱痛的原因： 一.患者專業直升機飛行員11年，飛行超過3000小時，上機時間約6-7小時。試想以下，我們常人每次能坐多長時間，飛行員飛行時在狹小固定不動的空間里執行任務的情況下，每次堅持坐6-7小時，而且腳腿為操作腳，膝關節必須保持屈曲懸空狀態，附著膝關節的肌肉常時間處於工作狀態，繃緊僵硬缺血循環變差，慢性損傷悄然而生。屈膝肌群收緊，主要有腘肌、股二頭肌，以股四頭肌為首伸膝肌群鬆弛，匹配於膝關節韌帶約束力下降，關節間隙偶合運動功能下降，原有的力線發生改變，發生伸屈髖多組織代償。 二.缺乏專業指導的情況下長跑和健身房負重蹲起等鍛煉，膝關節運動狀態下的靈活在缺乏穩定的基礎上進行，加劇了關節面之間的摩擦力，負重又增加了關節面的壓強，導致膝關節滑膜出現炎症，表現為膝痛。 三.膝痛的出現，通向膝關節內滑囊輸送滑液的機制紊亂，大量的滑液湧向關節內，與滑膜炎症相作用形成積水，即所謂的「膝關節積液」。吞噬細胞無能力吞噬炎性細胞，炎症反應表現為膝關節熱痛。另外，滑囊的功能一是為關節輸送滑液潤滑關節，二是為關節散熱，滑囊不能收集淤積在關節內存在炎症的滑液，失去滑囊的散熱功能，也會導致熱痛。 四.膝關節內高壓，進一步加重了膝關節靈活狀態下穩定組織韌帶、肌腱和相關肌肉腘肌、股二頭肌的負擔，前松（股四頭肌）後緊（腘肌、肱二頭肌）的收緊甚至攣縮增加了膝關節周圍滑囊壓力，根據液壓原理，膝關節內壓力向外側薄弱處釋放，於是出現髕上、髕下內外側腫脹。 五.智能手機的使用，加重了頭前引胸後傾的姿態變化，再加上骨盆移位骶髂關節錯位交鎖的的狀態跑步，進一步導致膝關生物節力學發生紊亂。之前錯誤的「抽液」，膝關節內注射「玻璃酸鈉」等治療，無疑使膝關節雪上加霜！ 綜上所述：患者的膝痛，源於長期將膝關節處於懸空狀態，在面對長期代償的過程中，不科學的鍛煉——長跑+負重蹲起，導致膝關節負荷過重交鎖而失代償，產生腫脹熱痛。
診斷： 1.骶髂關節錯位、骨盆旋移症； 2.股脛關節旋轉錯位； 3.屈膝伸髖肌群上松下緊； 4.伸膝屈髖肌群上緊下松； 5.髖、膝關節生物力學紊亂； 6.膝關節滑膜炎合併膝關節積液。治療方案： 揉松骶髂關節，糾正骨盆移位； 放鬆緊張肌群，強化鬆弛肌肉； 暢通循環通道，恢復關節功能。膝痛原因分析： 膝關節腫脹熱痛是因為膝關節滑膜炎、膝關節積液是膝關節內壓力增高，源於股脛關節錯位伴滑動與滾動運動節律紊亂，滑動快而滾動慢，脛骨平台相對於向前錯位，再加上脛骨相對股骨的內旋錯位，進一步增強了膝內壓和韌帶的牽張力，滑囊內高壓將滑液擠向關節腔，無菌性炎症軟組織水腫刺激膝關節內外末梢神經感覺感受器發生報警，出現腫痛。 膝關節腫痛是由於股脛關節錯位和作用在動力裝置匹配提供不適合的動力，順藤摸瓜，這些肌肉來源於髂骨，並「掛在」髂骨上。一方面過於緊張的肌肉會拉著髂骨錯位，另一方面髂骨錯位會導致懸掛在髂骨上肌肉的長度發生變化，拉長會使肌肉進一步收緊，出現運動狀態下的不協調和關節運動軌跡發生變化，運動軌跡的變化在失代償的情況下導致收緊肌肉的損傷，炎症水腫刺激相關部位疼痛感受器，報警而反映出該部位的疼痛。 髂骨錯位致使骶骨這個軀幹「平衡器」發生傾斜移位，錯誤的張力導致骶髂關節這架「天平」平衡能力失調，關節發生交鎖，產生不協調的運動模式，為完成人體的生活工作所需的運動功能，收緊的肌肉反覆的收緊，加重了被動牽張肌肉的損傷和循環障礙，是修復變得困難，所以自愈功能難以實現。之前的治療並沒有從整體觀念出發，單純採用「滅火而不抽薪」的方法，結果註定是失敗的，即使有效，那一是短期療效！ 徒手運動康復治療一次，膝關節腫脹熱痛緩解近八成，膝關節皮溫恢復正常，考慮膝關節存在無菌性炎症改變，炎症吸收需要環境和循環的通暢，腫脹熱痛因工作原因可能存在反覆。建議患者遵所授普拉提及專科設計的訓練外，其它的健身項目停止。連續4天的運動康復治療，療效日顯並得以鞏固。相信在患者的配合下，能幫助患者去除困擾2年來的腰痛和7月來的膝痛。 我的老師摯友好兄弟加籍華人關秉俊教授的結構動態診療觀點：結構空間匹配，功能活動正常。順勢而為：扶正錯位關節，捋順扭轉肌肉，暢通神經血管通道，促進傷痛組織修復。針對疼痛的治療，我們醫生眼裡不能只盯著疼痛治療疼痛，應該去探索尋找導致疼痛背後的原因，去除致痛的條件，恢復原有的空間結構，為人體自愈功能創造環境，讓疼痛自然地消退。然後，再根據患者的專業特點，給出適合的、合理的、科學的訓練計劃，使患者擁有一個健康的身體，能更好的回饋社會！
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