冉興無：糖尿病足危險因素篩查

06-01

作者：李蘭冉興無（四川大學華西醫院）

　　我國成人糖尿病患病率約11.6％，糖尿病患者截肢風險為非糖尿病患者的40倍，截肢後5年死亡率高達40％，超過多種惡性腫瘤，其中，約85％的截肢為糖尿病足潰瘍所致。糖尿病足一級預防，即定期篩查、及早識別糖尿病足的危險因素並加以糾正，可有效減少糖尿病足潰瘍的發生，避免截肢甚至死亡等嚴重不良後果。研究表明，約75-80％的糖尿病足是可以預防的。因此，糖尿病和足踝外科專科醫護人員應具有識別和處理糖尿病足危險因素的能力，這點對於基層醫生尤為重要。臨床醫生在糖尿病患者每次就診時均須觀察其足部情況，對於糖尿病足低危患者須每年進行一次全面篩查，高危患者則須每三月進行一次。目前認為，糖尿病足潰瘍形成與周圍神經病變、周圍血管病變、外部損傷、持續高血糖以及足部皮膚病變等多種因素相關。糖尿病足危險因素的篩查主要涉及病史採集、一般足部查體、周圍神經系統專科檢查、下肢血管評價等內容。

　　1 病史採集

　　病史採集須包括患者基本情況、個人史、現病史和既往史等信息。老年人（65歲以上）、糖尿病知識缺乏、經濟條件差、醫療環境差、生活不能自理、獨居生活、視力不佳、精神疾病如抑鬱等因素不僅增加足部受損機會，更可導致患足處理被延誤；赤足行走、穿無袢涼鞋、鞋襪不當或鞋內有異物亦可使足部受損機會明顯增加。針刺樣疼痛、四肢襪套狀麻木、感覺異常等癥狀可初步提示糖尿病周圍神經病變，間歇性跛行和靜息性疼痛提示下肢動脈病變嚴重，腿部酸脹感、灼熱感等可能提示慢性下肢靜脈功能不全。既往有糖尿病足潰瘍史、截肢史、下肢血管重建術以及透析或胰島素治療史等多表明已並發嚴重的糖尿病周圍神經病變或周圍血管病變，這些因素存在時足部皮膚的抗損傷能力或創面的癒合能力常顯著下降，截肢尤其是足部部分截肢或其他足科手術治療史可加重足部畸形，進一步增加糖尿病足發生風險。

　　2 一般足部查體

　　根據潰瘍產生作用機制的不同，足部查體內容大致分為兩個方面：、足部壓力分布異常，主要為足跖壓力異常增高。該類病變多為周圍神經病變所致，主要累及足部骨骼肌肉，可表現為步態異常、關節活動受限（主要是第一跖趾關節以及踝關節和距下關節）以及足畸形（常見為錘狀趾、爪形趾、拇外翻、重疊趾、跖骨頭突出、下垂足、馬蹄足、弓形足、夏科氏關節以及先天或後天足科手術所致畸形）。此外，一些皮膚或其附屬器的改變，如胼胝體、「雞眼」以及病理性趾甲等也可導致足部壓力分布異常，而後者多由甲廯或下肢遠端血供不良引起，可表現為趾甲畸形、嵌甲、甲變性、甲肥厚等，若不及時修剪，病甲可充當鞋內異物引起持續損傷，而修剪不當則可能導致皮膚破損或甲畸形加重，甚至繼發感染。、皮膚完整性受損或/和抗菌抗損傷能力降低，或直接作為潰瘍的先兆改變存在。該類病變包括外傷，如輕度割傷、燒燙傷和腐蝕傷等所致的足部皮膚微小損傷以及足部水皰、血皰、皮膚裂紋或皸裂、趾間皮膚浸漬變軟等。甲溝炎和足部真菌感染亦可增加潰瘍發生的機會，其中足部真菌感染常因過度角化的組織軟化而表現為成簇的小水皰，但確診需病原學相關檢查。自主神經病變可表現為足部少汗、足背靜脈擴張、皮溫升高以及足底紅斑等，外周動脈病變可表現為皮溫下降、皮膚變薄、乾燥、無汗甚至毛髮脫落、趾甲增厚等，下肢靜脈功能不全可導致足部水腫、足背發紅或足底紅斑、色素沉著、毛細血管、網狀靜脈以及淺表靜脈曲張等，以上因素存在時均須警惕糖尿病足潰瘍的發生。

　　3 周圍神經系統專科檢查

　　周圍神經系統專科檢查可為周圍神經病變尤其是感覺神經病變提供更加直接有力的證據，是識別糖尿病足危險因素的重要手段。重要的檢查包括足部壓力覺和震動覺測定：10g尼龍單絲檢查是測定足部壓力覺最常用的方法，具體的測定區域和測定頻度可因操作需求的不同而有所變化，所有測定部位均感知失敗表明存在粗神經纖維損害，為糖尿病足重要的高危因素；也可用128Hz音叉對震動覺作定性或半定量評價，或用專門的生物震動覺閾測量器量化震動覺閾值，震動覺消失或閾值大於25V均是糖尿病足的高危因素，而後者敏感性更高。另外，還可以通過用叩診錘測定足部深感覺（主要是跟腱反射）、棉花絮測定足背皮膚的觸覺、細針測定足部皮膚定位覺以及皮膚溫度覺的測定等評價糖尿病足發生的風險，試驗結果陽性提示糖尿病足發生風險增加。一些壓力測定技術如經典的石膏模具技術、足底壓力測定技術等，均可測定足底和鞋內的壓力分布，特定部位的壓力過高將明顯增加糖尿病足的發病風險。下肢肌電圖檢查可作為判斷糖尿病周圍神經病變的輔助檢查。

　　4下肢血管評價

　　改變下肢體位時足部皮膚顏色變化情況可提示足部循環情況，如下肢上抬時皮膚蒼白下垂時紫紅，提示足部循環不良。脛後動脈及足背動脈的搏動是反應肢端供血情況最直接的體征，脈搏消失多提示肢體嚴重缺血，應高度警惕糖尿病足危險。當足部動脈搏動消失或有其他遠端肢體缺血徵象時，需檢查踝部收縮壓、測定踝肱指數，踝部收縮壓小於50mmHg或ABI小於0.9提示下肢動脈病變，為糖尿病足潰瘍的高危因素；但當踝部收縮壓高於200mmHg或ABI大於1.1時，該指數可因動脈硬化而不能提供足部血供真實信息，此時足趾收縮壓和趾肱指數以及經皮氧分壓更能反映足部血供和氧供情況，趾部收縮壓或經皮氧分壓小於30mmHg時糖尿病足發生風險明顯增加。另外，多譜勒超聲檢查可顯示下肢血管病變、評估足部的動脈血流信號，若圖示正常血流特徵信號缺失或呈現單峰圖像則提示有血流受阻，高度提示糖尿病足病發生風險。為進一步明確動脈病變的部位及程度，有時需行CTA、MRA甚至DSA檢查。

　　5 其他

　　糖尿病病程大於10年、血糖控制不佳（糖化血紅蛋白＜ 7％）、糖尿病合併高脂血症或高血壓且血脂血壓控制不佳、超重或肥胖、冠心病和腦卒中病史、吸煙、飲酒等均在不同研究中被報道與糖尿病足發病風險增加相關。

參考文獻（略）