關於先鋒黴素是否皮試及怎樣皮試的問題

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關於先鋒黴素是否皮試及怎樣皮試的問題青黴素類、頭孢菌素類和其他β醯胺類抗生素製劑品種發展非常迅速，提供給臨床使用的非常多。因其抗菌譜廣、抗菌力強、對人體細胞基本無害，所以廣泛應用於臨床治療各種感染性疾病。過敏反應是眾所周知的，青黴素類用前須做皮膚過敏試驗（皮試），頭孢菌素和其他β內醯胺類抗生素則無相關規定，給臨床工作帶來不便。資料來源 :醫學教育網

1．國內現狀

關於頭孢菌素類藥物使用前是否須做皮試，長期以來始終存在著爭議 [醫學教育網整理髮布]。過去藥品說明書內容中往往以「如若過敏請禁止使用」而把問題推給處方人。經國家葯監局批准的頭孢類藥品說明書有關皮試的規定和警示語[1]談及的22個包括不同廠家生產的頭孢菌素無一直接要求用藥前須做皮試。本院對《新編藥物學》(第15版)常用的28種和《臨床用藥須知》(2000年版二部) 17種頭孢菌素和其他β內醯胺類抗生素資料的統計（另一文章）顯示：除頭孢美唑在「注意」項內注有「最好能在用前進行皮試（皮試液濃度300μg/ml）」外，均未提及用前皮試問題[1,2]。

國內各醫院在這方面的實際操作情況存在差異，有的做，有的不做。而前者所用的皮試液也不盡相同，包括：青黴素G鈉、價格便宜的一代頭孢唑啉、頭孢拉定代替或處方中的頭孢菌素藥物。目前北京地區大部分醫院都實施後者。 [醫學教育網整理髮布]

2．再次討論的必要性

首先，醫療改革模式要求以病人為中心。臨床上，頭孢類抗生素皮試後的陽性率比較低，給患者增加了麻煩和痛苦。若出現陽性，花費幾十元錢做一次不能使用的藥物皮試，增加了患者的經濟負擔。 [醫學教育網整理髮布]

其次，從醫護工作考慮，頭孢類藥物使用量很大，皮試給護理工作帶來不小的工作量，即使皮試結果陰性也不能完全杜絕用藥後的不良反應的發生。因此，許多醫護人員希望免除皮試，從而調整護理操作，真正做到人文關懷，把護理的時間和精力全效地放到患者身上。一些醫護人員誤認為：皮試結果陰性，就意味著沒有多大的危險和問題了。忽略了密切觀察用藥後反應，一旦出現了不良反應甚至嚴重的過敏性休克，因缺乏充分的思想準備而容易延誤搶救時機。

第三，使用頭孢類抗生素髮生過敏性休克的病例可見報道。盧道奮[3]報道：患兒1歲先鋒必0.3g vgtt 5min內出現全身發紺，四肢發涼、昏厥、呼吸心跳停止，處休克狀態；林江濤[4]報道：男性18歲先鋒必2g vgtt 5min後突發胸悶、心慌、呼吸急促，全身皮膚瘙癢，面部潮紅，四肢有風團，繼而頭暈、眼花、意識模糊、煩噪、血壓下降；周穎[5]等報道：男性62歲既往心肌梗死、高血壓、心臟搭橋術後。因肺部感染使用西力欣2.25g vgtt 2min後出現憋氣、咳嗽、痰多、聲音嘶啞，顏面出現風團，眼瞼水腫，球結膜水腫，四肢紫紺，言語不清，昏迷，呼吸停止，血壓下降，經搶救無效死亡；郭代紅[6]等報道：對全軍5年由抗感染藥物引起595份ADR報告中出現ADRS癥狀，如過敏性休克、肝腎損害、血液學改變，甚至死亡的藥物，其中頭孢類佔有一定比例；李嘉靜[7]報道頭孢呋肟鈉致過敏性休剋死亡3例。另外，北京地區也發生過多起因藥物過敏引發的醫療糾紛。

3．β內醯胺類抗生素髮生過敏反應的原因

3．1青黴素類和頭孢菌素類等β內醯胺類抗生素均含有β內醯胺母核，這種化學結構就與過敏反應有關，其結構上的差異又造成過敏反應發生率和嚴重程度有很大的不同[8]。青黴素類是β內醯胺駢合一個五元噻唑環是個半抗原物質，與體內蛋白質共價鏈結合後形成青黴噻唑抗原決定簇，這個抗原決定簇的特異性區域涉及到整個青黴素分子還包括某些側鏈，由於其母核穩定性較差，青黴素容易發生重排、分解和聚合反應，所形成的高分子產物與過敏性休克有更為密切的關係。頭孢菌素類的母核是β內醯胺駢合六元噻唑環較為穩定，不易形成聚合性產物。它是一種單價半抗原，只能與其特異性抗體形成單價結合，這種單價結合併不容易引起變態反應。青黴素變態反應的發生是抗原與抗體多價結合的結果，多價結合後發生橋聯反應使組胺釋放，導致速髮型過敏反應發生。據統計青黴素類藥物血清病型反應發生率為1%~7%，過敏性休克為0.004%~0.04%，所以青黴素用前必須做皮試，頭孢類過敏反應發生率低約為0.001%~0.1%，過敏反應幾率非常小，又以皮疹為多（但我院急診科曾遇一例頭孢他定過敏性休克患者，反而對青黴素不過敏），頭孢類的不良反應和過敏性休克發生率不比大環內酯類、喹諾酮類多。對青黴素過敏的病人應用頭孢菌素時臨床發生過敏反應者達5%~7%[9]，如做過敏反應測定時則青黴素過敏病人對頭孢菌素過敏者達20%。基於共同的β內醯胺環，它們之間有交叉過敏反應。藥典中明確規定：使用青黴素類藥物之前要進行皮試，皮試結果陽性則禁用；而無頭孢類藥物進行皮試的規定；對青黴素過敏病人應根據病情權衡利弊使用頭孢菌素類藥物；有青黴素過敏性休克或即刻反應者，不宜再選用頭孢菌素；青黴素過敏患者僅表現皮疹反應，而病情又確屬需要應用頭孢菌素時，可進一步做頭孢菌素皮試。

3．2頭孢菌素類過敏不但與β內醯胺環有關，還與頭孢菌素上的側鏈有關。一般來講頭孢菌素的側鏈較青黴素的側鏈複雜，由於空間位阻，將β內醯胺包裹在裡面不易暴露出來，所以對青黴素過敏，對頭孢類不一定過敏。又因側鏈的不同，各種頭孢菌素類藥物之間也並非完全交叉過敏。側鏈結構越相似，交叉過敏的可能性也就越大。

3．3過敏反應的發生與患者自身的過敏性體質密切相關。這是一種特異性反應，每個機體對同一藥物的反應是不一樣的，與機體的致敏狀態、病理狀態以及合併用藥等諸多因素有關。對於某一個體當時抗菌藥物使用過多，注射給葯過多，其他種類用藥過多，使藥物過敏反應機會就多。口服頭孢類藥物相對過敏反應較少。

3．4還與生產過程中混入的雜質蛋白及其聚合物的多少有關。因此，不同品種、不同規格、不同生產廠家的頭孢菌素類藥物致敏性也不可能完全相同。聚合物雜質很少，藥品質量很純凈，就可以不做皮試，某些外國公司生產的青黴素就可以免做皮試。

4．討論

頭孢類抗生素使用前做皮試問題關係到患者的切身利益甚至生命安全，因此，應引起廣大醫藥工作者的足夠重視。筆者將使用頭孢類β內醯胺類抗生素的注意事項歸納如下：

4．1雖除頭孢美唑外，頭孢菌素類藥物用藥前做皮試未列為常規，但用藥前醫護葯衛生工作者應仔細詢問患者是否為過敏性體質，內容包括藥物過敏史、食物過敏史及過敏性疾病史、直系親屬父母、親兄弟姐妹家族過敏史。如果是過敏性體質，用前須做頭孢菌素皮試，並要以處方所開的頭孢菌素藥物配液使用同一品種、同一生產廠家、同一批號新鮮配製。皮試液的濃度可為300ug/ml~500ug/ml。因為頭孢菌素的致敏性弱於青黴素。皮試藥量不宜太少，皮試方法及結果判斷可參照青黴素的方法。

4．2青黴素類和β內醯胺酶抑製劑及其二者的復方製劑，不管是注射還是口服，要以青黴素G鈉配製皮試液做皮試。頭孢菌素和β內醯胺酶抑製劑的復方製劑，應對二者都不過敏方可使用。頭黴素類、碳青黴烯類可參考頭孢菌素類實施，單環菌醯胺用前可不做皮試，除非有過過敏性休克（即刻反應）者則為禁用。

4．3若皮試反應陰性，則可在臨床嚴密監護下使用。若對某些頭孢確實過敏，原則上不宜再使用該類頭孢，而盡量選用化學結構側鏈差異大的其他頭孢以減少或避免交叉過敏反應的發生，而且用前應該做皮試。在皮試觀察20min期間以及用藥期間，應嚴密監測用藥後的反應，並預先做好各種搶救準備工作。給葯途徑以靜滴為好，不要靜推。注射完畢也要留觀30min，隨時詢問患者有無異樣感，如胸悶、瘙癢、面部發麻、發熱等。囑咐患者不要在家自行注射或在沒有搶救設施的衛生所注射。不得隨意到藥店購買，一定取得執業藥師的指導。一旦發生意外必須就地搶救，分秒必爭，立即肌注0.1%腎上腺素0.5~1ml。緊接著開闢靜脈通道，靜滴腎上腺素，癥狀不緩解可30min重複一次。若心跳停止也可做心內注射。同時靜滴大劑量的腎上腺皮質激素：氫化可的松400mg或地塞米松10mg，補足血容量，以多巴胺升壓、強心，吸氧，人工呼吸，必要時做氣管插管或切開。給予鹽酸苯海拉明、鹽酸異丙嗪抗組胺葯等。

4．4減少藥物相互配伍，靜滴環境清潔，靜滴速度適中，藥品貯存和使用過程中盡量低溫、避光、乾燥、密封，在有效期內儘早用完，以減少過敏反應的發生。