膿皰型銀屑病臨床路徑

膿皰型銀屑病臨床路徑

（2016年版）

一、膿皰型銀屑病臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象

第一診斷為膿皰型銀屑病（ICD-10:L40.100），通常指泛發性膿皰型銀屑病。

（二）診斷依據

根據《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規範－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2013年）。

1.泛發性膿皰型銀屑病：

（1） 多為急性發病，可在數日至數周內膿皰泛發全身，先有密集的針尖大小的潛在的小膿皰，很快融合成膿湖。

（2） 全身各處均可發疹，但以褶皺部及四肢屈側為多見。有時甲床亦可出現小膿皰，甲板肥厚混濁。

（3） 常伴有高熱、關節腫痛及全身不適，血常規檢查白細胞數增多。

（4） 膿皰乾涸後出現脫屑，在脫屑後又可出現新發膿皰，病程反覆可達數月或更久。

2.組織病理有輔助診斷價值

基本與尋常型銀屑病相同，但棘層上部出現海綿狀膿皰，皰內主要為中性粒細胞。真皮層炎症浸潤較重，主要為淋巴細胞和組織細胞，有少量中性粒細胞。

3.嚴重程度的分類

臨床醫師在制定合理的治療方案前，需對銀屑病的病情進行嚴重程度評估。

（三）治療方案的選擇

泛發性膿皰型銀屑病的病情較重，可伴有發熱等全身癥狀，大都需要系統治療。全身癥狀嚴重者要注意加強支持療法、預防併發症的發生，血漿輸注有利於緩解病情，改善全身狀況。其治療的目的在於控制病情，延緩向全身發展的進程，減輕皮損及全身癥狀，穩定病情，減緩複發，盡量避免副作用，提高患者生活質量。

1.系統藥物治療

（1）維A酸類藥物

（2）免疫抑製劑

（3）糖皮質激素（其他系統藥物不能控制，病情危重甚至危及生命時方考慮使用）

（4）抗感染藥物(伴有感染時)

（5）免疫調節劑

（6）中藥

2. 外用藥物治療

3. 物理治療

4.聯合治療

5.序貫療法

（四）標準住院日  約為10–28天

（五）進入路徑標準

1.第一診斷符合ICD-10:L40.100膿皰型銀屑病疾病編碼。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）入院第1天

1.必需的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、大便常規+隱血；

（2）血液學檢查：肝腎功能、電解質、血糖、血脂、尿酸、血沉、抗「O」、C反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、凝血功能。

（3）皮膚活組織病理學檢查（必要時）；

（4）X線胸片、心電圖、腹部B超。

2.根據患者病情可選擇的檢查項目：

（1）PPD試驗；

(2) 腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標誌物，B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡檢查；

（3）肺功能、肺高解析度CT（胸片提示間質性肺炎者）、骨掃描（應用阿維A出現骨痛者）;

（4）尿妊娠試驗（應用阿維A等治療的婦女）。

（七）住院期間檢查項目

必須複查的檢查項目： 

（1）血常規、尿常規、大便常規;

（2）肝腎功能、電解質、血脂。

（八）治療藥物與方案選擇

1.局部用藥：依據病情選擇收斂劑、潤膚劑等。選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。

2.物理治療：膿皰乾涸消退後出現尋常型皮損，可酌情選擇治療方案。對於病情頑固或頻繁複發的病例，膿皰緩解可採用窄譜中波紫外線(NB-UVB)治療，一般先從小劑量開始，每周2-3次，逐漸遞增光療劑量，取得滿意療效後可延長光療間隔進行鞏固治療。

3.系統用藥

（1）維A酸類藥物: 重症或頑固病例常需要系統用藥，在無禁忌症的情況下首選阿維A或新體卡松，成人起始劑量為20-30mg/d，可酌情加量至0.8-1.0mg/kg/d，一般1-2周可達到明顯改善病情。具體用藥及用藥時間長短視病情而定。

（2）免疫抑製劑：在阿維A效果不滿意或不耐受時，可選擇使用細胞周期抑製劑或免疫抑製劑，常用的有甲氨喋呤和環孢素，其他還包括嗎替麥考酚酯、雷公藤等，選擇用藥及用藥時間長短視病情而定。

（3）生物製劑：文獻報告生物製劑對各種膿皰型銀屑病有效，常用的有依那西普、英夫利昔單抗、阿達木等。選擇該葯及用藥時間長短應當視病情而定。

（4）抗感染藥物：主要用於伴有上呼吸道感染的膿皰型銀屑病，如青黴素、紅霉素、頭孢菌素等。選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。

（5）中醫中藥：辨證施治。

（6）糖皮質激素：只有在病情特別嚴重或趨於衰竭、用其他措施不能有效控制或由於濫用激素誘發的病例，才慎重使用糖皮質激素。這種情況下推薦與阿維A或免疫抑製劑聯合治療，取得滿意療效後首先減少糖皮質激素的用量直至停用。

4.聯合療法：聯合療法是指兩種或兩種以上的方法聯用，局部治療經常與光療或系統治療聯用，從而使各種治療的不良反應降至最低。光療也可以與多種生物製劑聯合治療銀屑病，提高治療的有效率。

5.序貫療法：是指先使用一種強效藥物清除皮損，然後改用一種更安全的、弱效的藥物來維持治療。

（九）出院標準

1.臨床癥狀好轉，膿皰乾涸。

2.沒有需要住院處理的併發症。

（十）變異及原因分析

1.對常規治療效果差，需延長住院時間。

2.伴有其他基礎疾病或併發症，需進一步診斷及治療或轉至其他相應科室診治，延長住院時間。

釋義

微小變異：因為醫院檢驗項目的及時性，不能按照要求完成檢查；因為節假日不能按照要求完成檢查；患者不願配合完成相應檢查，短期不願按照要求出院隨診。

重大變異：因基礎疾病需要進一步診斷和治療；因各種原因需要其他治療措施；醫院與患者或家屬發生醫療糾紛，患者要求離院或轉院；不願按照要求出院隨診而導致入院時間明顯延長。

二、膿皰型銀屑病臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為膿皰型銀屑病（ICD-10:L40.001）

患者姓名：            性別：     年齡：        住院號：             

住院日期：     年   月   日 出院日期：     年  月   日 標準住院日：15–28天