孫偉教授益腎清利活血治療慢性腎病

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孫偉教授是江蘇省中醫院腎內科主任、教授、主任醫師、博士研究生導師，從醫20餘年來孜孜不倦，潛心研究，匯通中西，執簡馭繁，將慢性腎臟病的病機高度概括為「腎虛濕瘀」，立益腎清利活血為法治療慢性腎臟病。

　　立法依據

　　慢性腎臟病先天主因腎虛，後天與五臟相關。原發性疾病與腎最為密切，繼發性病變則因他臟及腎。臨床上常見虛實夾雜，標本同病。本虛指肺、脾、腎功能失調及氣、血、精、陰、陽的虧虛，但腎氣不足為其根本。腎虛即腎氣虧虛，體質薄弱，腎的氣化功能不足。

　　慢性腎臟病的發生，內因是主因，外因是誘因。臨床上常見的標證誘因有外感、情志、瘀血、水濕、熱毒、濕熱等，但以瘀血內阻和濕熱壅滯影響最大。外濕主要由於環境、飲食、藥物、外感等，內濕主要因為臟腑功能的紊亂。外感熱毒與水濕膠結，飲食厚味、過度進補而滋生濕熱，長期服用激素導致機體陰陽失調、真陰耗損，陰虛及濕盛體質等均可造成腎炎濕熱證。濕熱內蘊，久必傷腎，濕熱留著腎府則腰痛；影響腎之封藏，則精氣下泄，尿中出現蛋白。濕熱傷及腎中血絡，脈絡破損，血不歸經則見血尿。濕熱傷腎有以下幾點：濕熱易與熱毒兼夾為患、濕熱之邪常深蘊於腎、濕熱阻絡致瘀、濕熱久留傷正濕熱遷延日久，耗氣傷陰。濕熱既是病因，是病變進展的病理產物，同時又是證候表現。

　　「內結為血瘀」、「離經之血為血瘀」、「久病入絡為血瘀」、「污穢之血為血瘀」，瘀血的產生，腎絡的瘀阻可由多種原因引起，但以臟腑功能紊亂為主。慢性腎炎病變過程中出現的血流動力學變化、內皮細胞的功能改變、炎症纖維細胞的活化等，以及細胞外基質成分過度積聚和腎間質纖維化等這些各種腎臟病發展至終末期的共同病理改變，均符合中醫理論腎絡瘀滯，瘀血阻絡，固定不移等瘀血特點。

　　總之，慢性腎炎病因病機複雜，總屬本虛標實之證，臟腑功能紊亂，氣血津液輸布、運化障礙而產生的水濕、瘀血相互交阻，滯停於體內，留而不去，因虛致實，因實致虛，互為因果，使病情遷延反覆，纏綿難愈。腎虛為發病之本，濕瘀互結是本病進展和加重的重要病理因素。腎虛為本，濕熱、瘀血貫穿始終。

　　臨證運用

　　1.益腎扶正，兼顧五臟

　　腎精轉化為腎氣，腎氣包括腎陽和腎陰，其中腎陰是腎臟功能活動的物質基礎；腎陽是腎功能活動的動力。腎陰虛證，是腎臟陰液不足表現的證候。腎陽虛證，是腎臟陽氣虛衰表現的證候。益腎法即維護腎氣，扶正固本，避免觸發因素。具體有滋陰補腎法、補氣養陰法、滋補肝腎法、滋陰降火法、滋陰潛陽法、補氣溫腎法、溫補腎陽法、陰陽並補法、補腎益精、補益腎氣等。

　　五臟相關，「腎者主水，受五臟六腑之精而藏之」，腎中陰陽嚴重虧虛，累及他臟，出現其他臟腑功能異常的表現。故治腎的同時應兼治其他臟腑。腎病及心，心腎同治可分為溫腎助陽、補氣利水，交通心腎，滋陰降火。腎病及肺，肺腎同治可分為補腎清肺、益腎納氣、滋腎潤肺等。腎病及脾，脾腎同治分為：溫補脾腎，健脾益腎、補氣行水，滋養脾腎。腎病及肝，肝腎同治可分為滋陰潛陽、滋養肝腎等。

　　常用益腎平補之品：旱蓮草、女貞子、厚杜仲、川斷肉、山萸肉、枸杞子、桑寄生、菟絲子等；陽虛明顯者選用炮姜、肉桂、淡附片、仙靈脾、威靈仙；健脾益腎常用藥：生黃芪、潞党參、炒白朮、懷山藥、薏苡仁等；苔膩者多用党參、澤瀉、蒼朮、藿香、佩蘭；肝血不足者，滋養肝腎多用炙黃芪、炒當歸、赤白芍、阿膠珠、制首烏、山萸肉等。臨床上氣陰兩虛型患者多見，用藥宜甘淡平和，忌溫燥及苦寒之品，即便使用也應短期運用，中病即止。對於已出現腎功能損害者，宜慎用辛熱溫陽之品，因此類藥物可促進分解代謝，加重氮質瀦留。

2.清利活血，阻斷進展

　　治標分清濕與瘀，祛濕當分濕重熱重。清利即清濕熱、利小便（減少炎症刺激、抑制炎症介質、調節免疫反應等的釋放）；常用利濕法有：疏表利濕法、利水滲濕法、清熱利濕法、活血利濕、攻下利濕、溫陽利濕、滋陰利濕、健脾利濕法等。清利當分清病位，區分上中下三焦及肺脾腎的不同。一般來說上呼吸道感染多屬上焦或肺，消化道感染多屬中焦或脾胃，泌尿系感染多屬下焦或腎與膀胱。活血即流暢氣機、彰顯腎氣（改善血循環，抑制增生，防止硬化）；活血法可有扶正活血法、益氣活血法、養陰活血法、溫陽活血法、益氣養陰活血法、滋陰降火、活血化瘀。活血祛邪法有行氣活血法、清熱利濕活血化瘀法、活血利水法、涼血活血法。孫師常用補氣活血、滋陰活血、化濕活血。常用藥物有益母草、大黃、丹參、當歸、赤芍、澤蘭、紅花、鬼箭羽等。

　　「血與水本不相離」，「病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血」，「瘀血化水，亦發水腫」，「血積既久，亦能化為疾水」。濕瘀互結是慢性腎炎病情纏綿難愈、遷延反覆的根本病理變化，清利活血並用應貫穿於治療的始終，能更好地改善病情。常用兼有活血利水與涼血止血的藥物有：馬鞭草、益母草、薺菜花、荔枝草、鳳尾草等；偏於清熱解毒者：用蒲公英、魚腥草、白花蛇舌草、青風藤等；既可利尿消腫又有解毒活血者：車前草、白茅根、葎草、石韋、土茯苓、鴨跖草、淡竹葉等。

　　3.分清標本，知常達變

　　孫師認為治腎而不拘泥於腎，注重辨證施治，整體調攝。臨證中首先應分清標本，腎虛以腰酸、乏力、疲倦為辨證要點；濕熱以水腫、噁心嘔吐、舌苔黃膩為辨證要點；瘀血以病久、痛經、腰痛固定、舌質有紫氣或瘀點瘀斑為辨證要點。本虛應明確有無肺脾肝等臟腑兼證，標證需分清濕與瘀的偏重。益腎清利活血基本方：生黃芪、太子參、枸杞子、炒當歸、懷山藥、蛇舌草、石韋、車前草、川芎、益母草、制軍、懷牛膝。在治療中應注意健脾，認為「有胃氣則生，無胃氣則死」，而且藥物療效的發揮亦依賴於脾胃的功能。臨床上無自覺癥狀者，從病理微觀上看，其病理病變仍在進行，對於此類患者當從健脾益腎著眼，基於「治未病」的思想，酌情選用清利活血兼有的藥物如澤蘭、益母草、虎杖等。在以濕瘀標證為主者，臨證常見面色晦濁，舌色暗或有紫氣、苔膩及上中下三焦兼症，尿檢示大量蛋白尿、血尿等時，應以清利活血為主，但「腎無實證」，腎虛為本，不可過於攻瀉，克伐脾胃，以免傷正。

　　孫師強調治療慢性腎炎應抓住病機主線，根據病人體質差異，感邪輕重，區分病位才能做到知常達變。慢性腎炎濕熱證中兼夾證多見，慢性腎炎的加重、複發常與並發感染有關，尤其是上呼吸道最易受侵。腸道感染、泌尿系感染亦是慢性腎炎患者的常見感染。根據感染部位的不同，宜選用不同的藥物，如上呼吸道感染者，在主方的基礎上常加減選用銀花、連翹、荊芥、防風、淡子芩等品，或銀翹散、荊防敗毒散加減；咽痛者常用射干、玄參、鹿含草、玉桔梗、生草、連翹、牛蒡子等，或玄麥甘桔湯代茶頻飲；泌尿系感染，則加用金錢草、車前草、虎杖等；腸道感染，則選用川連、黃柏、蒲公英等。抗生素多為苦寒或辛熱之品，在使用抗生素時中藥應益腎健脾扶正，往往可提高療效，減輕不良反應。水腫者，尤其是在午後下肢明顯的，孫師主張以「通利小便為標，健脾益腎為本」，常以健脾益腎方葯適當加減選用茯苓皮、豬苓、車前子、澤瀉、玉米須等淡滲祛標之品；晨起面浮者，常配合祛風宣肺清利之品，以清上利下，使邪從上下焦分消，常用藥如炙麻黃、香薷、淡子芩、防己、青防風、羌獨活、秦艽等。腎虛腰痛者常選用金毛狗脊、川斷肉以健腎強腰。

　　4.辨證辨病，中西合璧

　　治療慢性腎臟病應辨證與辨病相結合，尤其對於僅有尿檢異常無臨床表現者，往往無證可辨，此時應根據實驗室檢查結果，微觀辨證，進行辨病治療。在益腎清利活血主方的基礎上，腎穿刺病理示非活動性變化，纖維化明顯者，應加強活血化瘀軟堅，如桃仁、紅花、川芎、海藻、昆布等；病理示炎細胞浸潤、系膜細胞及基質增生，處於活動期者應清利活血並重，適當加強解毒之效，如蛇舌草、荔枝草、半枝蓮、土茯苓等；蛋白尿明顯者多酌情選用僵蠶、貓爪草、青風藤等，難以控制者可加用全蠍、蜈蚣、乾地龍等蟲類藥物，使用時宜從小劑量開始，逐漸加量，一旦患者出現不適應及時停葯，還可加用雷公藤多甙片、火把花根片等成藥；血尿為主者酌情使用葎草、薺菜花、青風藤、旱蓮草、仙鶴草、茜草、槐花、景天三七等，並可聯合正清風痛寧；血脂升高者多以活血利水為主，選用紫丹參、澤瀉、山楂、決明子等。出現貧血者，當填精益髓，益氣生血，常用當歸、首烏、雞血藤、阿膠珠等。出現腎功能受損者常選用大黃、六月雪、生牡蠣、制軍、土茯苓等以解毒泄濁，在大黃的使用上應保持大便每日2～3次為度。激素多為辛熱之品，在大劑量激素誘導緩解階段的患者常表現為一派火熱之象，當「滋腎水以制火」，在激素減量及小劑量維持階段當以健脾益腎為主，以鞏固療效，防止複發。