家庭用藥丨 無精≠不育

世界衛生組織已明確指出，有12個月以上的不避孕性生活史而仍未受孕者即可診斷為不育，不同於以往認為婚後兩三年未孕才為不育，這種改變基於大量人群婚育史調查，而時間的縮短，則有利於不育症的早期診斷和治療。

不育症是臨床上常見的疾病，儘管不會危及健康和生命，但它帶給患者精神上巨大的痛苦，影響夫妻感情，甚而導致家庭破裂。在不育症中，無精子症是最難治的不育症之一，約佔男性不育症的15%~20%，其中梗阻性無精子症則可達40%以上。精子是由睾丸產生，然後由精曲小管通過附睾、輸精管、精囊、射精管和尿道排出，其中任何一處發生阻塞，都可能影響精子的排出，從而引起不育。

梗阻性無精子症的診斷是非常重要的，這與判斷無精子症患者的預後有著直接的聯繫，對於診斷梗阻性無精子症，以下幾項是必不可少的：

精液檢查 至少2次以上，間隔2~3個月，按照世界衛生組織標準對精液進行離心檢查。精液量小於1.5毫升、pH酸性、果糖陰性者首先考慮為梗阻性無精子症。當精液量少時，還應做射精後尿液檢查，以排除逆行射精。

病 史 一般炎症性梗阻的患者都伴有生殖道的感染史，如睾丸炎、附睾炎，有肺結核病史的患者，梗阻性無精子症的可能性更大。

體 檢 梗阻性無精子症患者的睾丸體積一般都在正常範圍之內，附睾梗阻和輸精管梗阻的患者通常可以觸及到附睾或輸精管結節，或輸精管缺如，部分閉鎖。

超聲檢查 陰囊超聲對一些梗阻體征的發現很有幫助，如附睾囊腫、輸精管缺如等，同時能排除睾丸發育不良。經直腸B超還可發現精囊是否缺如，射精管梗阻以及射精管擴張等。

診斷明確後，在眾多的手術選擇中，患者如何權衡呢？現在我們就梗阻性無精子症的病因學分類和治療作一介紹：

睾丸內梗阻

治療：這種梗阻常通過經皮睾丸細針抽吸術抽取睾丸精子，獲取的精子立即行試管嬰兒治療或者冷凍保存。此手術適合所有梗阻性無精子症患者。

專家解讀：此手術特點是創傷小，但對睾丸功能有一定的損傷。診斷明確後考慮行試管嬰兒治療，忌多次穿刺，最好在診斷性穿刺發現精子時即做冷凍保存。

附睾梗阻

治療：對於獲得性附睾引起的無精子症患者可行附睾輸精管端側顯微吻合術，外科重建可以是單側或雙側，一般來說，雙側重建的通暢率和懷孕率較高，術後隨訪3~18個月。

對於先天性雙側輸精管缺如患者，一般通過經皮附睾細針抽吸術抽取附睾精子，獲取的精子可用於試管嬰兒治療或者冷凍保存。此手術適合除睾丸內梗阻的所有梗阻性無精子症患者。手術比經皮睾丸細針抽吸術創傷小，不會影響睾丸功能，獲取精子成熟度好，是拒絕顯微外科重建術患者的首選。如果上述兩種手術失敗，可以選擇經皮睾丸細針抽吸術抽取睾丸精子做試管嬰兒。

專家解讀：在顯微外科手術時，應選擇抽吸附睾精子冷凍保存用於試管嬰兒的治療。這對於梗阻性無精子症患者的治療是至關重要的。因為這樣可以避免顯微外科重建手術失敗後的手術穿刺，而且可以防止再次穿刺找不到精子的可能。顯微外科重建手術是獲得性附睾、輸精管梗阻引起的無精子症患者的首選治療。手術成功後可以自然懷孕，是無精子症患者治療中唯一一個可以模擬自然受孕的治療方法。

輸精管梗阻

治療：首先考慮行輸精管端顯微吻合術。但是在輸精管結紮術後要求行輸精管復通吻合術中，約有5%~10%的患者因附睾管破裂導致附睾梗阻，常需行附睾輸精管吻合術。

專家解讀：輸精管端顯微吻合術手術成功率高，術後恢復情況也優於附睾輸精管端側顯微吻合術，是治療節育或疝氣手術後輸精管梗阻的最佳方法。但兒童時期行疝氣或睾丸下降固定手術導致雙側輸精管大範圍缺失一般是不可能重建的。這種情況一般考慮行試管嬰兒治療。

射精管梗阻

治療：射精管梗阻的治療視病因而定，可選擇經尿道射精管切除術。

專家解讀：如果診斷明確，手術成功率大，但此手術可能引起膀胱頸部損傷，造成逆行射精，尿液返流至精囊、輸精管等。所以此手術更多取決於梗阻的部位和外科醫師的專業水平。

對於無精子症患者的治療，建議對有手術指征的患者還是選擇顯微重建手術較好。雖然目前報道「試管嬰兒」的出生缺陷率與自然受孕所產嬰兒的出生缺陷率沒有差異，但「試管嬰兒」畢竟干預了在精卵結合過程中精子的競爭淘汰機制，是人為選擇的結果。

推薦閱讀：