【吳海英談高血壓急症處理】最大程度防止或減輕靶器官損害是目標

06-01

所謂的高血壓急症，是指血壓重度升高（>180/120 mmHg）伴進行性靶器官損害，這時如何更好處理？阜外醫院吳海英教授在本刊中進行了授道解惑。

吳海英指出，對高血壓急症患者要全面評估其靶器官受累情況，主要目的並非是使血壓正常，而是最大程度防止或減輕靶器官損害。

高血壓合併症的處理之一：神經系統急症

高血壓腦病

降壓速度過快會降低顱腦灌注，導致病情加重和卒中的發生，在最初的1~2 h 內使血壓下降20%~25% 或舒張壓降至100~110 mmHg。給予硝普鈉時應監測顱內壓。

腦血管意外

美國卒中學會發布的急性缺血性卒中指南指出：對於急性缺血性卒中患者，除非血壓>220/120 mmHg，或患者有明確的治療獲益，在最初的24 h內不予降壓治療。若血壓>180/105 mmHg，則不能溶栓治療（靜脈內給予rt-PA)，且溶栓開始後，需將血壓控制在180/105 mmHg 以下。

對於出血性卒中，美國心臟病學會建議將平均動脈壓控制在＜130 mmHg。目前對於蛛網膜下腔出血者的降壓目標值尚無定論。

高血壓合併症的處理之二：心血管急症

急性冠脈綜合征

治療旨在逐步降低血壓，改善心功能，減輕癥狀。一旦發病，應立即給予嗎啡靜注或硝酸甘油舌下含服。

既往常用降壓藥物為硝酸甘油或拉貝洛爾。急性冠脈綜合征患者易發生心律失常，拉貝洛爾為β受體阻滯劑，理論上優於其他降壓藥。

急性失代償性心力衰竭

在最初1 h 內使血壓降低20%，隨後在接下來的6 h 內使血壓降至目標值。容量負荷過重者應靜脈給予袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米等）。

一線降壓藥物為硝普鈉或硝酸甘油，前者禁用於腎動脈重度狹窄者，後者禁用於近期服用磷酸二酯酶抑製劑者。在無有創血壓監測時，優先考慮硝酸甘油。心臟收縮功能障礙時禁用拉貝洛爾和尼卡地平。

急性主動脈夾層

治療原則為迅速降壓至目標值（將收縮壓降至100~110 mmHg）。一線藥物為硝普鈉，但應同時給予β受體阻滯劑。其他常用藥物還有拉貝洛爾和尼卡地平。若診為A 型主動脈夾層則需立即手術治療。

高血壓合併症的處理之三：急性腎損傷

多為藥物所致而非高血壓本身引起，關於其降壓速度目前尚無明確的證據，但推薦在最初1~2 h 內使平均動脈壓下降10%~20%，隨後的6~12 h 內再降低10%~15%。

高血壓合併症的處理之四：急性肺水腫

應立即降壓。腎動脈狹窄的患者發生高血壓急症時可表現為「一過性肺水腫」，故高血壓急症伴「一過性肺水腫」的患者應排查是否有腎動脈狹窄。

高血壓合併症的處理之五：子癇和子癇前期

歐洲高血壓指南推薦妊娠期女性血壓≥ 140/90 mmHg 同時伴有以下任一種情況應早期開始藥物治療：①妊娠期高血壓（伴或不伴蛋白尿）；②既往高血壓病史伴妊娠期高血壓；③高血壓伴妊娠期任何時候發生靶器官損害（有或無相應癥狀）。

禁用腎素—血管緊張素系統抑製劑，慎用β受體阻滯劑（致胎兒發育遲滯）和利尿劑，子癇前期可靜脈內給予拉貝洛爾，或靜注硝普鈉、硝酸甘油，血壓穩定後可給予甲基多巴、拉貝洛爾或硝苯地平。

來源：吳海英. 心血管急症救治. 中國循環雜誌, 2014, 29: 484-486.

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