如何應對親朋好友的「春節專業大考驗」（上）

06-01

編者按

各位今友辛苦了一年，終於熬到了輕鬆幾天的日子。但是，如果你認為真得可以遠離病患，那你就錯了。

春節免不了走親訪友，各種聚會，各種婚禮，每當此時此刻，作為骨科醫生的你，很可能需要承擔起各種骨科疾病的診療工作，無異於「春節大考」呀。為此，小編為大家奉上若干常見骨科疾病的診療資料，幫助大家補充彈藥，輕鬆過年。

1 肩袖撕裂

肩袖撕裂是造成肩部疼痛和功能障礙的常見原因,約佔肩部病變的60%。
肩袖撕裂的常見癥狀包括肩部疼痛、力弱和活動受限,有時還出現彈響、交鎖、僵硬等。最普遍的癥狀是疼痛,通常位於肩峰前外側,也可位於後側,可放射至三角肌止點區域。如伴二頭肌腱病變,疼痛可放射至肘關節。許多患者出現靜息痛和夜間痛,肩部運動時疼痛加重。由於撕裂程度不同和三角肌肌力強弱不等,肩部力量差別很大。肩部主動運動往往受限,但被動活動角度一般正常。
輔助檢查輔助檢查如X線平片、B超和MRI等有助於確診。應常規拍攝X線肩關節正位及岡上肌出口位片。MRI則是目前主要確診手段。

治療非手術治療包括休息、冰敷、理療、口服消炎止痛藥物、肩袖肌力訓練、肩峰下間隙封閉等。對經正規非手術治療3~6個月無效者應考慮手術治療。近年來隨著關節鏡技術的提高和新器械的開發、特別是錨釘技術的出現,肩袖撕裂的修復已逐漸向全鏡下技術發展。

2 肩關節不穩

肩關節不穩是指包括肩關節脫位、半脫位、不穩後疼痛、鬆弛在內的一系列疾病,按不穩方向分為前向、後向、下向及多向不穩定。肩關節不穩對運動員尤其是棒球、壘球、排球及游泳等過頭動作較多項目的運動員有很大影響。
最常見的類型是肩關節前向不穩。85%~95%的肩關節脫位是前脫位,通常發生在肩外展外旋位,即盂肱關節生物力學最薄弱的體位。急性肩前脫位常因間接暴力所致,如跌倒時上肢外展外旋,手掌或肘部著地,肱骨頭自前下脫出形成前脫位。複發性前脫位較多見,與患者首次脫位時的年齡顯著相關,常見於年輕人尤其是運動員。
急性脫位後應儘快複位,可選擇適當麻醉。對年輕人的初次脫位,由於保守治療複發率高,目前傾向手術治療。複發性脫位一般均需手術治療。手術方法包括切開手術及關節鏡手術,後者因微創、手術時間短、術後功能恢復快、外表美觀、並最可能減少術後外旋受限等優點,近十幾年來已被廣泛應用。近5年文獻報告關節鏡手術效果已可與切開手術媲美。

3 頑固性網球肘

網球肘又稱肱骨外上髁炎,是常見的肘部疾病,發病率1%~3%。此病多見於40~60歲人群,多發生在優勢肘。保守治療對約90%的患者有效,但5%~10%的患者發展成慢性病,即頑固性網球肘。
頑固性網球肘患者中部分因疼痛或功能障礙影響生活和工作而需手術治療。手術指征包括：①在伸肌腱體表部位有明確的局限性、持續性疼痛,影響肘部功能,干擾日常活動、體育鍛煉或工作；②保守治療6個月無效；③封閉治療3次以上疼痛無明顯緩解；④癥狀反覆出現；⑤MRI提示伸肌腱及止點處有明顯異常信號。有研究提示需手術的患者比例可達25%。
目前至少有10種治療頑固性網球肘的術式,但尚無公認的最佳方法。切開手術中Nirschl清理術主要著眼於徹底清理橈側腕短伸肌局灶性病變,效果較好。關節鏡下完全應用Nirschl清理術治療頑固性網球肘,創傷更小,同時兼有探查全面、清理病變徹底的優點。

4 肘骨關節病

肘骨關節病占運動員肘部損傷的1/4,多發於以上肢為主的運動項目如摔跤、柔道、舉重等。其發病多由於肘關節超常範圍的不合槽運動,過多伸屈、扭轉、支撐負重,逐漸形成微創傷。創傷、剝脫性骨軟骨炎等會導致繼發性肘骨關節病。
癥狀典型臨床表現為肘關節疼痛、屈伸受限,常反覆發生關節絞鎖。早期患者在運動前後出現疼痛,減少訓練量或改進動作後癥狀可消失。晚期因關節不能伸直而不能「鎖肘」,影響完成動作。

治療休息、關節腔內封閉和局部理療(蠟療、超短波治療)可減輕疼痛,但運動量增加可使癥狀複發,常需手術治療。
手術方式包括切開手術及關節鏡下手術。對於職業運動員患者,關節鏡清理手術是一種安全恰當的治療方式,主要適用於肘關節活動範圍減小、屈伸活動時疼痛、有絞鎖等機械癥狀而關節隙存在的患者。

5 腕部

腕關節運動相當複雜、精細,易被損傷。腕部及手部運動損傷的表現具有多樣性,既可表現為韌帶、肌腱、骨與關節的急性損傷,又可表現為慢性勞損性損傷,多見於籃排球、舉重、體操及拳擊等運動員,占運動創傷的6%左右。
診斷關於腕關節運動損傷的診斷,首先應詳細採集病史和進行仔細的手法檢查,然後通過X線單片、CT、MRI、核素掃描等輔助檢查進一步了解損傷程度。

由於腕關節結構複雜,醫生在檢查時很難準確定位疼痛點及損傷點,而關節鏡既可直視觀察又能對關節內結構如軟骨面、韌帶進行接觸性檢查,能探查到各個層面的損傷。有研究顯示關節鏡診斷早期腕關節損傷的準確率為98%,而對不明原因關節疼痛的診斷也可達70%以上。有學者建議對腕關節疼痛3個月以上未能確診的患者進行腕關節鏡檢查。
在關節鏡檢查過程中要注意多進行腕關節屈伸活動,以便仔細檢查各關節面結構,並了解各腕骨間相對位置關係及有無關節不穩。
腕關節鏡手術治療腕部手術的選擇不僅基於診斷,還要綜合考慮各種因素包括癥狀和功能限制程度及對患者生活質量、工作和運動能力的影響。腕關節鏡不僅能幫助確診,也可用於腕關節疾患的治療,手術創傷較小。
目前TFCC(三角纖維軟骨複合體)邊緣損傷修補和中央損傷修整、關節軟骨損傷修整、滑膜切除、化膿性關節炎的沖洗及清理、橈骨遠端骨折複位內固定、腕骨骨折內固定、腕骨脫位整復、橈骨莖突切除、關節黏連松解、遊離體取出、腱鞘囊腫切除、腕管綜合征的治療均可在關節鏡下完成,甚至尺骨遠端切除也可在關節鏡輔助下完成。
術前要仔細檢查腕關節周圍肌腱、血管和神經,以除外癥狀由關節外結構引起的可能性,同時有利於術後對照有無副損傷。腕關節術需在臂叢或全麻下操作。