糖尿病下肢動脈閉塞病變： 腔內介入治療不簡單

作者：中國人民解放軍第306醫院血管外科  顧洪斌

編輯：劉娟

來源：中國醫學論壇報（轉載需獲授權）

研究表明，糖尿病下肢動脈閉塞病變具有多平面、長節段、鈣化嚴重、多見慢性完全閉塞病變（CTO）、多累及膝下與踝下小動脈等特點。這些特徵使得在對糖尿病下肢動脈閉塞病變進行腔內介入治療時，在即時技術成功率、遠期血管通暢率方面具有相當的挑戰性。近年來，血管外科與腔內介入醫師們勇於接受挑戰，通過改變理念、改進技術、改善器材，在糖尿病下肢動脈閉塞病變的腔內介入治療領域取得了長足的進展。逆行穿刺：順勢而為

由於糖尿病下肢動脈閉塞病變多見CTO，且鈣化嚴重，順行開通有一定失敗概率。既往面對此種狀況，有經驗的手術醫師多利用足背足底動脈弓（PPL）技術（圖1）、前交通動脈（ACA）側支技術進行潰瘍血供區域的血運重建。然而，這僅適用於膝下動脈重建，且必須在PPL存在等特定解剖條件下方可實施；且在通過及擴張時有可能對這些重要側支血管內膜造成一定損傷。此時，逆行穿刺病變遠端目標血管、逆向開通閉塞病變便成為唯一選擇。

圖1 足背足底弓（PPL）技術

逆行穿刺部位可選擇在病變遠端正常血管的任意部位，包括股淺動脈遠端、動脈、脛腓干、脛前動脈、脛後動脈、腓動脈、足背動脈，甚至足底內側動脈。逆行穿刺必須在放大路徑圖（road-map）或超聲引導下實施，再結合微穿技術、無鞘技術、支撐導管、雙向內膜下成形（SAFARI）技術（圖2）、球囊內壓迫止血技術的應用，方可保證良好的技術成功率。

圖2  雙向內膜下成形（SAFARI）技術

糖尿病下肢動脈閉塞病變多見於長段完全閉塞病變，這些病變一般由近端纖維帽、遠端纖維帽、纖維帽之間的休眠血管以及其中的陳舊性血栓組成。

既往下肢動脈腔內介入治療多藉助球囊擴張、支架輔助來開通病變血管，但傳統的腔內介入治療方法並不能有效去除血管內膜斑塊和腔內陳舊性血栓組織，往往需要長段的血管內支架甚至跨關節支架，將這些血管內膜斑塊和腔內陳舊性血栓組織貼附於血管壁上。

儘管近年來各種激光雕刻自膨式金屬裸支架取得了很大進步，但並不能完全杜絕支架斷裂、支架內再狹窄與再閉塞的發生。即使使用帶肝素塗層的覆膜支架，支架兩端也容易出現再狹窄、同時合併膝下流出道病變導致的血流緩慢與血栓形成、覆蓋側支血管導致一旦閉塞即面臨截肢的災難性後果，這些原因也限制了其在糖尿病下肢動脈閉塞病變中的應用價值。由此，血管腔內減容理念應運而生。

血管腔內減容包括經皮血管腔內斑塊切除裝置（圖3、圖4）、慢性血栓抽吸裝置、血管腔內噴射性溶栓技術的應用等。這些技術減少了病變血管腔內堵塞組織，同時減少了血管內支架的使用，從而提高了糖尿病下肢動脈病變腔內治療的通暢率。

圖3  經皮血管腔內斑塊切除示意圖

圖4  經皮血管腔內切除的斑塊

藥物器具：第二個「春天」

下肢動脈路徑長、口徑細、走行扭曲、穿過關節、受到全身最強壯肌肉的外力作用，這些使得下肢動脈腔內治療的遠期通暢率成為臨床的「阿喀琉斯之踵」。有數據顯示，單純球囊擴張（PTA）治療的12個月再狹窄率可達90%，使用補救性支架可使再狹窄率減少到35%。而糖尿病合併下肢動脈閉塞往往病變更長、程度更嚴重，無疑是雪上加霜。因禍得福，接受糖尿病下肢動脈腔內介入治療的患者大都是重症肢體缺血導致的糖尿病足患者，這些患者在血管出現再狹窄前足部感染已得到控制，創面已經癒合，即使出現再狹窄，也可完全無癥狀。即便如此，追求良好的遠期通暢率依然是血管外科醫師們努力的目標。

近年來通過臨床試驗，各種藥物塗層球囊（DCB）不斷面世。其中最具代表性的藥物塗層球囊是紫杉醇藥物塗層球囊。球囊表面帶有紫杉醇藥物塗層（通常含量為3 g/mm2），在用球囊擴張病變時，紫杉醇藥物被快速均勻地擠壓釋放，滲透進入血管壁，選擇性抑制平滑肌細胞增殖，阻斷早期的增生啟動因素，從而降低再狹窄發生。最新臨床研究結果表明，通過使用藥物塗層球囊，單純球囊擴張的12個月通暢率可高達76.1%，靶血管再干預率（TLR）僅12.2%。

如果說下肢動脈腔內介入治療的開通技術和下肢專用長球囊的出現是介入治療的第一個春天，那麼藥物器具的廣泛應用將給糖尿病下肢動脈閉塞腔內介入治療帶來第二個春天。