【中德班20周年系列學術活動】首場工作坊:精神分析個案概念化
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中
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20
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年
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精神分析個案概念化
主講者:張海音
文字錄入:糖心理
文字簡化及編輯:張蓓蘭
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開場
武漢像娘家一樣,每年就要過來一次。
由於身體狀況,最近一年多沒有來了。
中午在江邊走了一個多小時,非常得高興。
非常高興參加這次中德20周年系列活動,會前工作坊就我一個,自我感覺膨脹了不少。
初衷
不管哪個流派,包括精神分析,希望整個流派的理論和技術,對一個個案怎麼樣一個理解的角度。
我最早參加的中德班,感嘆精神分析理論花樣好多,到底從哪個角度?到底有沒有一個結構框架?每次培訓我們要交作業,不管自己報個案,還是最後的畢業個案,都要有一個套路,那時候聽到作業我們非常發怵。
早年創傷,防禦技術等,有沒有什麼框架可以串聯起來?不僅在理論中理解一個個案很豐富的層次,更重要的是,這些東西串起來,對我們實踐、處理治療關係,有沒有什麼幫助?
那個時候,基本上是雲里霧裡。有時候個案做了半年或者一年多,一周一次的設置。最後要報出一個個案,感覺內容好多,但是不太容易串起來。回顧自己當時報的案例,發現片面、片斷化、比較散,沒有聚焦太核心的問題。當時因為要完成培訓任務,所以沒有很好地想怎麼去完成一個從精神分析的角度的概念化,涉及到理論的、系統性、深度,特別是實踐經驗。
對於初學者,如果有一個現成的理論框架可以參照,每個個案都按照這個套路去做,最後就會很熟稔。現在這方面的專著已經有很多了,當時條件不好,但也不能怪條件不好,只能說自己不夠努力。
臨床經驗很重要,再加上系統的理論的深度的培訓,會發展出像條件反射一樣的反應,所謂條件反射,不過是你看待一個人經常有的角度而已,去嘗試、去探索。對個案進行概念化的能力是一方面,臨床經驗是另一個重要方面,兩方面結合,遇到個案後,將終身難忘。
有兩本書,我想大家都很熟悉,先來說第一本:南希麥克威廉斯的《精神分析案例解析》
南希在精神分析學界非常有影響力,她的近作又被翻譯成中文出版,包括她的案例解析、治療、人格理解,這套書非常有個人風格,內容相對偏深,不一定照所謂的學院派的系統來寫,南希寫書的風格,蠻有她個人的特點。好處是這是作者個人經驗的分析,不儘是學院派,如果精神分析不照套路寫,還是可以呈現作者的個人風格。所以看南希的書,對精神分析的理論和臨床感受會有一定的要求。
另一本書《心理動力學個案概念化》,非常簡潔明了,如果你有心理諮詢/治療各種基本的訓練理論經驗,也在參與實踐,希望用精神分析的角度去處理一個案例,這本書很適合,系統又完整。
特別是對精神分析教學感興趣的話,這本書也很合適。我們知道美國人有這樣的套路:給你一二三四,照著步驟做,很清晰、簡單,容易分享。這和我們中國人的文化不太一樣,因為中國人有些東西道行深的人看起來很有味道,道行淺的不太容易看清楚。
雖然還沒有想到寫書的問題,但是我一直在思考,至少這些年來在培訓中也一直在嘗試,能夠需要綜合介於兩者中間,臨床中又比較實用的模式。毫無疑問,任何人假設一個東西,都是反映個人風格,我也是很希望體現出我的個人風格。
說到底,不管是經典精神分析、客體關係理論、或者是自體心理學,同樣的主題,不同人講出來就會不一樣,難免帶有個人特點。原來我比較傾向於面面俱到,但這不可能, 人都會有局限,或者說只有一部分來訪者適合你的這種風格,總有些人會和你不匹配,我認為這和水平高低無關。
基礎背景
心理發展階段及其核心衝突
精神分析個案概念化有三個角度,第一個能夠對精神分析可以用理論和方法進行很系統的概念化,首先要有一個基礎背景,最最基本要掌握的東西,一個人心理成長發展的階段和核心衝突,這大概是基本公式。
因為精神分析立足於早年的模式在成年中不斷的翻版,換句話說我們面對一個人,要快速地看到TA的心理成長,或者是帶有某個階段比較明顯的痕迹,是哪個心理階段的衝突沒有很好地解決好,帶到TA的成年生活中來,不斷地重複?
每個心理年齡成長都有它的主題和衝突。這個主題衝突比起弗洛伊德的分析還要更細緻一些。沒有一個人是很順利、很標準、很完整地渡過所有衝突。遺留一點這樣那樣的任務,人才會活得豐富多彩。做人不都是在補課嗎?這就是前進動力的來源。當然,程度是有所不同。
基本信任對不信任
非常簡要的看一看每一個心理階段。看核心衝突,用的詞比弗洛伊德更容易被大家接受,其實說的是一回事。
孩子很小的時候,是沒有現實檢驗能力的,甚至一直到5歲,還沒有建構起現實、非現實的檢驗能力。TA會把幻想當真,把故事童話當真。更小的嬰幼兒更沒有這個能力,情緒調節能力差、任性,餓了就哭,不滿足就鬧,要即刻滿足,所以沒有辦法抽象、概括、提煉別人,包括對自己。
成年人中有這樣的人嗎?說暴怒就暴怒,說要滿足就滿足,自身界限極其模糊,把你的搞成TA的,TA的搞成你的,容易糾纏。包括對自己的基本特徵:性別、興趣,就是搞不清楚,閃爍其辭。
通俗講,一個人真正想要什麼,自己是什麼,都不清晰,想清晰也清晰不了,強弱、善良、險惡等等,碰到這樣的個案,你也會暈,因為面對的是一個成年人,要把對方當做嬰幼兒一樣搞清楚,又明顯感到拖不動。
嬰幼兒在發展時期要完成這個衝突,需要恰恰好的養育環境。good enough mother是個很著名的詞,如果翻譯成60分的媽媽,聽起來很寬鬆,很鼓舞人心,只要60分及格就好。而我認為大家對60分的把握不一樣:有些人很苛刻,60分比100分都厲害;有些人自我感覺良好,自以為有95分,其實才60分。
回過去講,嬰幼兒沒有能力自我照料,要通過治療來了解TA有什麼基本需求來回應,換句話說沒有基本的滿足,TA沒有辦法完成基本信任,我認為這和一個人的教育程度關係不大。
好幾年前,上海電視台財經頻道有個叫《波士堂》的欄目,專請一些著名成功的企業家、上市公司的老總等來訪談,談你是怎麼成功的,當初是怎麼把握機會的等等。許多主持人都讀過心理諮詢師課程,要去訪談了解一個人,會從心理的背景上著手。除了問事業,通常還會問家裡是什麼樣的,問問有血有肉的生活。
有些老總是很坦率地說:我這個人和人合作沒有問題,談判、競爭都沒有問題,但是我不太習慣別人和我太親熱,走得太近。雖然知道你大概對我有好感,肯定是對我好,想靠近我。我理性層面上知道沒有危險,但是情感中不習慣,就要退,一靠近我,不習慣,我就退。
他發現自己有這樣的特點,甚至也會自我分析說:「這個和我從小生活有關」——爺爺邊放牛邊帶我長大,父母出去打工,我是自生自滅自己弄。曾經經歷過的很艱難的困難,讓他抗壓能力特彆強,別人勝任不了的挑戰,他都可以勝任。然而他不習慣情感中的親密。在一個比較險峻的環境中、情感治療缺失的環境中,他需要非常強的,能力方面要展現自己,對周圍大量控制的方式來生存。
因此一個人再高的職位或地位,籠統講是內心安全感不夠,別人不會害你,對你肯定是有好感,不見得是圖謀你的錢財,但是情感中有這種不安全感,這是我們講的基本信任的問題。
自主與羞恥/懷疑
有點像我們講到的肛欲期,或者是完成獨立依賴時期,小孩子一兩三歲,這時候又想獨立自主,又感到羞恥懷疑,不確定,這是他的心理環境發展的特徵。
要完成成長主題,包括核心衝突也是這樣的,自己是好的,還是壞的,當然是分裂的防禦:全黑全白——滿足我的都是好的,不滿足我的都是壞的。到底要親近一個人,還是迴避一個人?還是獨立,還是依賴的問題?
面對這樣的個案,訪談到一定的深入,發展到一定的程度,TA的內心被壓抑、掩蓋,治療是會感覺強烈的敵對、詆毀、拯救幻想。要麼是很好,要麼是很壞,你幫助不了TA,認同很少,一般會採用一些比較原始的很不成熟的防禦機制:否認、解離,投射認同等,這些是比較初級的防禦機制。
伊底帕斯情結
經常要去講戀父戀母情結有什麼意思?換句話說不管一個男孩女孩,TA要完成心理成長的主題是什麼?因為戀父戀母情結是一個很正常的現象,所以每個人呈現出來的方式是會有所不同,但是是很正常的。
從現象來看,男孩子粘著媽媽,女孩子粘著爸爸,會排斥父母當中同性的一方,這一點蠻常見的,我記得印象也很深,我兒子大概3、4歲的時候,這個現象非常的突出,晚上吃完飯,洗漱好,還沒有到睡覺的時間,小孩子在我們房間床上,三口之家其樂融融,看看書,看看電視,老婆給孩子講講故事。冷不丁的,我兒子會打我一拳,瞪我一眼,他是很不自主的,我一點都沒有招惹他。氣場很明顯,最好我走遠一點。晚上9:30到了睡覺的時候,要回自己的房間和床,因為這是我的地盤,他再不情願,也不得不這樣。
男孩子一般是依賴媽媽的,母子的分離是很困難,如果沒有父親恰當的存在和介入,分離更困難。父親要恰當的存在和介入,才會構成很好的母子關係,不能獨佔,就是一個哀傷的過程,他沒有辦法,就要妥協。
一個小孩長大,到外面的世界去闖蕩,誰都不會讓你。有時候,不得不有些東西要分享,分享就意味著你要妥協,這個能力要從小練過的。我碰到過一兩個男孩子(當然不止一兩個了),男孩子和媽媽睡到21歲,基本上喪失和其他女人睡覺的能力。我們會好奇:爸爸去哪了?這麼早就讓出了自己的地盤!現實中有各種理由:忙工作,小孩不和媽媽睡就睡不好,小孩子發熱,蹬被子……
這個年齡階段對性攻擊依賴特別的敏感,有一定的整合能力,和別人建立感到的能力,還有感知和別人關係的複雜性,這個複雜性就意味著:小孩子在這個年齡階段一定要承受一個現實:父母之間有一段關係是TA永遠介入不了,是排斥他的。比如說父母之間性關係。
延伸開一句話,小孩子要挫折教育,其實不用專門的挫折教育,人活著總有挫折,到哪個階段,總要面對什麼問題,總要感知什麼問題,需要察覺自己的情感能力,包括自己的責任感。
如果大家有一定的個案經驗指導,發現處在這個時間衝突,會很喜歡這樣的來訪者,因為TA有一定的領悟力,可以有一定的接受能力,你沒有給TA解決方案,對方也可以接受,而且有自我思索、自我分析能力。在治療過程中,可以承受某種不確定。對這樣的來訪者,會發現從精神分析的角度理解他,會很容易進入狀態。
分離個體化
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客體關係聽課筆記 : 嬰幼兒0-36個月分離-個體化
心理防禦機制
心理防禦機制,其實和前面第一個是匹配的,如果一個人心理衝突沒有很好的處理好,肯定需要防禦。甚至可以這麼說:一個人用什麼方式防禦,構成了TA的個人風格和特徵。
不同成熟水平的防禦機制,導致的心理問題是不一樣的。在治療關係中,它所呈現出來對治療的難度也是不同的。如果是原始的防禦方式,那是需要很長時間才能有所鬆動和改變的可能,涉及到人格層面。如果是神經症水平的防禦方式(心理諮詢師很喜歡這種),那就相對輕鬆。
大量原始、初級的防禦機制,這個治療難度時間方面特別長,過程特別艱難,偏成熟的或者是中間型的防禦機制,治療起來會好一點。
一個人在訪談情景中對全能控制感的依賴,反社會人格的人特別明顯,對環境太要過渡的掌控,異常心理往往是人格層面上的。
如果一個人用分裂、投射認同的方式,往往是邊緣性人格,說翻臉就翻臉,情緒一直都不穩定,要麼全黑,要麼全白,前面還很善解人意,突然一下子不知道哪裡會觸動他,把你看成很壞的人。當然有投射性認同的方式和你建立關係。
如果一個人用理想化、貶低的防禦方式,很明顯有自戀傾向的案例。自戀是個永恆的話題,判斷一個人自戀是很容易的,只要一接觸,就發現你層次比TA低。TA並非故意為之,但散發出來的氣場就感到獨特、與眾不同。你作為諮詢師,如果不努力一點,基本上什麼都不是了,你給TA做諮詢,感覺TA給你做督導的感覺。諮詢師接到這樣的案例,是提高能力的好機會,拓展職業視野。
一個人總是退縮到幻想上,沉浸在幻想中,白日夢、脫離現實的話,這是分離傾向。
一個人經常反向形成、投射,這樣的是偏執的特質。
退行、轉換、軀體化,是心身易感性和癔症傾向,這樣的個案往往是通過自身身體不舒服來表現。
內射,是經常把外在的東西拉到自己身上來。該別人承擔的東西,拉到自己的身上。這個也是界限的問題,中國的親子關係也有這個特點,承擔不該承擔的責任,這是內射的方式。
否認,躁狂,否認經常和無所不能放在一起。如果接觸過躁狂的個案,很興奮,自我感覺良好,自我評價很誇大,你發現TA情緒高漲,但是發現現實中,住在精神病院有什麼好開心的啊!
反過來,TA會完全否認很糟糕的情況,停留在另外一個極端。通俗講,用表面的虛胖來支撐內心的空缺,所以說躁鬱症,躁狂抑鬱本身是一樣的,儘管很興奮,自我感覺良好,只要交流幾分鐘,還是可以感觸到內心的悲哀。
很多東西表面的歡樂,其實內心有淚水。這是去理解TA的心理防禦機制的一個方式。關鍵是否認現實的痛苦。
置換、象徵化。恐懼症,會使用這樣的防禦機制。
情感隔離、合理化、道德化、理智。強迫傾向,如果是強迫的個案,很明顯的一點是,基本不帶情感色彩。
抵消。人生都是這樣的,為了做一些儀式動作是有幫助的,可以緩解焦慮,但是過渡就是強迫。
解離。創傷之後,當然也有一些邊緣性人格經常用解離的防禦機制,就是出神了,丟了魂,解離到一個不完整的心理狀態之中,像一個管狀的,非常狹窄的心理體驗之中,這個是創傷之後常見的。
基本條件的兩塊,心理成長和防禦機制結合起來,我認為很好結合,隨著心理成長,從小到大,肯定防禦機制的等級是越來越成熟的,年齡越倒退,退回去,防禦機制就越初級,這個是匹配的。
2016.3.17攝於武漢忠德醫院附近的江邊主線
平行關係
要去解構一個個案精神分析角度最基本的,心理成長的階段核心衝突是什麼,採用什麼心理防禦,需要一條主線。
平行關係非常重要。
早年的關係模式
現實的關係模式
咨訪現場的關係模式
一個人早年的關係是過去式,諮詢開始階段不可能直接問TA很早年的經歷。即便是來訪者自己也會分析過去,但TA未必有所領悟:哦,我有戀父情結。我有戀母情結。這種分析沒有用。
來訪者最關注的是現實中碰到了什麼困難,比如說現在的親密關係出了問題,肯定是老婆、老公、領導、同伴競爭,包括孩子親子關係等等,這方面碰到了一定的困難,到了一定的程度,TA才有可能來尋求幫助。
那麼我們馬上就會從TA現實的親密關係中找到一些特徵和模式,然而肯定要去尋找理解的線索,TA怎麼就和別人弄成這個樣子呢?找所謂理解的來源,找到了還不夠,平行關係中還有一條,就是你分析得再透徹,你有什麼關係模式,有什麼特徵,就這些分析也沒有用。一定要和你們之間咨訪關係互動過程中比對,有沒有展現你分析到得這個特徵。
一定是三個平行關係,早年的關係模式,現實的親密關係模式,諮詢師現場的關係模式,這三條平行關係中的共同點可以幫助當事人更好地理解自己,也使你更好地理解對方,尤其是非常強調最後一定要落實到咨訪關係。
平行關係,包括反應性、投射、認同。
利器:反移情和投射性認同
對反移情的自我察覺,還有投射模式的識別,特別重要。捕捉所有被觸動的情感,和來訪者共同探討,越來越深入,才有可能構成對個案的概念化。
投射認同,先理解投射,就是以己之心度別人之腹。投射認同有一個互動的過程,投射出去後還對這部分保持關注和控制,有一個互動。一個人一段體驗,不存在於自己內部,而存在於別人身上。我不能接受的部分,內心潛意識裡面特別不能接受的部分,特別注意不能也在我孩子身上出現。
舉個例子。最讓我們抓狂的現象是:老師的孩子不學習,醫生的孩子常生病!老師應該為人師表,培養這麼多學生,自己孩子應該教好,應該愛學習,偏偏不愛學習,當然老師是盯得很緊的。
反過來,有些父母自己的角度來講,沒有辦法做自己的事情,必須聽父母話,換句話說,不聽話,享受是自己特別想做的事情,小孩子特別懶,你越不希望做出來的東西,孩子身上特別容易表現。這是很極端形象的想法,和投射認同很有關。一對很負責任的父母,一個不聽話不懂事的孩子,兩個人匹配好。
投射認同是誘導別人用控制的方式,認同、反移情是特別重要的,我們身不由己扮演TA早年的某個角色,是來訪者深度誘導我們。
表格是投射性認同的模式
投射性認同 |
關係立場 |
後設溝通 |
誘導 |
依賴 權力 性慾 迎合 |
無助 控制 性愛 自我犧牲 |
我活不下去 你活不下去 我將使你在性方面達到圓滿 你欠我的 |
照顧 無能力 性興趣 感謝讚賞 |
有些人是依賴的,分離個體化中某些階段沒有處理好,會導致一個人過渡依賴的人格特質。依賴的人相處起來有個感覺:一開始很同情,弱弱的,甚至也很有領悟力,很想幫TA,你有成就感。但後來許多重要節點都要你幫,感覺像餵奶喂不飽,最後到拖不動,要你承擔所有的責任。
有些自戀的個案,TA的投射認同模式關係立場是控制,給你的感覺是沒有TA你活不了,沒有TA的正確引領,你的諮詢肯定是要失敗的。要由TA掌控談話的主題和方式,你最好順著他,只能共情了,說得消極點,就是忍!
性慾的投射認同模式,關係立場是性愛,只有在性中才會對你有興趣,包括一些邊緣性人格,還有抑鬱症的個案,TA的人格是和早年的經歷有關。只有這樣的方式,才有存在一瞬間的價值,如果不靠這個來建立關係的話,潛意識就認為沒有人會理TA。
迎合投射性認同模式,關係立場是自我犧牲別人才能認同我,感覺是你欠我的,TA的誘導方式是感謝讚賞TA,否則會非常憤怒。
治療師示範
通俗點講,就是你希望來訪者有什麼改變,你能做到嗎?比如你讓來訪者氣量要大一點,否則難怪人際關係不好。來訪者理智上認為你是對的,但聽不進去,因為來訪者在觀察,看你氣量大不大。
當幾次諮詢後,來訪者質疑你的心理諮詢效果不好,還被拉著TA做長程治療,是不是騙錢啊?你聽了心理很惱火,表面上還要裝著不惱火的樣子,專業中還有一種說法,我們要對來訪者負責——做轉介。此時來訪者會發現你氣量也不大:我不過對你的諮詢效果提出點質疑,對你的權威挑戰了一下,你就把我一腳踢開,你也不過如此。
有句名言:身教重於言教。現代精神分析中特彆強調這一點。弗洛伊德那個年代的經典精神分析,對這點不太重視。弗洛伊德強調的是屏幕,空白的屏幕拿來投射,非常的節制,這對一部分神經症水平功能的訪客還行得通,因為更容易激發對方進入到潛意識的狀態,但是對人格層面的訪客行不通。
換句話說,來訪者對你很崇拜,你有沒有過渡包辦?來訪者對你很質疑,你有沒有以怨抱怨,把人家一腳踢開,報復人家?人格層面上很多個案更重視這一塊,而不僅僅是一個很有深度的解釋。因此這個示範的問題,可能更突出。
講一下治療的互動。
詮釋
身教言教並存,不可能只靠現實中該怎麼說,或者我們怎麼對待他非言語的東西來對待一個問題,有時間、現實、目標,我們總希望有深度地解釋可以觸動TA的領悟,所以言傳身教都是需要的。
包容
前面提到過,小孩子要做恰當的回應才是包容,而不是簡單的忍受,哭,你要抱,生氣你要關注,傷害、破壞,要保持孩子,包括正性的情緒。情緒都是可以理解的,需要包容,但是做法有靠譜不靠譜之分。一個人說我想要殺人,情緒都可以理解的,但是行動能不能做,你接納了TA的情緒,不等於鼓勵TA的行為這樣做。反過來,越讓TA的情緒頂回去,有時候行為上可能爆發得更激烈。
因此,行為當中有現實的界限,情感當中都是可以共情的理解,這個是在自然關係中,特別是現代精神分析,處理個案中非常重視的部分。
抱持
這條幾乎變成語錄了。夠好的母親,不要太多,不要忽略,不要做太理想化的父母,包括我們不要做理想化的諮詢師。
當一個諮詢師無懈可擊,太優秀,成長中沒有太多超越的機會。往往有個案轉折的時候,就是「我不行」的時候,一個人總想「我行」,要幫助對方應對問題——我感到有思路,來訪者認為我很厲害,但是來訪者沒有什麼改善,一個階段下來,覺得沒有用,這麼深刻的理解,深度的分析,多角度的共情,情況還是不好?
有時候蠻沮喪,這下怎麼辦?來訪者是可以感受得到的,你沮喪了,TA下次來的時候,就會好多了,日子還是TA自己在過,有時候你也搞不定。這是要有個發展過程的。你的努力和真實的感受對方是可以感觸到的。
任何流派對治療關係都很重視,貼什麼標籤都不重要,其實做得都是一樣的事情。一個精神分析取向的人,可能是人本主義的分析;人本主義取向的有時被認為是做精神分析;有時候用森田療法,來訪者說你精神分析用得蠻好……還是那句話:貼什麼標籤不重要,重要的是關注到真實的人際互動。
希望這些對大家有幫助。謝謝。
(完)
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