一．護理管理工作制度
1．護理部工作制度
1) 根據醫院的中心工作、年工作計劃及醫院整體發展規劃，結合臨床醫療和護理工作實際，制訂護理工作長遠規劃及發展目標、醫院護理工作年、月工作計劃和總結，報請主管院長批准後，具體組織實施。
2) 依據相關法律法規，建立完善各項護理工作制度、工作流程、工作質量評價標準、護理技術操作常規及各級護理人員工作職責，並定期評價貫徹執行的效果，不斷完善規章制度，提高科學管理的水平，促進護理質量不斷改進，全面實施以病人為中心的整體護理。
3) 合理配置護理人力資源，遵循以人為本、能級對應、結構合理、動態調整的原則，按照護理崗位的任務、所需業務技術水平、實際護理工作量等要素科學配置護士，加強對護士人力資源的科學管理。
4) 定期深入臨床，加強對護士長工作的具體指導，充分發揮護士長的作用，組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查，對護士長護理管理質量進行督導和定期評價。
5) 負責實施和落實全院護理人員的業務培訓計劃，督促落實護士培訓與科研管理委員會的職責開展業務知識的學習和操作技術的訓練和考核，開展繼續教育和舉辦短期學習班。加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研活動，不斷提高護理技術水平。
6) 定期對各科(病房)病區管理、基礎和專科護理管理、消毒隔離、服務品質、護理文書等護理質量進行檢查，了解或參加各科開展的新業務、新技術及危重病人的搶救。督促檢查各項工作制度的落實情況，減少護理差錯的發生，分析護理工作質量，發現問題及時解決，並做好記錄。
7) 每月統計護理工作量、壓瘡、輸血輸液反應、差錯、一級護理天數、護理人力出勤率等護理工作動態報表，制訂月工作重點及小結，每月向主管院長及上級行政管理部門報告。
8) 關心護士工作及生活，嚴格執行《勞動合同法》、《婦女權益保障法》，根據護理工作的特點和護士的需要，積極創造良好的工作氛圍和環境，充分調動廣大護士的積極因素。
9) 配合醫院整體行動協調，指導全院護理應急調配。
2．護理工作會議制度
(1) 護理部例會
由護理部主任主持，參加人員為護理部的全體人員。主要內容：彙報及總結上周工作任務完成情況，布置本周工作任務；傳達醫院會議或工作的要求。護理部主任提出工作的重點和任務要求。
(2) 科護士長例會
由護理部主任主持，參加人員為護理部幹事、科護士長及中層護理管理者。主要內容：研究討論護理工作計劃和有關護理工作的決策；幹事、科護士長彙報護理工作開展情況，主要存在問題以及解決問題的措施和建議；對存在較為嚴重的護理質量事件進行通報和討論處理結果。護理部主任布置近期工作安排並提出具體要求。
(3) 護士長例會
全院護士長例會：由護理部主任主持，參加人員為各病區護士長和部分護理骨幹。主要內容：傳達上級指示，總結護理工作，布置工作計劃；分析講評護理質量，護理缺陷分析和疑難護理問題討論；介紹護理管理經驗，交流護理管理信息。
分科護士長例會：由科護士長主持，本科護士長參加。主要內容：科護士長總結和布置本科月工作；傳達上級會議精神；分析本科的護理缺陷及急需解決的問題；彙報專科護理工作情況。
(4) 護士大會
全院護士大會：「5.12」護士節和春節前舉行，由護理部主任主持，院領導和機關相關領導出席，全院護士參加。主要內容：總結年度工作，明年工作計劃及目標，表彰先進集體和個人，演講比賽、護理知識、護理技能操作競賽和文藝演出等。
(5) 病區護理例會
由病區護士長主持，全體護士參加。主要內容：傳達護理部或科部的工作計劃和要求；總結護理工作，分析講評護理質量；護理安全教育，護理缺陷分析和疑難護理問題討論等。
(6) 護理核心組會議
由護士長主持，總務護士、護師以上的護理骨幹2—3人參加，每月一次，研究討論科室存在問題，分析糾偏，布置一個月的重點工作。
(7) 聯席（協調）會議
當護理工作需要其他部門或科室共同解決時，及時組織相關部門、科室召開協調會議討論解決。
3．護理總值班制度
1) 為加強護理質量的控制，護理部應實施護理總值班制度，護理總值班由護士長以上護理管理人員擔任。
2) 護理總值班實行24h在崗制，不分節假日，由護理部統一安排。
3) 護理總值班應按規定著裝，佩戴胸卡。遇有特殊情況需調班時，應到護理部備案。
4) 護理總值班職責：
① 檢查一級護理、病危、病重、當日手術以及有病情變化的搶救病人的病情觀察、治療處理、護理措施的落實情況，給予必要的協調與技術指導。
② 檢查晚夜班交接班的形式與內容、重危病人床邊交接班情況及夜班護理措施落實情況。
③ 檢查危重、一級護理和輸液病人巡視制度與護理操作規範及雙人核對制度的落實情況。
④ 督導病室安靜、安全管理，麻醉藥、搶救器械的使用，加強陪護管理等。如遇有大型搶救，要親臨現場協助院領導組織、指導，並參加搶救。
⑤ 掌握護理質量標準與病區管理要求，查房認真、細緻，實事求是，客觀真實反映晚夜間各病區工作狀況，對違反操作規程和勞動紀律者，應當面指出予以糾正，並記錄時間、事由，請當事人簽名。
⑥ 遇有危重病人搶救及術後病人護理中的困難，應及時給予業務上的指導，必要時組織協調護理力量。
⑦ 發現突發公共衛生事件及某些特殊情況應及時上報醫院總值班，根據突發公共衛生事件應急預案進行相應組織、協調、處理，啟動緊急狀態下護理人力資源調配方案，並在護理總值班登記本上做詳細記錄。
⑧ 認真填寫《護理總值班登記本》，並做簡明扼要的查房小結，內容包括：對護理工作出色、病區管理好的護士和病區給予表揚，記錄突出的好人好事和嚴重違紀的人和事；協調指導病區解決了哪些問題；存在的主要問題及需要護理部協調解決的事項與建議。
4．請示報告制度
凡有下列情況，必須及時向護理部、有關部門或院領導請示報告：
1) 收治甲類傳染病或衛生行政主管部門指定上報的傳染病，發生群傷如重大交通事故、中毒、嚴重工傷等，需要緊急調動護理人員搶救病人時。
2) 收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的病人。
3) 發生醫療糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血反應、院內發生壓瘡、暴發院內感染以及其他潛在的嚴重影響病人安全的問題。
4) 貴重器材或毒、麻、精神藥品損壞、丟失，以及發現成批藥品、醫療用品質量問題等。
5) 請購較貴重的護理儀器、用具及侵人性的護理用品；首次開展護理新技術和創新護理用具首次在臨床應用；增補、修改護理規章制度、技術操作常規。
6) 護士因公出差，院外進修、學習等，科室接受非常規來院進修、參觀的護理人員等。
7) 護士發生職業暴露或其他護理工作方面的重大問題。
5．護理技術檔案管理制度
(1) 護理業務技術資料檔案內容
1) 護理技術資料：包括本院制訂的各種疾病護理常規，各項技術操作規程，每年制訂的科研計劃，發表的護理學術論文，國內外護理科技動態，編目存檔。全國、省、市有關護理學術論文資料，各種學習班及業務學習情況，專題講座等。
2) 護理業務工作檔案：包括年度護理工作計劃、工作總結，以及上級有關護理文件，申報上級有關呈批件存底；年度、季度護理工作檢查評比總結；院內外有關護理工作制度；各種會議紀要、記錄；護理人員的執業註冊、進修、培訓、出勤情況，以及獎、懲、缺陷事故等資料，均應登記存檔。
3) 各級護理人員業務技術檔案：主要包括個人學歷、經歷、業務培訓、業務技術考核情況，科研成果，學術論文，獎、懲及晉陞材料等。
(2) 護理業務技術檔案管理
1) 護理部指定專人負責材料收集、登記和保管工作。應保證材料的完整、清晰。
2) 建立保管制度，平時分卷、分檔存放，年終進行分類、分冊裝訂，長期保管。
3) 每位科護長配備電腦一台，建立檔案與護理部聯網。
6．護理科研管理制度
1) 護理部應建立護理科研管理組織體系及相關制度，並妥善保存護理科研管理工作原始檔案資料。
2) 設立護士教育與科研委員會，負責制訂護理科研計劃，審查護理科研題目及設計、鑒定護理科研成果，並推廣使用。組織護理學術交流，介紹國內外先進的護理科研信息。
3) 護理科研計劃與科研項目申請書須呈報護理部審批並登記。
4) 凡受到獎勵的護理科研成果須填寫護理科技成果登記表上報護理部，並記人個人技術檔案內。
5) 凡屬科研資料，包括論文、錄像、錄音、幻燈、照片等，均應分類妥善保管。護理人員參加會議、獲獎、成果等證書及科研成果資料要複印1份上交護理部保管。
6) 每項重大的科研成果均應有上級有關部門的鑒定和批准後方可推廣。
7) 護理人員發表科技論文須經科室、護理部兩級審批，在領取由護理部發出的論文介紹信後，方可投稿。
8) 學術論文評定程序：由各專科區護長審閱後提交科護長審閱，之後上交護士教育與科研委員會複審，蓋護理部公章，才可投稿。
9) 護理部每年根據醫院相關規定，結合護理人員的論文發表數量，論文屬性以及論文的影響因子等綜合評價指標，對護理人員論文發表情況進行獎勵。
10) 定期召開護士教育與科研委員會會議進行小結，總結成功經驗，建立相關制度、規範相關標準。
11) 科研經費的申請：由項目申請人提交項目標書(申請書)，交護士教育與科研委員會評審，再交護理部主任批准，最後提交醫院科研處，並做好科研經費使用計劃。
12) 護理論文完成要求：護師以上人員每年完成學術論文一篇以上，各科室每年要有一定數量的護理論文在專業期刊上發表。
二、護理工作核心制度
1．查對制度
(1) 醫囑查對制度
1) 醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。
2) 病區護士站的文員負責通過電腦列印醫囑執行單，並交由責任護士核對執行；責任護士執行醫囑後，在醫囑執行單上籤署執行時間和姓名。
需要轉抄醫囑時，必須寫明日期、時間及簽名，並由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。
3) 臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，並記錄執行時間，執行者簽名。
4) 搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲複述一遍，然後執行。搶救完畢，醫生要補開醫囑並簽名。安瓿留於搶救後再次核對。
5) 對有疑問的醫囑必須詢問清楚後，方可執行和轉抄。
(2) 服藥、注射、輸液查對制度
1) 服藥、注射、輸液前必須嚴格執行「三查七對」。三查：擺葯後查；服藥、注射、處置前查；注射、處置後查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。
2) 備葯前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無鬆動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標籤不清者，不得使用。
3) 擺葯後必須經第二人核對，方可執行。
4) 易致過敏藥物，給葯前應詢問有無過敏史；同時，護理部要協同醫院藥學部，根據藥物說明書，規範及健全皮試藥物操作指引及藥物配合禁忌表。
使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》(衛醫藥[2005]438號文件)。護士要經過反覆核對，用後安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。
5) 發葯、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤後方可執行。
6) 輸液瓶加藥後要在標籤上註明藥名、劑量、並留下安瓿，經另一人核對並在葯袋或藥瓶上簽名後方可使用。
7）嚴格執行床邊雙人核對制度。
(3) 手術患者查對制度
1) 手術室與病區間交接患者時，雙方確認手術前準備皆已完成，主動邀請患者參與確認。手術護士要與病房責任護士或組長一起，根據「術前準備單」查對患者術前準備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右)及其手術部位術前標識，術前用藥、輸血前8項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品(如CT、X片)。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。
2) 手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。患者體位擺放是否正確，儘可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。
3) 手術人員（手術醫師、麻醉醫師和手術護士）手術前要根據「手術安全核對單」再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。要麻醉、手術開始實施前時刻，實施「暫停」程序，由手術者、麻醉師、手術/巡迴護士在執行最後核對程序後，方可開始實施麻醉、手術。
4）洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡迴護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，並由巡迴護士即時在手術護理記錄單記錄並簽名。術前後包內器械及物品數目相符，核對無誤後，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留於體腔內。
5) 手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。
(4) 輸血查對制度
依據衛生部《臨床輸血技術規範》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過「輸血安全護理單」組織實施。
1）抽血交叉配血查對制度
① 認真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。
② 抽血時要有2名護士(只有一名護士值班時，應由值班醫師協助)，一人抽血，一人核對，核對無誤後執行。
③ 抽血(交叉)後須在試管上貼條形碼，並寫上病區(號)、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便於進行核對工作。
④ 血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。
⑤ 抽血時對驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標籤上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標籤。
2) 取血查對制度
到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。
3) 輸血查對制度
① 輸血前患者查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結果。核對血袋上標籤的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。
② 輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質後方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出後勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。
③ 輸血時，由兩名醫護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。
④ 輸血前、後用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡後，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應。
⑤ 完成輸血操作後，再次進行核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標籤的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤後簽名。將輸血安全護理單（交叉配血報告單）附在病歷中，並將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。
(5) 飲食查對制度
1) 每日查對醫囑後，以飲食單為依據，核對患者床前飲食標誌，查對床號、姓名、飲食種類，並向患者宣傳治療膳食的臨床意義。
2) 發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。
3) 開餐前在患者床頭再查對一次。
4) 對禁食患者，應在飲食單和床尾設有醒目標誌，並告訴患者或家屬禁食的原因和時限。
5) 因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查後方可食用。
2．護理交接班制度
(1) 交接班制度是護理工作連續性的重要保證。
(2) 各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。
(3) 交班前，組長和當班責任護士應檢查醫囑執行情況和危重患者護理記錄，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。
(4) 每班必須按時交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、護理記錄、醫囑執行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。
(5) 上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便於接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。
(6）早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全病區醫護聯合交班。為減少夜班護士持續工作時間，醫護早交班內容，可以由日班組長接班後傳達。醫護聯合交班時，日班組長或夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取，之後由護士長或組長帶領A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。
(7) 其餘班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。
(8) 交接班內容。
1）患者總數，出人院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新人院、患者、搶救患者、大手術前後或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者情變化及心理狀態。
2）醫囑執行情況，重症護理記錄，各種檢查標本採集及各種處置完成情況，未完成的工作，應向接班者交代清楚。
3）查看重點患者，如新入、當日手術或術後3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐葯菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管和通暢情況。
4）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，並簽全名。
5）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各項工作的落實情況。
(9) 交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班後如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。
(10) 責任護士或組長填寫「病房護理交接班日誌」。「病房護理交接班日誌」的書寫應當
字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改並簽名。
3．分級護理制度
醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定並實施不同級別的護理，並根據患者的情況變化進行動態調整。
分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（標記：一級護理為紅色、二級護理為綠色、三級護理可不設標記）
（1）特級護理
1）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：
① 病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；
② 重症監護患者；
③ 各種複雜或者大手術後的患者；
④ 嚴重創傷或大面積燒傷的患者；
⑤ 使用呼吸機輔助呼吸，並需要嚴密監護病情的患者；
⑥ 實施連續性腎臟替代治療（CRRT），並需要嚴密監護生命體征的患者；
⑦ 其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。
2）護理要點：
① 嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；
② 根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；
③ 根據醫囑，準確測量出入量；
④ 根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
⑤ 保持患者的舒適和功能體位；
⑥ 實施床旁交接班。
（2）一級護理
1) 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：
① 病情趨向穩定的重症患者；
② 手術後或者治療期間需要嚴格卧床的患者；
③ 生活完全不能自理且病情不穩定的患者；
④ 生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
2）護理要點：
① 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
② 根據患者病情，測量生命體征；
③ 根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；
④ 根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
⑤ 提供護理相關的健康指導。
（3）二級護理
1）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:
① 病情穩定，仍需卧床的患者；
② 生活部分自理的患者。
2）護理要點：
① 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
② 根據患者病情，測量生命體征；
③ 根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；
④ 根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；
⑤ 提供護理相關的健康指導。
（4）三級護理
1）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：
① 生活完全自理且病情穩定的患者；
② 生活完全自理且處於康復期的患者。
2）護理要點：
① 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
② 根據患者病情，測量生命體征；
③ 根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；
④ 提供護理相關的健康指導。
4．醫囑護囑執行制度
(1) 醫囑執行制度
1）醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫囑。
2）醫師開出醫囑後，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫師提出，明確後方可執行。
3）病區護士站的文員負責列印醫囑執行單，並交由管床的責任護士核對執行；責任護士執行醫囑後，在醫囑執行單上籤署執行時間和姓名。
4）在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發生。執行醫囑時須嚴格執行床邊雙人查對制度。
5）一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤後方可執行。搶救結束後，護士應及時在醫師補錄醫囑後簽上執行時間和執行人姓名。
6）病區每天所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。方法是：病區護士站的文員（由助理護士擔任）列印出全病區所有患者當日的醫囑執行單後，交給當班組長和另一位責任護士一起，將列印出的醫囑執行單和醫囑進行一次總核對。對於無法統一核對的長期醫囑或臨時醫囑，必須經第二個人核對後方可執行。
7）病區醫囑執行單實施一人一日一單制。醫囑執行單在科室專項保存。
(2) 護囑執行制度
1) 護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要採取的護理行為。
2）護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。
3）護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。下級護士應及時、準確、嚴格執行護囑，不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確後方可執行。護囑執行後由執行護囑的責任護士在「護囑執行單」上籤全名。
4）上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。
5）護囑要與醫療工作保持連續性。遇專科護理方面的護囑與醫囑有不一致時，護士應及時與醫生溝通，調整醫囑或護囑。
6）護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統一性、同質性、連續性。
5．護理不良事件報告制度
1）在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規範、常規，遵守護理服務職業道德。
2）各護理單元有防範處理護理不良事件的預案，預防其發生。
3）各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。
4）發生護理不良事件後，要及時評估事件發生後的影響，如實上報，並積極採取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良後果。
5）發生護理不良事件後，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自塗改、銷毀。
6）發生護理不良事件後的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導。由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，並交書面報表。
7）各科室應認真填寫「護理不良事件報告單」，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、後果，及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因並提出改進意見或方案。護土長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，並在1周內連報表報送護理部。
不論是院外帶入壓瘡或院內發生壓瘡，一旦發現，均需填寫《壓瘡報告單》。
8）對發生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善後工作。
9）發生不良事件後，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，並且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制定相關的防範措施。
10）發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事後經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。
11）護理事故的管理參照《醫療事故處理條例》執行。
6．護理查房制度
(1)護理業務查房
參照醫師三級查房制度，上級護士對下級護士護理患者的情況進行的護理查房。
1) 護理查房主要對象：新收危重患者、手術患者、住院期間患者發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標準的患者，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高危患者等。
2）護理查房的目的。
① 解決臨床護理工作中的問題，不斷提升專科護理內涵和質量，提高護士的專業能力，保持護理工作的連續性。
② 通過護理查房建立臨床護士教育訓練的長效機制，讓護士學習、運用臨床專科知識和技術。
③ 護理查房也是一個建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。
3）具體方法和步驟。
① 科(區)護士長、護理組長或專科護士每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。
② 初級責任護士對分管患者的護理措施及實施效果向護士長或上級護士彙報。
③ 上級護士根據患者的情況和護理問題提出護理措施的建議或指示，由下級護士將其中的客觀情況記錄在「護理記錄單」中，並註明「護士長查房」、「高級責任護士X X X查房」等。並根據上級護士查房時的要求護理實施。
對於查房工作中出現的疑難護理問題或護理新知識和新技術，可以再組織專題的學習討論。
④ 查房過程中，根據病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其他專科或醫院專科護理小組提出護理會診的要求。
⑤ 查房後上級護士的要求可以書寫在「護囑執行單」上，班班落實。
⑥ 護理部主任應定期參加護理查房，並對科室的護理工作提出指導性意見。
(2)護理行政查房
護理行政查房在護理行政管理人員之間開展，可由護理部主任、科護士長組織。
1）行政查房的目的：提高護士長的行政管理能力，改善護理工作管理質量。
2）行政查房內容。
① 對照《護理工作管理規範》和《廣東省護理事業發展中期評估》的目標、任務和要求，組織落實。
② 抓好「病房護理管理模式」的調整，護理部主任和科護士長要持續地跟進臨床護士分層級管理、連續性排班和責任制的全人護理模式的實施。
③ 依法執業。
④ 運用五常法督促護士站、治療室、急救櫃（車）、葯櫃（麻醉藥櫃）、無菌物品儲存櫃等的規範管理。
⑤ 病區環境的管理。
⑥ 核心工作制度的落實情況。
⑦ 護士的崗位培訓和專業能力培養。
⑧ 臨床護理質量的持續改進。
3）行政查房的方法和步驟。
① 護理部主任行政查房：由護理部主任主持，科護士長、護理部幹事參加，每周一次，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量、崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。
② 護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長、區護士長崗位職責落實情況。
③ 科護士長行政查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點地交叉檢查本科各病區護理管理工作質量、服務態度、護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。
(3)護理教學查房
1) 臨床護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示範、規範基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現場操作等形式，不同層次的護土均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示範和傳、幫、帶的作用。
2) 典型護理案例查房：由病區的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，在教與學的過程中規範護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。
3) 臨床護理教學查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規範》，每月進行1—2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。
7．護理會診制度
(1) 專科護理會診
1) 高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質。申請會診需要填寫「護理會診單」。
2）病區遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理會
診。並明確提出護理會診目的和解決的問題，必要時護理部負責協調。
3）護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行
討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。
4) 進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，儘可能做出書面摘要，並事先發給參加會診的人員，預做發言準備。
5) 參加會議的人員應根據會診需要解決的問題進行認真準備。討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，並提出會診意見和建議。
6) 會診結束時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄並組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。
7）會診結束後，由主持會診的高級責任護士或專科護士在「護理會診單」上填寫會診意見，並有簽名。
(2) 疑難病例護理會診
1) 病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評估患者，發現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及需注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，並在護理會診單中按要求記錄。
2) 對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。
8．危重病人搶救制度
1) 要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。
2) 病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。
3) 一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處於應急狀態，並有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。
4) 工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。
5) 當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。
6) 參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。
7) 搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定後方可搬動。
8) 及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束後，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄後方棄去，並提醒醫生立即據實補記醫囑。
9) 對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束後6h內補記，並加以註明。
10) 及時與病人家屬或單位聯繫。
11) 搶救結束後，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，並使搶救儀器處於備用狀態。
三、病人管理制度
1．病人入院、出院制度
(1) 入院制度
1）病人入院須持本院醫師簽發的住院證(通知單)，按規定辦理入院手續，如病情重應由急診科護士(及醫生)護送病人至病區。
2）危重病人在護送過程應密切觀察病情，注意保暖，保持各種管道固定通暢，防止輸液或用氧中斷，注意外傷者體位，以保證安全。
3）病房護士接到入院處通知，即準備床位及用物，對急診手術或危重病人，須立即做好手術或搶救的一切準備工作。
4）病房護士應與護送人員辦好病人交接，並主動熱情接待病人及家屬，介紹住院制度和病房有關制度，協助病人熟悉環境。護士須主動了解病人病情、心理狀態和生活習慣等。對危重病人除了解病情外要檢查病人的皮膚、留置管道及全身狀況，及時測量生命體征。
5）通知經(主)治醫師檢查病人，並及時執行醫囑。
（2）出院制度
1）醫師下達病人預出院的醫囑後，護士應通知病人及其家屬，以便做好出院準備。
2）病區護士根據醫囑給病人辦理出院手續。
3）護士取得病人出院結算清單後，協助其整理物品，清點被服和其他用物，請經（主）治醫師將出院服藥說明、假單、疾病證明書、門診病歷及出院小結交給病人或家屬。
4）做好衛生宣教和出院指導工作，徵求病人或家屬對醫院、護理工作的意見。
5）清理病人床單位，傳染病人用物需進行終末消毒，註銷各種卡片，整理病歷。
2．健康教育制度
(1) 健康教育組織
由高級責任護士以上的人員負責實施。
(2）健康教育內容
1）住院病人健康教育內容主要包括：
① 介紹醫院規章制度：如查房時間、探視制度、陪床制度、膳食制度等。
② 介紹病室環境：作息時間、衛生間使用、貴重物品的保管及安全注意事項、呼叫器的使用等。
③ 相關疾病知識宣教：相關檢查、治療、用藥知識介紹指導，術前宣教、術後指導，出院病人健康指導等。
④ 相關疾病的重點及病人自我護理知識指導。如飲食、功能鍛煉等。
2）門診病人健康教育內容主要包括：一般指導(休養環境、良好心態、適當鍛煉、營養飲食、傷口觀察及就診、醫生複查、出院帶葯等)、專科指導、個體指導。
(3) 健康教育形式
1） 個別指導：在護理查房時，由高級責任護士結合病情、家庭情況和生活條件進行具體
指導。
2）集體講解：確定主題。門診利用病人候診時間，病房則根據工作情況及病人作息制度選擇時間進行集體講解。講解同時可配合幻燈、模型、圖片等，以加深印象。
3）文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗易懂。
4）座談會：在病人病情允許的情況下，護理人員組織病人對主題進行討論並回答病人提出的問題。
5) 展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。
6) 視聽教材：利用幻燈、投影、錄像、廣播等視聽設備在候診大廳及住院病人活動區域進行宣教。
(4) 健康教育流程
1) 評估健康教育對象的學習需要及接受能力。
2) 制訂相適應的目標。
3) 擬定適宜的健康教育內容。
4) 根據教育對象選擇健康教育的形式。
5) 實施健康教育計劃。
6) 對健康教育結果進行評價。
7) 有針對性派發宣傳資料。
3．病人告知制度
1）患者有權接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權接受和拒絕治療。
2）護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向患者及家屬進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期後果，並進行相應的配合。
3）護士在講解時應使用規範的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）交代相關診療信息，盡量避免使用專業術語，若患者使用的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達不佳者宜使用文字資料與圖示。
4）告知要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應予以確認，並記錄於病歷之中。
5）當患者需實施自我護理時，護士應為患者和陪護人員提供健康教育，應包括潛在併發症的預防方法和應急措施。
6）患者在病情不穩定的情況下堅持外出時，應告知患者外出後可能造成的後果及注意事項，使患者理解，並辦理好相關手續。
7）護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應首先告知患者或家屬，在相關的「護理知情同意單」上經患者或家屬簽名同意後，才能進行。
8）患者入院後應對患者進行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。
9）應用保護性約束時，應告知患者家屬（患者清醒時告知患者）約束的目的，經家屬/患者同意並簽名後方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。
10）因病情危重致患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應告知患者及家屬後果，並
請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。
11）操作中不得訓斥、命令患者，做好耐心、細心、誠心地對待患者，護士應熟練各項操
作技能，儘可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得患者諒解。
12）患者使用一次性醫療物品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循此告知程序。護士
要向患者或家屬解釋該一次性醫療物品使用的目的、必要性，以徵得同意。
13）各專科要根據本專科操作的特點，制定具專科特色的告知制度。
4．住院病人安全轉運制度
(1) 出、入院病人的護送
1) 住院登記處應派專人陪送新人院病人到科室，對行動不便或病情較重的病人，使用安全的方法，如輪椅、車床等送至病房，必要時由醫護人員護送。
2) 急診科病情危重的病人經搶救後需住院時，應提前通知住院登記處和病區值班人員做好準備，並由急診科醫護人員直接護送至病房，人院手續由家屬或醫護人員補辦。
3) 病人康復出院時，醫護人員應送病人至電梯口，病情需要時應送至醫院大門口。
(2) 手術病人運送
1) 凡手術病人由醫護人員負責接送。不能行走及給予麻醉前用藥的手術病人，應用平車接送，重危病人須有經(主)治醫師陪送。
2) 接送病人出入時應注意保護病人，防止碰傷，移動病人到手術台或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動病人時應輕巧穩妥。
3) 病人(特別是小兒)卧在手術台上等待手術或手術完畢等待送回病房時，巡迴護士應在旁照顧，防止墜床摔傷。
4) 手術完畢，病人由經(主)管麻醉醫師及手術醫師護送回病房，護送途中注意保暖及輸液通暢情況。
5） 手術室經常檢查平車、擔架有無損壞，防止接送時摔傷病人。
(3) 檢查、治療及轉科病人運送
1) 住院病人在院內做各種檢查或治療時，護士應正確評估病人的病情及活動自理能力，選擇安全的運送方式。一般情況下通知工人護送，病情不穩定或重危病人須由醫生或護士陪送；一級護理病人、病情危重或行走困難者，應用平車或輪椅運送。
2) 轉科病人，由轉出科室責任護士和工人攜帶全部病案陪送病人前往轉入科室。
3）護送病人接受外院的檢查和治療時，一律用醫院派車運送，必要時由醫務人員陪同，並備好急救藥品及氧氣。
5．護理安全隱患預案檢查制度
（1）護理部成立護理安全隱患預案管理委員會
委員會由各護理單元選派一名具有管理能力且工作責任心強的護士組成，委員會必須認真履行以下職責：
1） 協助護士長進行安全管理工作。
2） 收集不安全隱患資料，及時與相關人員溝通，提出改進措施。
3） 填寫「科室不安全隱患報表」，每月按時上報護理部。
（2）科室進行安全隱患護理查房
1）護士長必須經常檢查科內安全護理情況，發現問題及時糾正。對易出現不安全事件的人員、項目要進行重點培訓、教育和改進。
2）護士長每月組織科內人員進行護理安全分析，總結經驗，提出整改措施，定期進行效果評價。
3）發現疑難問題，要及時上報護理部。
（3）護理部組織護理安全隱患預案檢查
護理部每季組織護士長和護理安全隱患預案管理委員會進行護理安全查房一次，查房內容包括：
1） 由護理安全科室介紹護理安全管理經驗。
2） 護理部反饋不安全隱患、事件信息，並提出整改措施。
3） 討論疑難問題，研究、制定妥善解決問題的方法。
推薦閱讀：
