盤點化療常見10大急症及其處理方法

作者：中國中醫科學院望京醫院 腫瘤科副主任醫師 何生奇

來源：醫學界腫瘤頻道

化療是廣為認可的治療腫瘤的有效手段，廣泛用於手術前、手術後以及晚期腫瘤的姑息治療。目前使用的絕大多數化療藥物是通過抑制細胞增殖來發揮抗腫瘤作用，而細胞增殖是正常細胞和癌細胞的共同特點，因此這些藥物對人體都有較大毒性，正常使用可能會出現一些化療相關性急診疾病。

盤點一下化療相關性急診疾病，扼要總結其處理方法和管理措施，具體如下：

第一、化療藥液外滲

化療藥物毒性大，刺激性強，藥液外滲往往會造成嚴重後果，發生了究竟該如何處理呢？

（1）藥液外滲的處理方法：

化療葯外滲可引起局部疼痛、局部組織腫脹及潰瘍壞死，或形成局部硬結。

靜脈輸注葯外滲的一般處理原則為：①停止輸液；②抬高肢體；③保留針頭，回抽外滲藥物；④注入5～10ml生理鹽水稀釋滲出藥物；⑤局部使用解毒劑；⑥局部外用類固醇激素；⑦2％普魯卡因局封；⑧冷敷；⑨局部用中藥芒硝粉或硫酸鎂外敷，或者外敷薄土豆片或者黃瓜片。

（2）靜脈炎形成的處理辦法：

先有藥液外滲，後有靜脈變硬呈條索狀改變，局部皮膚有色素沉著，嚴重者局部肢體麻木腫脹疼痛。

靜脈炎重在預防。選擇好的靜脈輸液，或者選擇深靜脈置管輸化療葯，可杜絕此類現象。此外，藥物要稀釋到一定濃度，輸注時調節好速度。

治療措施：局部熱敷，外塗喜療妥乳膏有助於減輕癥狀和恢復。

第二、過敏反應

紫杉醇過敏反應發生頻繁，發生率為10％~20％，主要是做好預防措施，隨時準備好抗過敏藥物。用藥前常規給予皮質類固醇地塞米松片和抗組胺葯苯海拉明預處理，可減輕或預防過敏反應發生。當然還有其他化療藥物均有過敏可能。

對於過敏反應，無需等待實驗室檢查結果，在第一時間給予腎上腺素、氧療、霧化吸入 β₂ 受體激動劑、抗組胺葯等治療。

（1）首推腎上腺素：

對於出現喉頭水腫、支氣管痙攣、蕁麻疹的患者需立即肌內注射0.3-0.5 ml的1：1000腎上腺素稀釋液。必要時每隔10-15分鐘重複給葯1次，總共3次。患者如出現嚴重低血壓、嚴重支氣管痙攣、嚴重上呼吸道水腫等危重情況，可一次性靜脈推注0.5-1.0ml的1：10000腎上腺素稀釋液（可以間隔10～15分鐘後重複給葯）。

經上述處理後，如癥狀仍無明顯改善，可以1～4Pg/min的速度持續靜脈輸注腎上腺素，直至患者癥狀緩解。如果短時間內無法建立靜脈通路，緊急情況下可氣管內給葯，劑量為上述靜脈用藥劑量的2倍。

（2）氧療：

患者出現呼吸困難，可給予面罩吸氧。出現嚴重嗜睡、低氧血症時可給予氣管插管。如果患者有上呼吸道水腫，無法行氣管插管，則需要氣管切開。氧療的目標值是血飽和度>90％（PO2＞60mmHg）。

（3）支氣管擴張劑：

對於持續支氣管痙攣的患者，可霧化吸入用沙丁胺醇。

（4）抗組胺葯：

腎上腺素治療以後，可再給予苯海拉明25～50mg，每4-6小時1次，靜脈注射/肌內注射/口服，及西米替丁50 mg靜脈注射或150 mg每8小時1次口服（或者其他H2受體拮抗劑），有助於減輕組胺的釋放效應，進一步緩解低血壓及輕度的蕁麻疹相關癥狀。

（5）糖皮質激素：

因過敏反應出現支氣管痙攣的患者，可給予糖皮質激素治療。首次劑量為甲強龍120mg靜脈注射1次，繼以60mg靜脈注射，每6小時1次。上述激素治療還有助於減輕過敏反應的晚期癥狀（可在出現早期表現的6～12小時後出現）。

（6）循環支持：

低血壓通常對腎上腺素治療有反應，但對於腎上腺素治療後血壓仍不升高的患者，可能需補充生理鹽水。對於積極補充容量後仍為頑固性低血壓的患者，必要時可給予去甲腎上腺素或腎上腺素等血管加壓藥物維持。

（7）心電監護：

出現過敏反應後需要接受腎上腺素治療的患者，應常規給予嚴密監護，甚至需將其安排到重症監護病房觀察。有時候病情出現反覆，可在早期癥狀出現後數小時才表現出來，故監護至少需要持續24小時後才能撤除。

第三、骨髓抑制

大多數化療藥物均可引起不同程度的骨髓抑制。需定期複查血常規，通常先出現白細胞減少，然後出現血小板減少，前者多比後者嚴重，少數可出現嚴重貧血。如出現重度骨髓抑制，合併粒細胞缺乏性感染，應緊急將病人轉至層流床，做好床邊保護性措施，給予一級護理，必要時給予特級護理。

具體處理措施：

（1）停葯。

（2）預防和治療感染。

（3）口服各種升白細胞藥物。利可君片，升白胺，鯊肝醇等。

（4）白細胞嚴重減少（Ⅲ度以上）時可用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）100或者200 μg 皮下注射，每日1次到2次，連用3天。

（5）有輸血指征者，成分輸血。

（6）白蛋白、血漿輸入。

（7）短期血小板顯著降低，可用 IL-11皮下注射，並給予止血藥以防出血。

第四、胃腸道毒性

（1）粘膜發炎

化療藥物容易引起口腔炎、舌炎、食管炎和口腔潰瘍，導致疼痛和進食減少。常見藥物包括5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤。治療以對症處理為主，應注意口腔衛生，保持清潔和濕潤，用鹽水或者康復新等含漱；嚴重口腔炎停用化療。

（2）噁心、嘔吐

最常見的不良反應，嚴重的嘔吐可導致脫水、電解質紊亂。化療所致嘔吐可分為急性嘔吐、延緩性嘔吐和預期性嘔吐。急性嘔吐是指化療後24小時內發生的嘔吐；延緩性嘔吐，是指化療24小時以後至7天內所發生的嘔吐；預期性嘔吐是指病人在此之前的治療周期中經受了難受的急性嘔吐後，在下一次化療給葯前所發生的噁心和嘔吐，是一種條件反射。

治療：常用的止吐藥物目前以5-HT3受體拮抗藥療效最好。用法為：格拉司瓊3mg，化療前0.5~-1小時靜脈注射；昂丹司瓊8mg於化療前0.5～1小時靜脈注射或口服；或用甲氧氯普胺、苯海拉明及地塞米松三聯鎮吐，對輕到中等強度嘔吐也有較好療效。

（3）其他

化療還可引起食慾減退、腹脹、腹瀉和便秘等，可對症處理治療。腹瀉主要見於伊立替康等化療藥物，主要建議備用「易蒙停」，必要時使用。

第五、皮膚毒性

化療藥物可引起的皮膚毒性包括瘙癢、脫髮、皮疹、皮炎、色素沉著等。脫髮是很多化療藥物常見的不良反應，主要藥物有蒽環類、紫杉醇、CTX、VP-16、VCR、5-FU等。所致脫髮為可逆性的，脫髮一般發生於首劑化療後2～3周，在停化療後6～8周再逐漸長出。有報道對使用阿黴素的患者可用特製的冰帽，有一定的防脫髮作用。

第六、化療心臟毒性

許多抗腫瘤藥物對心臟有一定的毒性作用，以蒽環類抗生素為主，其中又以ADM最為重要，可引起一種與劑量有關的心肌病。如使用這些藥物，一定行心電監護，並定期檢測心功能。

在影響阿黴素心臟毒性的有關因素中，累積總劑量是最重要的危險因素。選擇脂質體阿黴素心臟毒性小，可供選擇。

蒽環類藥物性心肌病在臨床上可分為三種：

①急性心肌心包炎：一般在用藥的幾天內發生，表現為一過性心律失常、心包積液和心肌功能不全。偶爾會導致短暫的心力衰竭，死亡；

②亞急性心臟毒性：起病隱匿，可在末次用藥後出現癥狀，但以末次用藥後3個月發病者最多。臨床表現可為心動過速和疲勞，最後可出現肺氣腫、右心充血征和心排出量降低。應用強心藥物可使病情穩定。

治療蒽環類藥物性心肌病通常需要經靜脈用藥以增強心肌收縮力，並降低心臟的後負荷。血管緊張素轉換酶抑製藥在穩定心力衰竭和延緩心肌病的惡化中起著重要作用。無效者也可選用選擇性β受體阻滯葯。

大劑量持續輸注氟尿嘧啶的心臟毒性的表現可為：心前區疼痛、ST-T改變、房性心律失常、心肌梗死、心功不全、猝死。DDP對心臟的影響可有房顫、心絞痛及ST-T改變。

第七、肺毒性

一系列抗腫瘤藥物可引起肺毒性，另有不少非抗腫瘤藥物也可引起肺實質的損害。抗腫瘤藥物所致的肺毒性主要表現為肺間質炎和肺纖維化。

博來黴素是最易引起肺毒性的藥物，3％～12％病例X線或生理功能改變，1％～2％可發生急性致死性肺損害。

處理化療有關肺毒性的最好方法是預防。對已產生的肺損害尚無肯定有效的治療方法，一旦發現毒性，首要措施是停葯。皮質類固醇治療的效果雖尚未經對照研究證實，但尚可用。

第八、肝毒性

抗腫瘤藥物引起肝毒性，主要途徑有三：①直接損傷肝細胞；②導致肝臟疾病基礎疾病加重，特別是病毒性肝炎；③由於潛在的肝臟疾病改變抗腫瘤藥物的代謝，導致其體內代謝時間延長，副作用增加。

化療患者應預先了解病史包括用藥史，有肝功能不全者慎用或減量使用抗腫瘤葯。化療期間應定期查肝功能包括AKP、GT等酶學測定，需與轉移性肝癌或肝浸潤以及病毒性肝炎等鑒別。

一般而論，肝細胞損傷，特別是葯後短期內出現的轉氨酶升高，多屬一過性，停葯後可迅速恢復。聯苯雙酯、谷胱甘肽、易善復、甘草酸二銨、肝泰樂等有助於轉氨酶恢復正常。如能給護肝藥物大多仍可繼續接受治療。

第九、泌尿系統不良反應

抗腫瘤藥物的泌尿系影響主要有腎損害和血性膀胱炎。

（1）腎損害

大多數引起腎功能障礙的細胞毒性藥物損害腎小管而非腎小球，可即刻發生，也可延遲發生，出現於長期用藥中或停葯後。DDP的腎毒性最為突出，用藥後可出現血清BUN及CRE升高。一般發生於7～12天，可於1個月左右恢復，少數需數月，個別有不可逆腎衰出現。

CTX和IFO是具有相似化學結構的類似物，毒性、抗腫瘤效果相似，但兩者的腎毒性明顯不同。CTX無任何腎毒性，而IFO可引起多種腎功能異常，某些嚴重的腎功能異常可致命，或造成需長期血液透析的不可逆腎功能衰竭。氨磷汀的使用可減少或防止DDP的腎毒性。

處理措施：定期檢測腎功能、充分水化以及採用聯合化療減少單藥劑量為預防措施。為減少腎毒性的發生，在DDP化療時不宜同時使用其他可能導致腎損的藥物。

（2）出血性膀胱炎

主要見於CTX或者IFO，CTX可引起無菌性化學性膀胱炎。用量大時應足量補液。長期用藥需定期隨訪尿常規。發生膀胱炎宜停葯，以後儘可能避免使用。IFO引起化學性膀胱炎的原理和CTX一致。使用美司鈉基本上可預防。

第十、神經系統反應

常見的是外周神經毒性反應。

紫杉醇類主要引起外周神經毒性，這種毒性是劑量依賴性的，通常在停葯後可逐漸恢復。

DDP神經毒性的發生率為50％左右，常見神經毒性是周圍神經損傷，運動功能一般不受影響。DDP神經毒性治療方法為減少或者停止有葯，氨磷汀有保護作用。

L-OHP末梢神經毒性尤為明顯，用藥當天或者次日需要預防性戴保護手套，防寒保暖。

5-FU類主要預防性使用維生素B6。

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