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郭藝芳、胡大一：解析2014年美國成年人高血壓治療指南

2015-02-12 編輯:楊磊 來源:中華內科雜誌

郭藝芳 胡大一

2014年美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會（JNC）第8次報告成人高血壓治療指南（簡稱JNC8指南）頒布後，在國內外引起了廣泛關注與爭議。該指南雖然針對美國人群制定，但對於包括我國在內的其他國家的高血壓防治指南的修訂將產生一定影響，因此正確認識與解析該指南的各項推薦建議具有重要意義。JNC8指南中以下3個方面值得重點關注。

一、調整了部分人群的降壓治療目標值

降壓治療目標值是決定降壓治療強度的主要因素之一。在2003年美國高血壓指南（JNC7指南）中，對無合併症的高血壓患者和糖尿病及慢性腎病等心血管高危人群推薦了不同的目標值，分別為＜140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）和＜130/80mmHg。但JNC8指南認為，JNC7指南中的上述建議缺乏充分依據，對心血管風險水平增高的高血壓患者更為嚴格控制血壓可能不會使患者更多獲益；建議將老年高血壓患者血壓控制在＜140/90mmHg同樣存在此問題。JNC8指南僅根據患者年齡對降壓目標值進行區分：≥60歲的患者血壓目標值為＜150/90mmHg，＜60歲者（≥18歲）目標值為＜140/90mmHg；糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標值同樣為＜140/90mmHg。

為確定老年高血壓患者的血壓控制目標，專家組對符合納入標準的RCT進行分析，認為將老年人血壓降至＜150/90mmHg顯著減少卒中、心力衰竭與冠心病的發生；血壓進一步降低至＜140/90mmHg並無更多獲益。因此專家組認為JNC7指南中所推薦的目標值證據不足，故JNC8指南建議將＜150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標。JNC8指南同時指出，在藥物治療過程中若患者血壓降低至＜140/90mmHg且患者耐受良好、無不良反應的發生，無需停葯或降低治療強度。需要指出的是，儘管此前的歐洲與美國等學術機構的高血壓防治指南均一度將＜140/90mmHg作為老年人的降壓治療目標，但我國2005版與2010版高血壓指南均堅持為老年人確立了更為寬鬆的血壓控制目標，這充分反映了我國學者實事求是的治學精神。

關於糖尿病或慢性腎病患者的血壓控制目標，JNC7指南建議為＜130/80mmHg。專家組對相關證據重新梳理後認為，早期所完成的關於糖尿病患者的降壓治療試驗中，老齡人群的收縮期高血壓項目研究（SHEP）、歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗（Syst-Eur）以及英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）均證實，將糖尿病患者收縮壓降至150mmHg以下顯著改善心血管預後，但進一步降低到140mmHg以下能否更多獲益尚缺乏證據。控制糖尿病大血管風險行動（ACCORD）試驗比較了＜140mmHg與＜120mmHg兩個目標值對糖尿病患者心血管預後的影響，同樣未能證實更嚴格的血壓控制可使患者獲益。因此認為，JNC7指南所推薦的＜130/80mmHg的目標值不合理。實際上，JNC8指南中建議將＜140/90mmHg作為目標值同樣存在證據不足的問題，該目標也是基於專家建議。慢性腎病患者同樣如此。現有證據並不能證實將此類患者血壓降低至＜130/80mmHg可進一步減少不良事件，故也將血壓控制目標放寬至＜140/90mmHg。

JNC8指南放寬對老年人、糖尿病、慢性腎病以及其他心血管高危人群的血壓目標值並不是對積極降壓治療的否定，而是對現有研究證據的充分尊重，是理性的回歸。卒中以及冠心病與心力衰竭是老年高血壓患者最常見的併發症，心血管疾病也是糖尿病和/或慢性腎病患者致死致殘的主要原因。大量研究表明，對於高血壓患者，積極控制血壓是改善患者預後的有效措施，因此降壓治療被視為心血管疾病一級預防和二級預防的核心策略。對於高血壓患者一定要積極合理降壓；但無論血壓管理，還是高血糖等其他危險因素的控制，均應牢記適可而止、過猶不及的理念。過於激進的藥物治療不僅增加醫療經濟學負擔，還可能給患者帶來更多不利影響。JNC8指南放寬對特殊人群血壓控制目標，在給臨床實踐提供具體的指導建議的同時，也傳遞了「適度干預」的理念，值得我們思考。

二、更改了對一線降壓藥物的推薦

與JNC7指南不同，JNC8指南僅建議將噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體推抗劑（ARB）以及鈣通道阻滯齊（CCB）作為一線降壓藥物，不再推薦β受體阻滯劑用於高血壓患者的初始治療。JNC8指南建議，非黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）可首選噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB治療，黑人高血壓患者（伴或不伴糖尿病）首選噻嗪類利尿劑與CCB。慢性腎病患者（無論是否伴糖尿病）應首選ACEI或ARB治療。

JNC8指南將β受體阻滯劑從一線降壓藥物剔除，不建議將其用於高血壓患者的初始治療，這是本次指南修訂最值得關注的變化之一。這一決策的主要依據是在氯沙坦對高血壓患者生存研究（LIFE）中，β受體阻滯劑治療組主要複合終點事件發生率顯著高於ARB治療組（主要由卒中事件增高所驅動）。近年來，國內外對於β受體阻滯劑在降壓治療中的地位一直存在很大爭議。此前數項薈萃分析表明，雖然β受體阻滯劑的降壓作用與其他4大類藥物相似，但其減少心血管終點事件（特別是卒中）的效果較弱，因此一些學者認為不宜將此類藥物作為高血壓患者的首選治療。

數年前英國高血壓指南率先將該類藥物由一線下調至四線，一度引起很大爭議。2013版歐洲高血壓指南認為常用5類降壓藥物均可用於高血壓的初始與維持治療，但由於該指南中僅有條件的推薦β受體阻滯劑與利尿劑聯合應用，除此之外不建議與其他任何類別降壓藥物聯用，實際上也在很大程度上壓縮了其應用空間。JNC8指南對β受體阻滯劑地位的下調是否會影響到包括我國在內的其他國家的指南修訂，尚待觀望。

JNC8指南另一個重要變化是對糖尿病患者降壓的推薦。很多專家相信ACEI或ARB在有效降壓的同時可能會對糖代謝產生有益的影響，並對患者腎臟具有保護作用，因而既往指南曾建議糖尿病患者首選ACEI或ARB治療。但JNC8指南專家組在認真研讀現有研究之後認為，並無可靠證據支持此類藥物在改善糖尿病患者心血管預後方面顯著優於其他種類藥物。因此，JNC8指南建議噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB均可以用於糖尿病患者壓治療的首選。

與糖尿病患者不同，經過認真梳理現有研究證據，專家組認為與其他種類降壓藥物相比，ACEI和ARB能夠更為有效地減少伴慢性腎病的高血壓患者的腎臟終點事件發生率，因此JNC8指南繼續推薦慢性腎病患者將ACEI和ARB作為首選降壓藥物。

JNC7指南認為噻嗪類利尿劑適合於大多數高血壓的初始治療，而JNC8指南認為上述建議缺乏確鑿證據，因此未繼續賦予此類藥物更為獨特的地位，但JNC8指南仍然認為利尿劑是最為重要的降壓藥物之一，充分肯定了其降壓療效與靶器官保護作用。

三、降壓治療方案的策略調整

在初治高血壓的藥物治療策略方面，JNC8指南認為以下3種方案均可考慮：（1）先選用1種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標則加用第2種藥物；（2）先選用1種藥物治療，血壓不達標時不增加該藥劑量，而是聯合應用第2種藥物；（3）若基線血壓≥160/100mmHg，或患者血壓超過目標血壓20/10mmHg，可直接啟動2種藥物聯合治療（自由處方聯合或用單片固定劑量復方製劑）。

若經上述治療血壓未能達標，應指導患者繼續強化生活方式改善，同時視患者具體情況嘗試增加藥物劑量或種類（僅限於噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和CCB4種藥物，但不建議ACEI與ARB聯合應用）。經上述調整血壓仍不達標時，可考慮增加其他藥物（如β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等），必要時轉高血壓專科治療。由上述治療流程可見，JNC8指南將β受體阻滯劑由原來的一線地位下調至四線。這一建議與現行的英國高血壓指南相似。

四、客觀認識JNC8指南：解讀JNC8指南需注意以下問題

1.該指南是由美國學術機構針對美國人群制定，不能照搬到我國，更不能將其推薦建議直接應用於我國臨床實踐。由於不同國家和地區的疾病流行特徵、族群差異、臨床特點以及社會經濟學背景和藥品供應情況各異，任何國外指南只能用於學術探討以及我國制訂指南時的參考，因此不能片面誇大該指南對我國高血壓防治工作的影響。我國的高血壓防治工作應以我國現行的指南為主要依據。

2.該指南制訂過程中過分強調高質量硬終點RCT的重要性，忽視了流行病學與遺傳學等研究成果，這是其重要缺陷之一。RCT主要是針對藥物的研究，這必然會導致指南過度強調藥物治療的重要性，而忽視生活方式干預（如運動、飲食控制、戒煙等）在高血壓防治中的基石地位。JNC8指南所釆信的RCT主要在歐美國家的患者中進行，且有嚴格的入選和排除標準，在人群代表性上有明顯的局限性，因此該指南並不適用於亞裔人群，特別是高齡老年人、肝腎功能受損或心力衰竭患者。由於RCT研究中必須使用相對固定的藥物劑量與治療方案，難以代表臨床實踐中真實的治療方案。此外，很多RCT是由製藥企業資助完成的，一些陰性研究結果並未及時發表，我們所掌握的臨床研究結果可能存在一定偏倚。因此，雖然從表面上看該指南非常嚴謹，但正是這一原因在很大程度上影響了其臨床實用價值。

3.該指南將β受體阻滯劑剔除出一線降壓藥物，這也是基於RCT研究結果。但在我國此類藥物的應用非常廣泛，特別是在高血壓合併冠心病、心絞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭以及心房顫動的患者中，β受體阻滯劑均具有重要的應用價值。在降壓藥物選擇方面，不宜簡單地將各類藥物分為一線、二線，而應由臨床醫生根據患者的具體情況選擇用藥。

4.JNC8指南列舉了具有高質量RCT研究證據的部分降壓藥物的推薦劑量，這不應被認為是對特定藥物的推薦。例如，該指南所列舉的CCB類藥物僅包括了尼莫地平、氨氯地平和地爾硫?緩釋劑，其他CCB因其RCT不符合指南納入標準而未被提及，這並不意味著JNC8指南只推薦了這3種CCB而排除了其他CCB（如硝苯地平、尼群地平、非洛地平等）。二氫吡啶類CCB具有較好的類似效應，不同藥物的療效不存在明顯差別。

實際上，即便是美國專家對於高血壓的防治理念也存在著差異。除JNC8指南外，幾乎同期美國還頒布了另外兩部高血壓指南，即美國心臟協會（AHA）、美國心臟病學學會（ACC）與國家疾病控制中心（CDC）共同制定的降壓治療科學建議，以及美國高血壓協會（ASH）與國際高血壓協會（ISH）聯合頒布的社區高血壓管理臨床實踐指南。三部指南對於降壓藥物的推薦具有明顯不同，說明美國學者對於現有研究成果的認知存在差異。應該說這些指南均具有一定的科學性與合理性，在我國將來修訂高血壓防治指南過程中可謹慎借鑒其精髓。

高血壓是心血管疾病最為重要的危險因素之一。目前我國心血管病的防治形勢十分嚴峻，積極篩查併合理治療高血壓是降低心血管病發生率與致死、致殘率的有效舉措。與歐美國家相比，我國高血壓的流行病學特徵不盡相同，因而在其防治方面亦具有諸多特殊性。我們應該釆取理性客觀的態度對待歐美髮達國家的臨床研究成果和指南性文件，既不能盲目照搬，也不能一味否定。

在今後工作中，我們應該積極汲取其他國家的先進理念與研究成果，並充分考慮到我國的實際情況，建立健全適合於我國的高血壓防治體系。與此同時，還應大力開展以我國人群為基礎的隨機化臨床研究，探討適合於我國患者的降壓治療策略。在相關指南的制訂過程中，更應結合我國的醫療經濟學背景和藥品供應情況，為廣大臨床醫生提供切實可行且科學合理的指建議。