最新指南：青黴素陽性，還能再做皮試！

國內各醫療機構和醫生在青黴素皮試的適應證、皮試方法和結果解讀等存在較多分歧和錯誤做法。

據悉，最新發布的 2017 年《青黴素皮膚試驗專家共識》對青黴素過敏反應分類、機制及發生率；青黴素皮試適應證及其臨床價值；青黴素皮試液成分；目前我國推薦青黴素皮試方法和判斷標準；皮試禁忌證及注意事項；皮試結果意義等問題進行了詳細的解讀。

閱讀原文，即可下載《青黴素皮膚試驗專家共識》。

本文是筆者在學習最新《專家共識》以後，對丁香園論壇中關於青黴素皮試問題的思考。歡迎大家留言參與討論。

話題分享：青黴素陽性還能再皮試嗎？

我們最近因為青黴素皮試問題在爭議：一位患者青黴素陽性，頭孢類陽性，手術後 3 天發燒，醫生說要再次用青黴素，護士長口頭拒絕，但是醫生開了我們還是做了皮試，結果是陰性，但是還沒輸到 20 mL，病人過敏了。如果下次再發生，我們應該怎麼做？

這個問題比較複雜，我們將這個話題進行分解討論：

第一種情況：青黴素陽性，能不能再做皮試？

最新發布的《青黴素皮膚試驗專家共識》中對皮試禁忌證進行了明確，以下三種情況禁做青黴素皮試：

1. 近 4 周內發生過速髮型過敏反應者；

2. 過敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳，小劑量過敏原導致嚴重過敏反應病史等；

3. 有皮膚劃痕症，皮膚肥大細胞增多症，急慢性蕁麻疹等皮膚疾病。

根據《專家共識》，可以得出以下結論

1. 青黴素皮試陽性，不屬於青黴素皮試禁忌證。該話題中的患者雖然有「青黴素皮試陽性」，但當醫囑開出皮試，護士需按醫囑執行。

2. 青黴素皮試結果陰性，提示可以接受青黴素類藥物治療。但是青黴素皮試不是保證患者安全的唯一措施，即使皮試陰性仍有發生過敏反應的風險。該話題中的患者就是屬於該種情況。因此，青黴素類藥物給葯期間需要密切觀察患者不良反應以及備好搶救設備與藥物，充分做好搶救準備工作。

第二種情況：如果下次再發生，應該怎麼做？

《專家共識》指出：青黴素皮試陽性，不宜使用青黴素類藥物。但青黴素皮試仍有近半數為假陽性，且特異性 IgE 抗體可隨時間衰減，發生過敏反應者 50% 在 5 年內不再過敏，80% 在 10 年內不再過敏，這些患者今後仍可重複青黴素皮試、評估能否應用青黴素類藥物。

根據《專家共識》，我們可以得出結論：該話題中的患者，如果本次過敏反應不屬於「速髮型過敏反應」，下次醫囑開出的時間是在「4 周」以後，且不屬於皮試禁忌證中的第 2、第 3 點，醫生如果開出皮試醫囑，護士還是需要執行皮試。

鑒於該患者曾有「皮試陽性」及「過敏反應」，且皮試本身亦可能導致速髮型過敏反應，我們需要注意以下 2 點：

一、在青黴素皮試前需要注意

1. 準備好搶救設備與藥品。一旦發生過敏反應，應及時就地救治；

2. 應用抗組胺藥物可能影響皮試結果，皮試前應停用全身應用一代抗組胺葯（苯海拉明）至少 72 h，二代抗組胺葯（西替利嗪、氯雷他定）至少 1 周；停用鼻腔噴霧劑至少 72；

3. 雷尼替丁等 H2 受體措抗劑應停用至少 48 h；

4. β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）等藥物可能影響對速髮型過敏反應救治，皮試前應停用至少 24 h，尤其在存在發生嚴重過敏反應可能時。

二、皮試中發生過敏性休克等嚴重速發性過敏反應，應及時就地採取搶救措施

1. 迅速中止皮試操作；

2. 及時建立靜脈通路；

3. 予以肌內或皮下注射腎上腺素（1: 1000 腎上腺素，成人 0.3～0.5 mL；兒童 0.01 mg/kg 體重，最大 0.3 mL，每 15～20 min 可重複）；

4. 吸氧及糖皮質激素等其他藥物治療。

口服青黴素類藥物不做皮試而過敏，是否需要擔責？

處方開阿莫西林或者青黴素 v 鉀片給病人口服，沒有做皮試，僅僅是口頭問病人以前有無青黴素類過敏史，還交待病人嚴密觀察有無皮膚瘙癢或者其他異常，結果卻發生過敏反應，醫生是否有法律責任？

《專家共識》中指出：

根據《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》規定，患者在使用青黴素前均需做青黴素皮膚試驗。因此，無論成人或兒童，無論口服、靜滴或肌注等不同給葯途徑，應用青黴素類藥物前均應進行皮試。停葯 72 h 以上，應重新皮試。

皮試問題：專家共識中找答案

1. 青黴素皮試液如何配製？

提醒：皮試液以現配現用為佳，如需保存宜 4℃ 冷藏，但時間不應超過 24 h。

2. 青黴素皮試用什麼消毒？

用 75% 乙醇消毒屈側腕關節上方 3 橫指（1 歲以下兒童 2 橫指）處皮膚，對乙醇敏感者改用生理鹽水。

3. 皮試結果如何判斷？

抽取皮試液 0.1 mL（含青黴素 50 U），作皮內注射成一皮丘（兒童注射 0.02～0.03 mL）。

20 min 後觀察，如局部出現紅腫，直徑 > 1 cm（或比原皮丘增大超過 3 mm）或局部紅暈為陽性。對可疑陽性者，應在另一前臂用生理鹽水做對照試驗。

4. I 型與Ⅱ型變態反應怎麼分別？

變態反應又稱過敏反應。藥物過敏反應按照發生機制可分為 4 型：

5. 青黴素過敏反應如何分類？

臨床通常將青黴素過敏反應分為：

速髮型過敏反應：Ⅰ型過敏反應，包括蕁麻疹，以及過敏性休克、喉頭水腫和支氣管哮喘等，多在 1 h 內出現，少數可遲至 6 h 內發生。

遲髮型過敏反應：包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應，通常發生於給葯 1 h 以後。

6. 皮試陽性過敏史中如何記錄？

既往青黴素皮試陽性患者，如無青黴素過敏反應的臨床表現，在過敏史中應表述為「曾青黴素皮試陽性」，而不應表述為「青黴素過敏」。

參考文獻

1. 國家衛計委抗菌藥物臨床應用與細菌耐葯評價專家委員會編寫的《青黴素皮膚試驗專家共識》. 中華醫學雜誌，2017,97（40）

編輯： 王妍