抗生素合理使用原則

國內抗生素的不合理使用現狀

廣州軍區廣州總醫院藥學部

細菌對抗生素耐葯的問題已經成為臨床和科研工作中的熱點問題,越來越得到世界範圍內有識之士的關注,也受到各國政府高層的重視,2001年已作為專題報告被世界衛生組織總幹事提出。我國臨床不合理使用藥物情況非常嚴重,尤其是抗生素,細菌耐藥性的產生與濫用抗生素關係密切。近來發現,動物使用抗生素也是導致病原菌耐葯的原因,但受到的重視不夠。不合理使用抗生素還可以加重藥物不良反應。近年來,院內感染的病原菌耐葯情況日趨嚴重,社區感染的常見病原菌各有其特點。進行耐葯機制研究是控制耐葯的途徑之一。為此,本期我們特邀國內兒科和其他學科專家,就不合理使用藥物、細菌耐葯狀況與耐葯的機制三方面從較深和較高的層面上進行討論,並發表有關論著和講座。下兩期將就某些重要致病菌的耐葯問題繼續連載有關文章。我國不合理用藥的現狀及對策唐鏡波　　用藥是指始於正確診斷,對症下藥,正確開方(醫囑),妥善調配,患者遵囑,隨訪負責,靈活調整治療方案的一體化過程。此過程以完整的用藥系統為依託,該系統是醫、葯、護、技、管理者、患者或其監護人在職責範圍內參與合理用藥(rationaluseofdrugs,RUD)的完整流程,形成體系,以達到葯療的最佳效果。RUD的生物醫學標準(WHO與美國衛生科學管理中心-MSH,1997)是:藥物無誤;指征適宜;療效、安全性、使用、價格對患者適宜;劑量、用法、療程妥當;用藥對象適當;無禁忌證,不良反應小;藥品調配與提供用藥信息無誤;患者遵從醫囑。這7項標準以安全、有效、經濟為基本目的。

一、我國不合理用藥的表現與問題WHO認為全球有1/3患者死於不合理用藥,與發展中國家缺醫少葯、有限資源嚴重浪費有關。我國不合理用藥 (irrationaluseofdrugs,IRUD)的問題比自認IRUD普遍而嚴重的美國更嚴重。肺部感染抗生素濫用現象普遍,成本效果差,耐葯菌問題嚴重,用藥者中進行細菌培養與葯敏的病例不足10%。疾病平均誤診率高達2718%,惡性腫瘤、肺外結核誤診率佔40%。醫保覆蓋面不及總人口一成, 衛生資源配置不合理,對初級衛生保健與RUD重要關係的認識比較薄弱。宏觀上還沒有建立有效的用藥系統。我國常見IRUD主要有:適應證不明確,用藥禁忌,劑量過大或過小,療程過長或過短,用藥種類與復方過多,用藥不計成本效果,隨訪與遵從醫囑差。抗感染葯合理使用率不足50%,大醫院藥費開支前50位半數為抗生素,甚至前10位全為抗生素。解熱鎮痛葯適應證不符,療程過長,低熱或已退熱仍在用藥者普遍存在。激素適應證過寬,不良反應偏多。抗高血壓葯使用不規範。抗癌藥的使用合乎治療規範者也僅佔兩成。注射劑使用過寬,合用配伍禁忌者多(10%～30%)。中草藥處方者懂中醫者少,中西藥合用情況混亂, 用藥品種過多。我國住院者因IRUD導致或促成死亡者佔住院死亡的比例,據武漢、北京及長沙等地醫院報告各為11%、17%及5%。常見的致命原因有:水及電解質紊亂,急性肺水腫,消化道出血,肝腎衰竭(異煙肼、氨基糖苷類、氯黴素、四環素、神經節阻滯葯未減量或停用),心血管併發症,抗感染葯濫用致二重感染或致命性相互作用,低血糖昏迷等。不少是因抗感染藥物使用不合理而引起。美國1966至1996年30年間藥物嚴重不良反應及致死者平均佔住院患者的 617%及0132%,居美國死因第4位,占人口的1/2200。作者等對國內9所綜合醫院住院死亡病例的調查表明,200例死亡病例中至少有22例 (11%)的死亡系不合理用藥(主要是違反禁忌證)所導致或促成。

二、對策

11制定國家藥物政策(nationaldrugpolicy,NDP):NDP是政府給醫藥界提出的目標、行動準則、工作策略與方法的指導性文件,以利政府各部門及社會各界協調行動。目前151個國家已有66個制訂了官方NDP文件。我國尚未制定NDP,應儘快安排,加強立法與監督保障RUD。 21加強執行《藥品管理法》與《藥品不良反應監測管理辦法》的力度:修訂後的《藥品管理法》針對藥品購銷中收受回扣或其他利益作出了禁止性規定。《藥品不良反應監測管理辦法》規定藥品生產經營企業和醫療預防保健機構應按規定報告發現的藥品不良反應,國家鼓勵報告者,懲罰知情不報者。

31完善基本藥物政策:基本藥物目錄、國家處方集、治療指南是推動基本藥物政策、實現RUD的3種配套工具。最重要的是落實以基本藥物目錄和國家處方集為基礎的國家治療指南,提高遴選基本藥物與編寫指南的水平,遏制回扣決定選葯的歪風。

41落實抗生素使用管理辦法BlushRUD最嚴重問題是濫用抗生素。各部門制定的抗生素使用管理辦法應得到落實。對廣大處方者的用藥水平與知識應定期考查,實施有期限的處方權證書制度。

5.推行國家藥品採購管理規範與藥品調配管理規範:這兩個規範從源頭(採購)和出口(窗口發葯)上為RUD把關,前者在我國還剛開始,應迅速推廣;後者尚未出台,應及早制定,認真執行。

6.加強社會科學研究與德育措施:醫療衛生工作是以社會人群為對象的工作。我國社會醫學(包括藥學)的研究與應用落後於發達國家,甚至沒有明確醫學是社會科學與自然科學相交叉的學科。要倡導無德不為醫,大力進行誠信教育並加大對無誠信者的懲戒力度。醫務人員首先應是有良好教養的人士。

7.在校教育與繼續教育要增補RUD課程:衛生教材普遍缺乏RUD的內容。藥學教育除應按臨床藥師、社區藥師、製藥工程師進行面向醫院、社區、藥廠的定向培養外,醫學院校的教學、各級醫師的繼續教育內容中都應無例外地加大RUD課程的比重。

8.積极參与改革:城鎮職工醫療保險、醫療機構及藥品生產流通體制改革已全面展開,將使RUD大環境得到改善。改革目的是造福患者、讓利於民,廢除以葯養醫,以利衛生事業可持續發展。

9.建立完善的用藥系統:目前只有極少數患者能受到從就診到隨訪諸環節連貫的RUD服務,絕大多數看病過程以開處方為結束。應逐步實行一、二、三級醫院有機組合的醫院集團,以建成完善的合理用藥一體化服務系統。

10.依託信息技術:在電腦處方網路上設置RUD監測及指標系統,能減少IRUD,對管理者也很有幫助。

 

新生兒應用抗生素的注意事項

．新生兒體內許多酶系統不足或缺乏，以致抗生素的體內代謝過程與其他年齡組有很大不同。　　如氯黴素需通過肝臟葡萄糖醛醯轉移酶的作用與葡萄糖醛酸結合而滅活。新生兒期由於該酶活性不足，造成氯黴素遊離血濃度增高，加上腎臟排泄差，使血中結合的和遊離的氯黴素濃度明顯升高，有可能發生循環衰竭( 灰嬰綜合征 )。又如葡萄糖醛醯轉移酶可催化膽紅素和葡萄糖醛酸的結合，新黴素對該酶具有抑制作用，並可阻抑膽紅素自膽汁中排出，新生兒此酶不足，排泄膽汁的能力又差，因此新生兒期用新黴素可導致遊離膽紅素升高而使新生兒黃疸加重，甚至產生膽紅素腦病( 核黃疸 )。 　　

2．小兒年齡越小，細胞外液所佔的比例越大，如新生兒細胞外液占體重的40％～50％，11歲時佔30％，14歲以上才接近成人20％～25％的水平。　　由於細胞外液所佔比例大，藥物的分布容積大和體表面積大，故新生兒抗菌藥物用量較按體重計算的劑量略高。同時排泄相對也緩慢，致藥物的生物半衰期延長。　　

3．有些抗菌藥物( 如先鋒必、菌必治、磺胺類 )與血漿蛋白的結合率較高，新生兒期這種結合能力較弱，故遊離抗菌藥物濃度較高，易進入組織中。此外，藥物與血漿蛋白結合，可奪去膽紅素的結合部位，使膽紅素遊離，而易進入組織，如膽紅素沉著在腦組織，則產生膽紅素腦病。　　

4．新生兒腎功能不良是影響葯代動力學的重要因素，許多抗生素，如青黴素類、氨基糖甙類抗生素主要由腎排出，由於新生兒腎小球濾過率低，藥物排出少，血濃度高和半衰期延長，易致中毒。　　如新生兒應用過量的鏈黴素或卡那黴素，可致永久性耳聾；哌啶酸可致代謝性酸中毒。故給葯間隔時間可以延長。由於肝酶活性不足，一些主要經肝代謝和腎排泄的藥物應慎用，必須使用時應減量或進行血葯濃度監測。　　

5．新生兒對化學刺激耐受性差，肌內注射給葯易引起局部硬結而影響吸收，故新生兒不宜肌內注射給葯。

 

新生兒常用抗生素的劑量和用法

抗生素 給葯途徑 每天劑量 每天給葯次數

青黴素G 靜滴，肌注少用 　　0～7天　5萬u／kg， >7天　7.5萬u／kg

　　嚴重感染： 0～7天　10～15萬u／kg

　　　　 　　　 > 7天　15～25萬u／kg

　0～7天　q12h　　>7天　q8h

　嚴重感染　q6h

新青黴素Ⅱ 靜滴，肌注少用 　　0 ～14天　75mg／kg

　　15～30天　lOOmg／kg

　　0～14天　q8h

　　15～30天　q6h

氨苄青黴素 靜滴，肌注少用 　　≤7天　50mg／kg，　> 7天　75mg／kg

　　腦膜炎：≤7天　lOOmg／kg，

　　　　　　> 7天　200mg／kg，

　　≤7天　q12h　　>7天　q8h

　　腦膜炎　q6h

羧苄青黴素 靜　滴 　　　≤7天　200mg／kg，

　　　> 7天　400mg／kg

q12h

q6h

先鋒 I 靜滴，肌注少用 　　　≤7天　40mg／kg

　　　> 7天　60mg／kg

q12h

q8h

先鋒 Ⅳ 口　服 　　　30～50mg／kg q6h

先鋒 V 靜滴，肌注少用 　　　40mg／kg q12h

西力欣 靜滴或肌注 　　　30～lOOmg／kg q8～12h

菌必治 靜滴或靜注 　　　早產兒　20～50mg／kg

　　　足月兒　20～80mg兒g

q12～24h

q12～24h

復達欣 靜滴或靜注 　　　25～60mg／kg q12h

優立新 靜滴或肌注 　　　150mg／kg q6～8h

立克菌星 靜　滴 　　　≤7天　6mg/kg

　　　> 7天　7.5～9mg／kg

q12h

q8h

鏈黴素 肌　注 　　　15mg／kg q12h

卡那黴素 肌注，靜滴 　　　≤7天　20mg／kgq

　　　> 7天　30mg／kg

q12hq

q8h

慶大黴素 肌注，靜滴 　　　≤7天　3mg／kg

　　　> 7天　5mg／kg

q12h

q8h

妥布黴素 肌注，靜滴 　　　≤7天　4mg／kg q12h

丁胺卡那霉 肌注，靜滴 　　　≤7天　15mg/kg，

　　　> 7天　22.5mg／kg

q12h

q8h

氯黴素 靜滴，口服 　　　0 ～14天　25mg／kg

　　　15～30天　50mg／kg

 

資料]小兒肺炎的抗生素療法

1、抗生素的經驗治療

(1)社區獲得性肺炎（CAP）的抗生素治療選用的抗生素至少應覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴重者還應覆蓋金黃色葡萄菌。

輕-中度CAP：首選青黴素或羥氨苄青黴素或1代頭孢類抗生素（頭孢克拉定、頭孢唑啉等）次選第2代口服頭孢菌素。如病原菌為支原體、衣原體或百日咳桿菌者克選用大環內酯類抗生素。

重症CAP：需住院，可視患兒情況選用一下的方案。

a 羥氨苄青黴素＋克拉維酸或氨苄青黴素＋舒巴坦。

b 頭孢呋新或頭孢曲松或頭孢噻肟。

c 苯唑青黴素或氯唑青黴素。適用於考慮為MRSA、MSSE肺炎者。

d 大環內酯類＋頭孢曲松或頭孢噻肟。適用於重症細菌性肺炎或高度懷疑合併支原體、衣原體感染者。

（2）醫院獲得性肺炎（HAP）的抗生素治療

輕-中度HAP：可選用上列重症CAP的a/b/c/d，也可選用以下方案

e 方案a/b/c/d＋克林黴素或甲硝唑，適用於考慮合併厭氧菌感染者。

f 替卡西林＋克拉維酸或派拉西林＋他佐巴坦，適用於考慮維假銅綠單胞菌感染者

輕-中度HAP並存多種危險因素，可以參考重症HAP的治療方案

重症HAP：可視患兒的情況選用f或g--j方案之一。

g 頭孢他定或頭孢哌酮或（頭孢哌酮＋舒巴坦）或頭孢吡肟，適用於考慮為銅綠假單胞菌等革蘭隱形菌感染者。

h 方案f/g＋氨基糖苷類，限用於6歲以上患兒或病情嚴重、必須使用氨基糖苷藥物者。

i 亞安培南或美洛培南，適用於考慮為ESBLs細菌感染者

j 方案f/g/h＋萬古黴素，針對極重HAP和考慮為MRSA、MSSE肺炎者

2、病原菌衣明確時的抗生素使用

（1）、肺炎鏈球菌青黴素敏感者首選青黴素或羥氨苄青黴素；青黴素低度敏感者仍可首選青黴素，但劑量要加大，也可選用1、2代頭孢菌素類，備選頭孢曲松或頭孢噻肟或萬古黴素；青黴素高度耐葯者或存在危險因素者選用萬古黴素或頭孢曲松或頭孢噻肟。

（2）、流感嗜血桿菌首選啊＝羥氨苄青黴素＋克拉維酸或羥氨苄青黴素＋舒巴坦，備選2、3代頭孢菌素或新大環內酯類藥物（羅紅霉素、阿奇黴素、克拉黴素）。

（3）、葡萄球菌 MSSA、MSSE首選苯唑青黴素或氯唑青黴素，備選2或3代頭孢菌素；MRSA、MRSE首選萬古黴素或聯用利福平。

（4）、卡他莫拉菌 首選羥氨苄青黴素＋克拉維酸，備選2或3代頭孢菌素或新大環內酯類藥物。

（5）、腸桿菌科 首選頭孢曲松或頭孢噻肟，備選替卡西林＋克拉維酸或氨曲南或亞安培南或4代頭孢菌素如頭孢吡肟等。

（6）、銅綠假單胞菌首選替卡西林＋克拉維酸或派拉西林＋他佐巴坦或美洛西林或頭孢他定或頭孢哌酮＋舒巴坦或頭孢吡肟，備選氨基糖苷類聯用氨曲南或亞安培南。

（7）、B族鏈球菌 首選青黴素或羥氨苄青黴素或氨苄青黴素，青黴素劑量要加大。

（8）、厭養菌 首選青黴素聯用克林黴素或甲硝唑，或羥氨苄青黴素＋克拉維酸或氨苄青黴素＋舒巴坦。

（9）、單核細胞增多性李斯特菌 首選羥氨苄青黴素或氨苄青黴素。

（10）、嗜肺軍團菌 首選紅霉素、新一代大環內酯類藥物，病情嚴重者科衣聯用利福平。

（11）、百日咳桿菌、支原體、衣原體 首選大環內酯了藥物。

（12）、真菌首選氟康唑）（適用於隱球菌、念球菌、組織胞漿菌）、咪康唑（適用於對芽生菌屬、念球菌、隱球菌、組織胞漿菌），備用二性黴素B、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑（適用於念球菌、隱球菌）。

3、抗生素的療效評估

在初選抗生素的治療的48h左右應對病情核療效進行評估，有效者表現為體溫下降、全省身癥狀及呼吸癥狀有所改善；如治療72h癥狀無改善或一度改善又加重，應視為無效。並重新評估肺炎的診斷，如仍診斷為肺炎者初次治療無效的可能原因有：1初選抗生素未能覆蓋致病菌；2抗生素濃度處於有效濃度之下；3細菌耐葯；4特殊病原菌感染，如真菌、病毒、卡氏肺孢子蟲；5患兒存在免疫缺陷的可能；6醫源感染灶存在於體內。必要時應重複病原體的檢查，或採用纖維支氣管鏡、肺穿刺等侵入性檢查技術，取得標本檢測核培養，以明確病源及其對抗生素的敏感性，而調整治療方案。

4、常用抗生素的療程

抗生素一般用至熱退且主要呼吸癥狀明顯改善後3--7天。肺炎鏈球菌肺炎療程為7--10天；流感嗜血桿菌肺炎14天左右；葡萄球菌肺炎療程尤其由MRSA、 MRSE引起者療程應適當延長，平均28天左右；腸桿菌肺炎14--21天左右；銅綠假單胞菌肺炎14--28天左右；支原體、衣原體肺炎、嗜肺軍團菌肺炎需21天或更長；真菌性肺炎療程則需1--2個月左右。

 

重視兒科感染性疾病關注疫苗與抗生素的合理應用

楊永弘　沈敘庄　　

上一世紀,隨著社會的發展、人們生活水平的提高和科技的進步,尤其是疫苗與抗生素的研究、開發和廣泛應用,使威脅世界兒童健康的最大的感染性疾病(包括傳染病)得到有效控制。人們普遍認為,目前疾病譜已經發生變化,先天性遺傳性疾病、腫瘤、意外傷害和一些慢性疾病逐漸成為主要的兒童疾病,感染性疾病已經變得不重要了。因此,我國兒科感染性疾病的專科隊伍逐漸萎縮,不少兒童醫院取消了傳染科,診斷上不重視病原學研究,治療上濫用抗生素等抗感染藥物,預防方面忽視疫苗的研製與應用。兒科工作者對感染性疾病放鬆了警惕。

兒童感染性疾病真的不重要了?答案是否定的。世界衛生組織在1999年發出警告:「感染性疾病仍是全球健康事業的主要危害」,尤其對兒童,其仍是最大殺手。全球每年有1千3百萬兒童死於感染性疾病,占兒童死亡率的63%,大部分發生在發展中國家。肺炎、HIV、腹瀉、結核、瘧疾和麻疹為六大主要死因。目前,我國無論北方還是南方,呼吸道感染和腹瀉仍是兒科最常見的疾病。流行病學調查表明,肺炎仍是兒童的第一死因。北京市調查同樣表明,郊縣兒童死亡中肺炎仍居首位。原有的感染性疾病基本上沒有消失,目前世界上真正消滅的傳染病只有天花一種。某些實驗室仍保存著天花病毒,在特定情況下(如生物戰爭)散布後仍可捲土重來。疫苗的預防作用只是使發病率明顯降低而已。納入計劃免疫的6種疾病如百日咳、麻疹、結核等在全國範圍內仍然存在,並時有流行。雖然各國在為消滅脊髓灰質炎作努力,但距離全球消滅為時還早。由於沒有使用疫苗,非洲每年都有流行性腦膜炎流行,1996年就達18萬多例。1995年俄國和其他獨聯體國家的白喉流行,有5萬多人發病。1989年我國上海的甲型肝炎流行,感染達30萬人。疫苗的免疫作用和抗生素廣泛使用,可使人群免予感染,但這種預防也是有限的。因為病原體仍然在地球上存在,當時機一到(如個體抗體水平降低或免疫缺陷),就有新的病例出現。近年北京曾小範圍流行麻疹和流行性腦膜炎。北京兒童醫院2001年已經有8例經培養證實的百日咳病人,大多發生在幼嬰。

病原體與人類是一個不斷鬥爭、相互共存、相互適應的過程。原有的病原微生物在不斷地發生變異。卡介苗使用後非典型分枝桿菌感染的增多已經為人們所熟悉。國外已經證實,從百日咳患者中分離出的苗株與製備疫苗的菌株比較,分子生物學特性不同。目前使用有效的b型流感嗜血桿菌和試用肺炎鏈球菌(7、9、11個型別)蛋白結合疫苗後,國外已經重視製備疫苗以外的型別細菌的替代(replace)感染問題。即b型流感嗜血桿菌疫苗使用後,其他5個型(a,c～f)感染是否會增加?肺炎鏈球菌有90個血清型,只用7～11個常見血清型製備疫苗,使用後是否會有製備疫苗型以外的其他血清型感染的增加。此外,不斷出現的新的感染性疾病已經引起人們的恐慌。AIDS在全球發病率的不斷增高,極大地威脅人類健康和生命;在東南亞地區新的病毒感染性疾病的流行已經發生多次。禽流感在香港的發生,瘋牛病和口蹄疫在歐洲的肆虐和對人類的影響越來越引起重視。感染性疾病很多新的課題需要我們去探索。廣義的感染性疾病包括所有病原微生物感染引起的疾病。其中有病毒、細菌、寄生蟲等。應該說感染性疾病都有傳染性,傳染病只不過人為地將其中可以引起爆發流行的傳染性較強的幾種單列出而已。感染廣泛存在於所有兒科各專業中,除常見的肺炎和腹瀉外,心血管系統疾病中的心內膜炎,神經系統疾病的腦膜炎和腦炎,血液系統疾病的敗血症和瘧疾等都是感染性疾病。泌尿、內分泌、生殖系統都常有感染存在,新生兒感染有它的特殊性,外科感染也是一個常見的問題,即使是沙眼與中耳炎,也是一種感染。在兒科領域的各個專業中,感染無處不在。然而人類對其並不十分了解,比如病因是否明確,治療是否得當。就拿肺炎而論,不僅在中國,而且在世界範圍內的病原學研究仍在繼續進行中,不能說對它已經非常了解。

隨著現代醫學的發展,越來越多的資料證明,一些慢性疾病與感染有關。某些腫瘤與人乳頭狀瘤病毒(食道癌、乳腺癌和卵巢癌)、EB病毒(鼻咽癌)和幽門螺桿菌(胃癌)感染關係密切,幽門螺桿菌與潰瘍病的關係研究已有十餘年;哮喘與RSV及肺炎衣原體感染有關,肺炎衣原體還可引起動脈粥樣硬化和關節炎;鏈球菌感染可誘發腎小球腎炎和風濕病早為人知。其他自身免疫性疾病與感染關係的研究也有很多,如川畸病與某些細菌感染(鏈球菌與葡萄球菌等)超抗原及其引起的免疫異常有關。抗生素的發現和使用是20世紀醫學的重大貢獻。但也只是控制了感染,並不能在地球上徹底消滅病原菌。近年來,細菌的耐藥性給感染性疾病的控制帶來了現存的和潛在的危機。從青黴素開始,僅僅60年時間,耐葯細菌的發生與傳播如此迅速,新的抗生素的研製遠遠滯後。有人預言,抗生素的末日可能就在不久的將來,嚴重感染會死灰復燃,引起世界範圍內有識之士的關注。目前結核桿菌耐葯使結核病捲土重來。肺炎鏈球菌等細菌的多重耐葯,使治療此菌引起的呼吸道和中樞神經感染的第一線藥物幾乎療效盡失。由於多重耐葯的發生,使得對付耐甲氧苯青黴素的金黃色葡萄球菌(MRSA)的抗生素只剩萬古黴素一種有效,而且近幾年已經在日本和美國出現對萬古黴素不敏感的MRSA(VISA)。我國的肺炎鏈球菌耐大環內酯類和腸道菌耐喹喏酮類藥物的耐葯率均居世界之首。超廣譜 β內醯胺酶(ESBL)、耐萬古黴素的腸球菌(VRE)和其他特殊耐葯菌的出現和不斷增多在國內屢有報道。耐葯率的高低與抗生素的使用有關,國內嚴重存在的濫用抗生素的問題,醫務人員是要負主要責任的。農業和動物飼養方面廣泛使用抗生素佔世界抗生素產量的1/2,也是抗生素濫用的另一個重要部分。抗生素的濫用,不僅是細菌耐率高和發生快的重要原因,而且對細菌感染性疾病的臨床病原學診斷造成困難,並引起嚴重毒副作用和醫療資源的巨大浪費,不能不引起重視。從學科的角度來說,要控制不合理使用抗生素的問題,我們必須有明確的觀點和指導性的意見。為此,中華兒科學會呼吸學組組織國內知名的兒科專家,多次研究討論,制定了《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)》,上呼吸道感染部分發表在《中華兒科雜誌》1999年12期,下呼吸道感染部分發表在《中華兒科雜誌》2001年6期。雖然這是國內第一個抗生素使用的指南,這只是一個試行方案,還須廣泛徵求意見,予以修改補充。隨著免疫學的進展,上一世紀用抗體 (被動免疫)和疫苗(主動免疫)來預防感染性疾病取得很大成就。1974年WHO正式提出全球開展擴大的免疫規劃2計劃免疫 (expandedprogrammeonimmunization,EPI),對危害兒童健康的主要感染性疾病進行免疫接種,用四種疫苗(DTP、麻疹、BCG和小兒麻痹症糖丸)來預防六種疾病(百日咳、破傷風、白喉、麻疹、結核和脊髓灰質炎)。上世紀90年代,WHO「改造老疫苗,開發新疫苗」的全球疫苗計劃(Children′sVaccineInitiative,CVI)的實施,有些國家已將黃熱病、風疹、流行性腮腺炎、b型流感嗜血桿苗 (Hib)等疫苗也列入EPI中。我國的EPI接種率高達85%以上,有效地控制了這些疾病的傳播。我國已有多年沒有發現由野病毒引起的脊髓灰質炎,西太平洋地區也已在去年10月正式宣布消滅脊髓灰質炎,為在全球消滅這一疾病邁出重要的一步。1999年CVI被「疫苗的免疫全球聯盟 (globalalianceforvaccineimmunization,GAVI)所代替,有WHO、各國政府、UNICEF、世界銀行、非政府組織和有關基金會、各大疫苗生產廠商參與,以加強兒童疫苗的研製、應用和開拓。GAVI提出,在資助項目中,中國作為優先考慮的國家之一。

我們呼籲臨床醫生關注預防工作,關注兒童常用的疫苗。在歷屆國際兒科大會上,感染性疾病,尤其是疫苗的使用問題是會議的重點議題之一。感染性疾病主要侵犯兒童,兒科醫生接觸最多而且最早涉足這一課題。兒科醫生對免疫預防的貢獻是巨大的。早在四、五百年前中醫書上,就記載有用患者的痂皮來預防天花,是世界上最早的免疫接種。以諸福棠教授為代表的老一輩專家研究胎盤球蛋白和疫苗來預防麻疹已經載入兒科史冊。很多兒科醫生對兒童疫苗的研究作出貢獻,風疹疫苗的研製者Meyer和與b型流感嗜血桿菌蛋白結合疫苗的研製者Robbins等都是兒科醫生出身。但是,目前國內兒科醫生對疫苗的認識不足。對常用疫苗的研究和使用進展,包括「疫苗可預防性疾病」(vaccinepreventabledisease)

國內的發病情況(疾病負擔,diseaseburden),疫苗的製備和免疫原理,疫苗的使用程序和注意事項,疫苗的副作用和禁忌證等等知之甚少。在我國,臨床醫學與預防醫學嚴重分隔,大家錯誤認為疫苗是防疫站與保健所的事。事實上我們的不少工作與疫苗有關,如目前國外已經在兒科使用流感嗜血桿菌疫苗取得很大成效,肺炎鏈球菌疫苗也進行臨床試驗階段,但無人可以回答我國是否應該使用,因為迄今對這兩種細菌的疾病負擔了解不多。在臨床上,遇到家長詢問有關疫苗接種的問題時,我們往往無以應答。顯然是我們對疫苗接種後的反應和副作用缺乏認識。比如口服小兒麻痹糖丸(OPV)可引起疫苗相關的弛緩性麻痹 (VAPP)和疫苗變異病毒(VDPV)感染。百日咳疫苗可引起腦病等等。近幾年來,國外有人認為某些疫苗接種導致糖尿病、哮喘和孤獨症的發病率的增高, 儘管否定者佔上風,也不能不引起臨床醫生的注意。我們還應了解,疫苗的預防作用是相對的,疫苗效果不僅和接種率有關,也有個體差異和受病原體的變異影響。總之,我們應加強感染性疾病的研究。要正確認識感染性疾病的概念和範疇。感染性疾病不只是人為地劃分出來的幾種「傳染病」,而應涉及醫院內所有的感染。對綜合醫院或綜合性的兒童醫院而言,不是將傳染科除消,而是應該和國外一樣,將其擴大為感染科,對醫院內所有感染性疾病(包括院內感染)進行診斷、治療、諮詢和管理。應與細菌室、病毒室、檢驗科和藥房(藥理研究室)協調合作,加強病原學研究、免疫學研究和抗生素耐藥方面的研究,加強其他「非感染性疾病」與感染之間關係的研究。臨床醫學與預防醫學應結合,兒科醫生尤其要關注疫苗的研製、開發和應用。歐洲、美國等均有獨立的小兒感染疾病學會。亞洲地區在2002 年也將成立相應機構,並將召開第三屆世界小兒感染性疾病會議。因此,我國應成立小兒感染疾病專業的專門機構(如學組或學會),並加強與國外合作。期望在不久的將來,我國的感染疾病這一專業有一個較大的發展。

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