高血壓患者需要重視心率管理最新專家共識

對於高血壓患者而言，心率增快是否導致靶器官損害和心血管事件增加、減慢心率後能否改善臨床預後、如何規範測量心率、如何界定心率增快以及如何適當管理心率等問題均存在著較大爭議。

《高血壓患者心率管理中國專家共識》針對這些問題進行討論，提出了針對我國高血壓患者心率管理的共識性建議。

高血壓心率管理的干預方法

（1）首先排查引起高血壓患者心率增快的誘因和病理原因：引起心率增快的誘因與病理原因包括生理性、藥物性及一些相關疾病，對此應針對影響因素及原發疾病予以糾正和治療。

（2）對單純高血壓伴心率增快，推薦非藥物干預：研究表明靜坐生活方式與肥胖、代謝綜合征的發生密切相關。而高血壓伴肥胖或代謝綜合征患者，因具有共同的病理基礎，即交感興奮、胰島素抵抗，常伴有心率增快。因研究已提示較快的靜息心率與不良的心血管預後有關，因此，對於靜坐生活方式者、超重及肥胖或代謝綜合征的高血壓患者，首選改善生活方式。要有計劃、漸進性地增加體育鍛煉和有氧運動，控制體重，提高身體素質和運動耐力。如此可改善胰島素抵抗，降低交感活性；同時能增加迷走張力，控制增快的靜息心率。吸煙、酗酒及大量飲用咖啡也可促進交感神經興奮，使心率增快。因此，對於心率較快者應予以勸戒。

（3）高血壓伴心率增快的藥物治療，首選兼有減慢心率作用的抗高血壓藥物 β受體阻滯劑：β受體阻滯劑主要分為三類（詳見下表）。

第一類，非選擇性 β（β1＋β2）受體阻滯劑，代表藥物有普萘洛爾，因阻斷β2受體，不良反應多，且系短效葯，已很少用於高血壓的治療。

第二類，選擇性β1受體阻滯劑，國內主要代表藥物有美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾，既往基於阿替洛爾的臨床研究證實了其心血管保護作用較弱，故高血壓伴心率增快患者的治療，首先推薦有高血壓相關亞組分析結果的選擇性 β1受體阻滯劑美托洛爾和比索洛爾。

第三類，同時作用於β和α1受體的阻滯劑，主要代表葯有卡維地洛、阿羅洛爾及拉貝洛爾。拉貝洛爾為短效降壓藥，每日需口服 2～3次，因其對胎兒生長發育的不良影響極小，故常用於治療妊娠期高血壓。

（4）高血壓伴心率增快的另一類常用降壓藥為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）：該類藥物阻斷心肌細胞 L-型鈣通道，使其具有負性肌力、負性傳導、負性頻率作用。此類藥物減慢心率，但並不抑制交感活性，因此，心率較快、交感活性增強的患者應首選 β受體阻滯劑，患者不能耐受β受體阻滯劑或非交感激活的快心率患者則選擇緩釋的非二氫吡啶類 CCB。

（5）If通道阻滯劑伊伐布雷定，雖具有減慢心率作用，但無降壓作用，故不推薦作為高血壓伴心率增快患者的治療。

高血壓合併特殊疾病的心率管理

1

高血壓合併心力衰竭

積極降壓達標能夠降低高血壓心臟病和心力衰竭的發生、發展。心力衰竭早期表現為左室射血分數保留性心力衰竭（HFpEF），在晚期或合併冠心病時可以表現為左室射血分數下降性心力衰竭（HFrEF）。

慢性 HFrEF的患者：在血壓能夠耐受的情況下，建議將靜息竇性心律控制於＜70次/分，首選β受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾緩釋片、卡維地洛三選一），無法達到靶心率的患者或不能耐受β受體阻滯劑的患者，推薦選用伊伐布雷定，以期進一步降低心力衰竭住院率和心血管死亡率。高血壓心臟病合併HFpEF的部分患者存在心率貯備的降低（心臟變時功能不全，運動時心率不能相應增加），β受體阻滯劑的使用宜相對謹慎，不宜將心率降得過低。

2

高血壓合併心房顫動

高血壓心臟病合併慢性心房顫動遵循相應指南治療，建議將快速心房顫動的心室率控制於＜110次/分。對心房顫動的老年患者，應警惕是否存在竇性心動過緩合併陣發性心房顫動，即病態竇房結綜合征的潛在風險。

3

高血壓合併冠心病

建議將急性冠狀動脈綜合征（心肌梗死和不穩定型心絞痛）患者靜息竇性心率維持在50～60次/分。慢性穩定性冠心病患者靜息心率控制於55～60次/分。心率控制在此範圍，有助於降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，穩定動脈粥樣硬化斑塊。推薦使用無內在擬交感活性的高選擇性β1受體阻滯劑，該類藥物不僅改善癥狀，而且改善冠心病患者的預後。對不能耐受β受體阻滯劑的患者或存在β受體阻滯劑禁忌證的患者，可以選擇非二氫吡啶類CCB（無該類藥物禁忌證時）。勞力性心絞痛患者經 β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療後心率仍然無法控制時，可以考慮使用伊伐布雷定。

4

高血壓合併急性主動脈夾層

積極控制血壓和降低心室收縮力，在防止夾層假腔擴張和撕裂的前提下，儘可能保證組織器官灌注。急性期儘快將收縮壓控制於100～120 mmHg，心率控制於50～60次/分。治療藥物首選β1受體阻滯劑，聯合應用烏拉地爾、硝普鈉等血管擴張劑。對於不同類型的主動脈夾層應注意差異化和個體化治療。

高血壓相關疾病心率控制推薦建議

高血壓合併左室射血分數下降性心力衰竭

• 靜息竇性心率＜70 次/ 分，首選β 受體阻滯劑，無法達到靶心率的患者或不能耐受β 受體阻滯劑的患者，推薦選用伊伐布雷定。（Ⅱa B）

高血壓合併心房顫動

• 遵循相應指南治療，建議將快速心房顫動的心室率控制於＜110 次/ 分。（Ⅱa C）

高血壓合併冠心病

• 急性冠狀動脈綜合征患者建議將靜息竇性心率維持於50～60 次/ 分慢性穩定性冠心病患者靜息心率控制於50～60次/分。（Ⅰ B）

高血壓合併急性主動脈夾層

• 急性期將收縮壓控制於100～120 mmHg，心率控制於50～60次/分。（Ⅰ C）

臨床建議

（1）所有高血壓患者在血壓測量的同時應測量診室靜息心率，測量前至少休息5分鐘，聽診和觸摸脈搏計數心率時的測量時間不應短於30秒。

（2）在診室測量心率＞80次/分時，建議患者進行家庭靜息心率測量，同時可給予動態心率監測，以除外白大衣效應。

（3）本共識專家組建議：我國高血壓患者心率干預的切點定義為靜息心率＞80次/分，24小時動態心率＞75次/分；對高血壓合併冠心病及心力衰竭患者應按照相應指南將其心率控制到靶心率。

（4）對於確認高血壓伴靜息心率增快的患者，應首先排查引起心率增快的基礎疾病及其他因素，如：貧血、甲狀腺功能亢進、焦慮等，如存在宜首先針對原發疾病和因素進行治療。

（5）高血壓伴心率增快者應進行非藥物干預。如：漸進性地增加體育鍛煉，尤其是有氧運動；進行膳食干預，控制體重，戒煙戒酒，不宜大量飲用咖啡和濃茶。

（6）對高血壓伴靜息心率持續增快者以及高血壓合併冠心病、心力衰竭、主動脈夾層及快速心房顫動（心室率增快）的患者，如經非藥物治療效果不佳，可選擇兼有降壓和控制心率作用的藥物，如β受體阻滯劑，不能耐受者可用非二氫吡啶類CCB。應注意藥物的不良反應和禁忌證。

（7）優先推薦心臟高選擇性長效β1受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾緩釋片），對肥胖、血糖增高和血脂異常患者推薦使用β和α受體阻滯劑（阿羅洛爾、卡維地洛）。無心血管併發症（心力衰竭，冠心病）的高血壓患者：首先血壓達標兼顧考慮心率管理，確定高血壓和靜息心率增快，應基於非同日3次測量血壓和心率的結果。

摘自： 施仲偉,馮穎青,林金秀.等.高血壓患者心率管理中國專家共識.中國醫學前沿雜誌（電子版）.2017,9(8):29-36.

推薦閱讀：