人格障礙的類型

　　1.共同臨床特徵 人格障礙的特徵，國內資料將其歸納為：

　　(1)早年開始，一般在青春期開始，男性可以更早表現。

　　(2)嚴重的人格缺陷，人格嚴重偏離正常，不協調，且性格的某些特徵過分發展。

　　(3)人格偏離的牢固性一旦形成後不易改變，矯正困難，預後不良。但到40～50歲以後可漸趨緩解。

　　(4)對人格缺陷缺乏自知力，不能從過去生活經驗中吸取教訓。

　　(5)行為的目的和動機不明確，行為大多受情感衝動、偶然動機所驅使。缺乏目的性、計劃性和完整性。

　　(6)適應不良，自己感到痛苦又貽害於周圍。

　　2.臨床分型

　　(1)偏執型人格障礙：偏執型人格是以明顯的猜疑或偏執為主要特徵的一類人格障礙。多見於男性，類似名稱有狂信型人格(fanatic personality)，詭辯型人格(querulant personality)。這類人表現固執，敏感多疑，過分警覺，心胸狹隘，好嫉妒;自我評價過高，體驗到自己過分重要，傾向推諉客觀，拒絕接受批評，對挫折和失敗過分敏感。如受到置疑則出現爭論，詭辯，甚至衝動攻擊和好鬥;常有某些超價觀念和不安全感，不愉快，缺乏幽默感;這類人經常處於戒備和緊張狀態之中，尋找懷疑偏見的根據，對他人的中性或善意的動作，歪曲而採取敵意和藐視，對事態的前後關係缺乏正確評價;容易發生病理性嫉妒。易發生偏執狂或偏執型精神分裂症。歸納如下：

　　①敏感多疑，患者往往把別人無意的甚至可能是友好的行為表現，誤解為懷有敵意或輕蔑，或者沒有足夠根據即猜疑別人傷害自己。

　　②有一種將周圍事件解釋為具有某種「陰謀」的不符合事實的先佔觀念。

　　③極端地自信、自負，自尊心很強。

　　④固執己見，常常認為只有自己是最正確的，聽不得不同意見，不相信反面證據。

　　⑤記恨，對拒絕、侮辱、傷害不能寬容，久久耿耿於懷，並將挫折和失敗的原因歸咎於別人。

　　⑥個性很強，主觀性強，工作能力強，好與人爭辯，並固執地追求個人的利益或權利，不相信別人，很難以事實或說理來改變他們的認識或想法。

　　⑦易於產生病理嫉妒信念，過分懷疑配偶或戀人對己不忠，但不是妄想。

　　(2)分裂樣人格障礙：分裂樣人格障礙(schizoid personality disorder)又稱關閉型人格(shut-in personality，Hoth，1913)或內向性(autism，Bleuler E，1950)。一般在童年早期開始長期存在。其主要表現為退縮，孤獨，沉默，隱匿，不愛交往;情緒缺乏和冷漠，不僅自己不能體驗歡樂對人亦缺乏溫暖，愛好不多;過分敏感而且害羞，膽怯、怪癖，對表揚和批評均反應不良;未喪失認識現實的能力，但常表現孤立行為，趨向白日夢和內省性隱蔽;活動能力差，缺乏進取性。對人際關係採取不介入的態度;缺乏性興趣;缺乏親密和知心朋友。

　　DSM-Ⅲ除分裂樣人格障礙外，又增加分裂型人格障礙和迴避型人格障礙，其目的是縮小精神分裂症的範圍。

　　分裂型的特徵是思維古怪，他們在感知、社會交往和行為上雖有異常，但未達到精神分裂症的程度，他們的思維特點是反常的，固執的，有時可見短暫的怪異思維發作，超價觀念和特殊行為。這類人通常被認為是邊緣型精神分裂症。這類人格障礙的家族中有較高的慢性精神分裂症患病率(Kety等，1982)。ICD-10號召慎用這一診斷，因為其與單純型精神分裂症，分裂樣、偏執型人格障礙均無明顯界限。

　　迴避型人格障礙雖有一定程度的社會隔離，但他渴望與周圍接觸，是有別於分裂樣和分裂型的。這類人對社交的不利後果非常敏感，在抵制這種敏感的過程中表現焦慮害羞和悲傷。周圍對他們的輕視和忽略以及其他社會負性影響是他們不能容忍的，由於他們無時不在期待上述情況的出現，故而與社會隔絕。他們經常為不能與周圍人適當相處感到苦悶，並缺乏自尊心。

　　分裂樣人格障礙並非終生如此，後來發展為精神分裂症的比例尚未明確，國內外資料指出，半數以上精神分裂症患者的病前人格為分裂樣的。

　　(3)反社會型人格障礙(antisocial personality disorder)是人格障礙中對社會影響最為嚴重的類型。多見於男性。此類人人格障礙的特徵是高度的攻擊性，缺乏羞慚感，不能從經歷中吸取經驗教訓，行為受偶然動機驅使，社會適應不良等，然而這些均屬相對的。

　　①高度攻擊性：精神病態患者具有高度的衝動性和攻擊，個別也有無攻擊行為的。Cleckley(1941)區分病態人格為兩類，一類為衝動-攻擊型，一類為社會退縮型。Buydeus-Branchey等(1989)發現15歲以前有暴力行為的人到成年較之那些15歲以前無此類行為者易於發生暴力。他們將反社會人格分為具有攻擊型行為和不具有者二類，前一類具有終生發生人身暴力(physical violence)的傾向。

　　②無羞慚感：傳統認為此類人無羞慚感，缺乏與焦慮相關的自主神經反應(包括皮膚直流電反應)。

　　伴有焦慮和抑鬱的反社會人格為「心緒惡劣性精神病態(dysphoric psychopathy)」，這類人與不伴焦慮的反社會人格患者比較，表現智力功能困難，存在自殺觀念，易於激惹，伴發其他神經症特點，住院時間長，對治療反應不良。他們認為伴發焦慮和抑鬱的精神病態可能代表一種特殊的綜合征。

　　③行為無計劃性：精神病態患者的行為大多受偶然動機，情緒衝動或本能願望所驅使，缺乏計劃性或預謀。

　　④社會適應不良：反社會人格障礙常因其行為與公認的社會規範有顯著差異而引人注目。由於對自己的人格缺陷缺乏自知力，不能從經驗中取得教益，因此本症是一種持久和牢固的適應不良行為的模式。

　　A.這類人在兒童少年期常有某種情節輕微的反社會行為，如學習成績不良，逃學，違反校紀，反覆說謊、偷竊、對抗長者，攻擊人，參與或挑起鬥毆等，或曾受學校懲罰或開除等。

　　B.成長後情感膚淺而冷酷，脾氣暴躁，自我控制不良，對人不坦率，缺乏責任感，與人格格不入;缺乏計劃性和目的性，經常更換職務。

　　C.法紀觀念較差，行為受本能慾望、偶然動機和情感衝動所驅使，有不符合行為準則或違反社會規範的行為，具有高度的衝動性和攻擊性;如破壞公共財物、反覆鬥毆或攻擊別人等多種形式的犯罪，甚至伴發藥物或酒精濫用。被社區或公安機構強制性教育或勞教、拘留或刑罰。

　　D.缺乏責任心、義務感，不承擔責任和義務，如經常曠工、長久待業或多次無計劃地變換職業，對妻兒不予照顧或撫養，對家庭漠不關心。

　　E.對挫折耐受性低，易激惹，輕微刺激即可引起暴力或攻擊行為，行為具有某種衝動性。對挫折的耐受力差，遇有失利則推諉於客觀或者提出一些似是而非的理由為自己開脫，或引起反應狀態。

　　F.缺乏內疚感，不能由經歷中的失敗或懲罰中吸取教訓，而且易於責怪別人。缺乏良知，對自己的人格缺陷缺乏覺知;缺乏悔恨感與羞慚，不能吸取經驗教訓;自私自利，自我評價過高，狂熱但不動人的行為。

　　G.他們與家庭、朋友、配偶(女伴)不能保持長久、親密而忠實的關係，兩性關係混亂，經常更換婚姻關係，對子女不聞不問。如夫妻關係難以維持1年以上。

　　H.過早性活動。

　　此類人一般不情願尋求醫生幫助，因此門診極為少見，他們往往違犯社會法紀而被監禁或投入勞教。有時他們被迫來就診，其時大多表現緊張，抑鬱，認為周圍對他歧視，遭人憎恨。這種認識和情緒狀態可遷延下去，甚至到年長(成年後期)違紀行為減少時亦如此。「反社會」一語雖系政治社會用語，但也從這一側面突出反映了他們對社會的危害。這類人在監獄和勞教機構占相當大比率(40%～78%)，不少是累犯或慣犯，往往因發生反應狀態而送精神病機構要求醫學鑒定。

　　(4)衝動型人格障礙：又稱為攻擊性人格障礙。ICD-10將情緒不穩定型人格障礙分為衝動型和邊緣型，此二型均以衝動性及缺乏自我控制為突出表現。衝動型的主要特徵為情緒不穩定及缺乏衝動控制。暴力或威脅性行為的暴發很常見，在其他人加以批評時尤為如此。這種人常因微小的刺激而突然爆發非常強烈的憤怒和衝動，自己完全不能剋制，其時可出現暴烈的攻擊行為，行動時體驗到愉快，滿足或放鬆，這種突然出現的情緒和行為變化和平時是不一樣的。他們在不發作時是正常的，對發作時所作所為感到懊悔，但不能防止再發。這種衝動發作也常因少量飲酒而引起。臨床表現歸納如下：

　　①易與他人發生衝突或爭吵，尤其是受到他人非議時。

　　②有突發的憤怒和暴力傾向，對導致的衝動行為不能自控。

　　③對事物的計劃和預見能力明顯受損。

　　④不能堅持任何沒有即刻獎勵的行為。

　　⑤不穩定的和反覆無常的心境。

　　⑥自我形象、目的及內在偏好(包括性慾望)的紊亂和不確定。

　　⑦容易產生人際關係的緊張或不穩定，時常導致情感危機。

　　⑧經常出現自殺、自傷行為。

　　(5)表演型人格障礙(histrionic personality disorder)又稱尋求注意型人格障礙(attention-seeking personality disorder)或癔症型人格障礙(hysterical personality disorder)。是以高度情感性和以誇張的行為吸引注意為主要特徵的一類人格障礙。一般認為女性較為多見，隨年齡增長可逐漸改善。此型可與邊緣型人格障礙並存。主要表現為人格不成熟和情緒不穩定，常以自我表演，過分的做作和誇張的行為引人注意;暗示性和依賴性特彆強，自我放任，不為他人考慮，表現高度自我中心;極端情緒性，情感變化多端，易激動;對人情感膚淺，難以與周圍保持長久的社會聯繫;長久渴望得到理解和評價，感到容易受到傷害，高度的幻想性，往往把想像當成現實;不停地追求刺激，不能忍受寂寞，希望生活似演戲一樣熱鬧和不平靜;外表及行為顯示不恰當的挑逗性，打扮得花枝招展賣弄風騷，甚至調情，誘惑人，但性生活被動，雖有時體驗到性樂，卻往往是性感缺乏的;言語、舉止和行為可能類似兒童，情緒不成熟。這種人與癔症間關係不似既往想像的那樣密切，癔症的病前人格為表演型者僅20%，而非常嚴重的表演型人格障礙卻可終生不發生癔症。表演型人格亦可為抑鬱症、焦慮症等精神病的病前特徵。

　　表演型人格亦常涉及司法精神病學鑒定，這是由於這類人與反社會人格有一定重疊，易於發生違犯社會法紀的行為。它也常常是抑鬱症、焦慮症的病前人格特徵。臨床表現如下：

　　①過分情感性即自我戲劇化，即過分誇張的情緒表達。患者整個精神活動都渲染著十分濃厚的情緒色彩，而且情感反應鮮明、強烈和迅速變化，使周圍的人感到患者表現是過分誇張的，似乎是表演性的、故意惹人注意的。

　　②情感膚淺，易變，極不穩定，往往由一種情緒狀態轉變為另外一種情緒，甚至與原來相反的情緒狀態。情緒還易於由羨慕、崇拜轉到敵對，由順從轉到對抗。患者的判斷推理也是易變的，主要是由於患者的思維活動也受情緒很大的影響，如認為某人好即把該人說得完美無缺，但是可能由於一點小事引起患者的不滿，又把該人說得一無是處。

　　③暗示性高，感情上的好惡決定了暗示性，如感情是正性的即易於接受這樣的暗示，負性的就難於接受暗示。

　　④把注意力集中於自己，需要自己成為注意的中心，如不能成為別人注意的中心即感到很不痛快，患者還願意置身於大庭廣眾之下成為大家注意的焦點，他們在外表上、行為上表現得過分吸引人關注，希望得到人們的讚揚，有時在眾目睽睽之下招搖過市或者危言聳聽、嘩眾取寵。

　　⑤自我中心傾向，患者沉溺於自我，只考慮自己，少考慮別人或不顧及別人。不只是常常誇耀自己的才能、智慧，而且有時還強求別人符合自己的意志或需要，如不如意時往往即給別人以難堪或表示強烈不滿。

　　⑥豐富動人的幻想，患者思考或講話時常常摻雜以豐富的想像，講話時誇大其詞，有時甚至把假想的事情和現實的事情摻雜在一起難以區別，從而可能給人一種似乎是說謊的印象。這就是所謂的病理性謊言(pseudologia phantastica)。

　　⑦患者還尋求刺激或激動，渴求新奇和滿意的活動。患者常發脾氣，情緒易受傷害，還易於產生故意自我傷害或自殺企圖和行為。

　　⑧人際關係差，患者是自負的、任性的、自我放縱的，他們常想支配或操縱別人，又常是喜怒無常的，難與周圍人和睦相處，常常觸怒周圍人，遭到周圍人的厭煩或引起反感。

　　3.強迫型人格障礙(obsessive-compulsive personality disorder，anankastic personality disorder) 過分要求嚴格與完美無缺為特徵。男性多於女性2倍。這類人的特徵為惰性、猶豫不決，好懷疑和按部就班。他們以十全十美的高標準要求自己，希望所做的事完美無瑕，事後反覆檢驗，苛求細節。為此他們表現焦慮，緊張和苦惱。他們的道德感過強，過於自我剋制，過分自我關注和責任感過強，常表現為對任何事物都要求過嚴、過高，循規蹈矩，按部就班，不容改變，否則感到焦慮不安，並影響其工作效率;平時拘泥細節，小心翼翼，甚至對生活小節也要程序化，有的好潔成癖，若不按照要求做就感到不安，甚至重做;對自身安全過分謹慎，常有不安全感，往往窮思竭慮或反覆考慮，對計劃實施反覆檢查、核對，惟恐有疏忽或差錯,思想得不到鬆弛;事先計劃好所有動作，而且考慮過於詳細;過分迂腐，刻板;主觀，比較專制，要求別人也要按照他的方式辦事，否則即感不愉快，往往對他人做事不放心;遇到需要解決問題時常猶豫不決，推遲或避免作出決定;常過分節儉，甚至吝嗇;過分沉溺於職責義務與道德規範，責任感過強，過分投入工作，業餘愛好較少，缺少社交友誼往來。工作後常缺乏愉快和滿足的內心體驗，相反常有悔恨和內疚。這類人雖然可以得到一個穩定的婚姻並在工作上取得成就，但很少有摯友。

　　強迫型人格障礙的人容易發生強迫性神經症，而強迫性神經症患者病前為強迫人格者為72%(Kringlon，1965)。更年期抑鬱症患者病前人格多為強迫型(Titley，1936)，抑鬱症的病前人格為強迫型者易於伴發強迫癥狀(Gelttleson，1966)。正常人可有一些強迫現象，不應與強迫型人格混淆，後者的職業或社交能力受到嚴重損害可資區別。

　　4.焦慮性人格障礙 臨床上以持久和廣泛的內心緊張及憂慮體驗為特徵。如過分的敏感、不安全感及自卑感;一貫感到緊張、提心弔膽、總是需要被人喜歡和接納，除非得到保證被他人所接受和不會受到批評，否則拒絕與他人建立人際關係;對拒絕和批評過分敏感，常因誇大生活中潛在的危險而迴避許多正常社會活動，因而其生活方式受到明顯的限制。有研究表明它和焦慮性障礙如驚恐發作、社交恐怖症、強迫症等顯著相關。

　　5.其他人格障礙

　　(1)循環型人格障礙(cyclothymic personality disorder)又稱情感型人格障礙(affecitve personality disorder)，多見於女性。本型包括情感增盛型，情感低落型或抑鬱型兩種相反的亞型。

　　情感增盛型的人表現情感高漲，內心充滿信心和喜悅，雄心勃勃，精神振奮，熱情好交往，情緒樂觀，較急躁，做事有始有終，常做出大量的計劃和設想，但並非都是經過深思熟慮的;情感低落型的人則相反，情緒低沉，悲觀，愁眉不展，自感精力不足，信心不強，寡言少語，遇事感到困難重重;循環型人格障礙則以心境良好和悲傷相交替為特徵，這種轉換並非外部因素引起。30%～80%躁鬱症患者的病前為循環型人格。該人格障礙一般發生於青少年階段，心境高漲或低落的程度/持續時間及其周期頻度是不一樣的，但隨年齡增大，往往加重，這是不同於其他類型人格障礙之處。中年後期出現心境波動，應注意有無器質性疾病的可能。

　　(2)邊緣型人格障礙(borderline personality disorder)的主要特徵為高度衝動性，情緒不穩定，人際關係緊張和不穩定，身份識別障礙，自傷行為，持久空虛感和厭倦感，容易引起一過性精神病發作。ICD-10(1992)指出邊緣型人格障礙除表現情緒不穩定外，自我形象、目的和內心偏好往往是模糊不清或扭曲的。空虛感是常有的，經常捲入強烈和極不穩定的人際關係，可能會導致連續的情感危機，竭力避免被人遺棄，有自殺未遂行為。邊緣型人格與情感性疾病有關。邊緣型人格可能是原發性情感性疾病的變異型。邊緣型人格與情感性精神病有較高的伴發率。邊緣型人格往往在發生心緒不良或自傷行為時急診住院，此時可發現非常類似抑鬱的癥狀。抑鬱常見於邊緣人格和反社會人格。邊緣型人格雖然得到美國、英國、北歐等國家精神病學家的廣泛研究，但我國精神病學者感到邊緣型人格障礙的概念是陌生的和含糊的，尚未正式應用。

　　(3)不適當型人格障礙(inadequate personaltity disorder)又稱被動型人格障礙(passive personality disorder)，特徵是對社會交往和情緒刺激缺乏有效的反應。他們缺乏能力，計劃性不足，不穩定，判斷力不良，不能適應生活中挑戰，然而檢查卻不能發現他們在體力上或精神上有任何欠缺。他們與周圍人不發生爭辯，不能與人建立親密的關係，故在人群中往往被忽略。不適當型人格障礙在英國應用較多，但牛津大學精神病學家Gelder(1983)建議避免採用這一名稱，因為不僅它具有貶義，而且與其冠上這一標籤還不如詳細告訴他們如何適應生活更妥當。

　　(4)依賴型人格障礙(dependent personality disorder)是以一種特有的方式將本人的需要依附於別人為主要特徵的一類人格障礙。以婦女多見。這類人的特徵是缺乏自信，不能獨立活動，常常是在沒有別人反覆勸告或保證下便不能做出日常決定，一般難以自己主動確定計劃，情願把自己置於從屬的地位，一切悉聽他人決定，如為兒童或少年，衣食住行和空閑時間安排都要由父母做主;由於不能獨立生活，許可他人對其生活的主要方面承擔責任，婦女從事何種職業得由配偶決定。他們為了獲得別人的幫助，他們隨時需要有人在身旁，每當獨處時便感到極大的不適。當與親密的人中斷聯繫或孤獨時，患者即感到失助或焦慮不安,感到自己孤獨無助和笨拙。原因是多因素的，社會文化、心理社會因素有重要意義，有人認為在兒童早期，其獨立做某種事情時常受雙親的斥責或懲罰或受到過多的限制，以致兒童某種自主性的行為模式可能從未建立。與焦慮性、表演性、分裂性人格障礙可能並存。臨床表現歸納如下：

　　①由於沒有能力獨立地發揮本人作用，而被動地依靠別人在本人生活的重要問題上做出決定。

　　②把自己看成是沒有能力的、笨拙的、缺乏自信心的。

　　③順從所依賴的人的需求，如忍受所依賴配偶的不良待遇或虐待。

　　(5)被動-攻擊型人格障礙：被動-攻擊型人格障礙(passive-aggressive personality disorder)患病率德國(Maior等，1992)為1.8%，美國(Zimmermax等，1990)為0.4%～3.O%。此型人格障礙的特點是被動拒絕那些使其充分發揮他的工作和社交能力的要求，這種拒絕不是直接表達的，而是採取間接的方式如拖延、閑混、執拗、故作無能或扮作脆弱，其結果是社交和工作方面表現嚴重而持久的效能不足，實際上他們是有潛力的。此型名稱是基於「被動表達隱蔽的攻擊」的假設而做出的。這種情況見於正常人和不同類型人格障礙，似乎無另立新型的必要。

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