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090207古典本草入門10

最終修訂時間2015/01/19

正確使用中藥的原則

還有一個原則：「補瀉在味，隨時換氣」。這是金元四大家之一李杲（李東垣）的觀點。最重要的是抓住葯的味，補和瀉都決定於味。

至於當下這個方子整體的寒熱定性，是寒性還是溫性，取決於病人來看診時的天地之氣（五運六氣），以及這個人目前的體質和氣機、病機，這三者當下的感通反應。

比如有個脾胃非常虛寒的人，他需要常年吃理中丸，四季寒溫不同，冬天可以用附子理中丸，或者乾薑人蔘可以加量，夏天可能幹姜就得稍微少一點，白朮可以多一點，因為夏季脾胃多濕而虛弱。

如果又是夏天，氣運又偏燥火，那可能幹姜還得再少一點，人蔘也得少一點。如果他最近睡覺不是太好，可能甘草要多一點。甘草有微微闔中焦的力量，再加上蓮子、白扁豆、粳米，都有輕微闔的意思。這些可以隨時變化。以上都是根據天時和體質「隨時換氣」。

在「隨時換氣」上，比如這個脾胃虛寒的人感冒發燒了，如果燒得很厲害，喉嚨也很痛，上焦暫時性形成了一個封閉的、鬱熱的狀態，要打破這個狀態，用藥來疏解平衡一下上焦的熱，可以暫時用比如雙黃蓮，這也是根據病機「隨時換氣」。

或者用一些發汗藥，中藥西藥都可以。封閉鬱熱的格局一打破之後，他的本相又會出現，又會出現平時脾胃虛寒的癥狀，這個時候再給他吃附子理中丸，這還是隨時換氣。

所以傳統中醫重視說「標和本」，本就是平時的體質，他中焦下焦不太足，標可能是他今天皮膚癢了，明天感冒了，後天又拉肚子了。

那標和本怎麼去判斷？只需要判斷一個問題，如果他的根本問題是中焦不足，就看補了中焦後，身體能不能以自己的力量去把這些問題化解掉，如果能化解掉，就只管補中焦，其它的病不用都管。

如果現在光補中焦化解不了，還需要一些輔助的葯，比如說上焦需要開開表，中焦需要化化濕，那我就做一點加減法，在理中丸的底子上，加點金銀花、菊花、板藍根，甚至黃連、黃芩、黃柏都可以。但這個加減法，必須考慮劑量和選葯不能破壞干擾整個方子的大方向。比如對於特別虛弱敏感的病人，上面舉例的金銀花、菊花、板藍根、黃連、黃芩、黃柏都是苦寒之葯，需要非常小的量，或者改為桑葉、蘇葉、荊芥、生薏仁、車前草、胡黃連……這就是「剛柔輕重」之別。

再舉個例子，他的本是中焦虛寒，但是他現在上焦熱很明顯，燒得很厲害，我如果用補中焦的葯會使他的燒得更厲害，這個時候的權宜之計，是不管中焦，先給他用清熱的葯，但要「中病即止」。上焦鬱熱一解，回過頭再來考慮脾胃，這是「急則治其標」。其實就是怎麼打怎麼打都離不開「本」這個根據地，這就叫隨時換氣。大家先有個概念，後面還要講很多葯和方子。

在《傷寒論》裡邊有一句話比如說「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，就是看到肝有病了，按照五行來說木克土，這個病會傳到這裡來，那你應該先考慮實脾。我們發現大部分有肝病的人，消化系統確實有問題，從三焦氣血來治療的思路也是通過中焦的調理來慢慢增加正氣，讓人體氣化周全，這個過程也是在幫助全身的木氣周流疏通，然後通過消化系統把淤滯在血分和氣分的邪氣排出。尤其是對於嚴重的肝硬化和肝癌。

所以治肝病要注意中焦和消化道，但是不建議尚未熟練掌握三焦氣血大方向的初學者拘泥於五行生剋，容易把自己繞暈，因為疾病的演化不一定就這一個模式。肝病有很多種，有的比如說是急性的肝病或者爆發性的肝炎，發展很快，馬上就要死掉的，或者膽病，在中醫也屬於肝病範疇，如果是化膿性的，有急腹症的，大便也不通的，這種情況就不該實脾了，應該倒過來，應該當先瀉脾。其實這個「實脾」，應該理解做「調節脾」。最終的目的，是讓中焦的運化功能正常。

所以中醫最重要的一個觀點叫什麼？辨證。辨證論治就是因人因時因地，還有因病制宜，不要變成趙括用兵，按框框來就比較麻煩。

上個月碰到一個病人，就比較讓我擔心，她最近看了流行的中醫暢銷書，然後就愛上了拔火罐，什麼病都拔，女兒感冒咳嗽三個月，她就一直給她拔。拔不好，也不讓去看別的醫生，這就是給自己圈了一個框框。

中醫治法很多，各有各的作用。拔火罐是什麼？偏重於開、散、瀉，有點類似中藥里的辛涼解表葯，涼是降，辛是開，適合於上焦或者表面有實熱，而且這個實熱位置偏表，用這樣的方法來開就很合適，孩子病了三個月，病已經入里，消化也不好，里虛。吃理中湯是捷徑。

學生：我覺得五行還是很有用的，五行裡面木對肝膽，膽是甲木，甲木是足少陽膽經，是從手到腳，是往下走的，足厥陰肝經是腳走到胸，是往上升的。五行裡面，木克土，但是如果土氣過強的話可以反侮，本身是個雙向的交流。克之間有個相互的交流。

舉個例子，我母親咳嗽、膽結石，我是用五行的方法把她調好的，也有可能是碰巧。我母親膽結石，膽囊拿掉了，所以她足少陽膽經往下沉降的力量不夠，所以我母親的肝陽外越，整天臉紅紅的，正常情況下金克木，現在木氣過旺，木反侮金，所以肺氣上溢，容易發泄，容易咳嗽。木氣金氣上逆之後，胃氣必然上逆，我當時給她開麥門冬和半夏，半夏是降胃氣的，麥門冬是降肺氣，然後再補中焦，兩天、幾塊錢就好。

李辛：上次我們討論過這張方子，按照三焦的思路怎麼看這張方子？麥門冬湯裡面，君葯是麥冬，量比較大，一般有三十克以上，然後有清半夏、有人蔘、炙甘草、粳米、大棗。麥冬是甘、微酸，平，半夏是辛、苦、溫，大棗是甘、溫或者甘、平。甘草、人蔘、粳米都是甘、平為主。人蔘的微苦能幫助氣收闔。

所以整個方子偏什麼？偏甘平，走中焦，而且有降、收、闔的力量，也微微有一點開。

我見過這位老人，她中焦非常虛弱，整體的格局，第一是不降，第二是中氣不足，中氣不足了以後導致上焦的肺氣不足，肅降功能失常。麥門冬湯有個很重要的一個葯，粳米。粳米就是我們吃的大米，它主要作用在中焦，是個非常平和的補充中焦精氣的好東西，它因為幾乎沒有偏性，所以成為我們的日常主食。在很多非常虛弱的病人身上，常常會用到。

半夏和麥門冬湯

學生：半夏辛、溫，但是它為什麼是降？

李辛：你們桌子上藥瓶里有半夏，先嘗一嘗它辛不辛？它沒有生薑那麼辛散。

我們的教材上寫半夏是辛溫，《藥性賦》也記載半夏是苦辛溫。但《神農本草經

》認為半夏是辛平。《葯鑒

》是氣微寒，味辛苦。張潔古（張元素）《主治秘訣》里是性涼，味辛、苦，氣味俱薄，沉而降。《神農本草經百種錄

》味辛平。開肺降逆。止汗。澀斂肺氣。

辛雖然有發散的作用，但半夏除了辛散，還能收斂、沉降，和生薑桂枝的辛是很不一樣的。

中醫的性味怎麼來的？還有人問更細微的東西，比如都是辛，這個辛的程度有多大。同樣是辛,為什麼這個辛是升那個辛是降？回到第一堂課講的《本草序例》，要看葯的形狀、質地、產地、炮製，比如說半夏用的是根，嘗起來還是有點粘粘的。

性味來源有幾個，當我們說「酸苦涌瀉，辛甘發散」的時候，第一，某個藥物確實有這個味道，但各個地域因為食物性味的偏好，對性味的評判沒有統一的標準，是個人的一種感受的表述。第二，古代的醫生根據藥物進入人體以後的走勢，反過來給藥物定性，所以酸苦甘辛咸，跟我們日常食物的酸苦甘辛咸不完全一致。既是一個味道，更是一個代表性味方向的代號、符號。

看古書的時候，你會發現有時候同一個醫生會用不同的符號，也有不同時代的醫生以不同的語言、符號說同一件事。剛開始會覺得這些都是互相矛盾。但你會慢慢體會到，一切表述不過是個符號的時候，你會開始體會古人真正要表達的心意是什麼？而不是以現代人的「邏輯」「概念」「內涵與外延」來分析。這個叫「得其意而忘其言」或者「得意忘象」。

有人問我，這樣會不會陷入不可知論？如果一個人還沒有培養出敏銳地直覺，怎麼去體會？所以你需要訓練自己，抓住人的虛實寒熱，升降開闔，抓住葯的虛實寒熱，升降開闔來互參。這樣每一個判斷都會有證據。

比如說古人的一個病案，會有病情描述、癥狀，然後一個方子，很多葯。下面常常會寫為什麼開這個葯、那個葯。這個葯起什麼作用？

你所需要的，就是按四氣五味、升降浮沉，來推敲，這個葯在這裡，是寒的還是熱的、升的還是降的，走的是中焦、下焦還是上焦；它走中焦有沒有開，開通到上焦，還是就在中焦，是氣分還是血分，還是直接達四末，再看整體的方劑力量與病勢病機方向是否相合？這些才是需要大家慢慢去體會的重點。

那麼麥門冬湯整個方子為什麼往下走？第一，麥冬君葯，是偏陰的，還有粳米，相對來說是降的，所以總的方向是往下的。甘草平衡，大棗是從中焦這裡，稍微向上來一點點，但是也不厲害，半夏是有一點點往上走，但不強烈，合在一起，總方向是往下的。

學生：兩個方子都有人蔘，野山參、人蔘是不是有區別？

李辛：有區別，野山參更平和，入細微脈。用藥有王道、有霸道。華山劍也有君子劍和霸王劍。野山參吃進去，就跟喝好的茅台酒，喝進去以後它不往上走，也不衝撞。好的紅酒也是，喝下去以後，它是向下向內慢慢擴散的，然後在你全身潤開一圈。而一般的紅酒，喝了之後會感覺有點熱，向上升浮的感覺，走的是中焦氣分和血分。

野山參能夠深入到下焦細微處，三焦都能接通，表裡內外都能慢慢走一圈。把氣機給畫圓了。任何的病，都是氣機不流通，心情「一有拂郁」，就不流通，才有病。

但野山參是比較柔和的，人蔘的力量稍剛一些，西洋參的力量更剛強一些，要考慮會不會沖得太厲害，人蔘比紅參平和一些，紅參偏熱，對有鬱火的體質要小心。

去體會藥性，還有像上節課講的相殺、相反等藥物的七情，有些葯，單獨用都挺好的，但兩個葯合在一起會有一種反的力量。這個需要我們花時間去體會，再有，一個藥用在這個人身體里挺好的，到那個人身體里可能會有一些反作用，這都是細微的東西。不是看書背下來就可以上場殺敵了。對人體的氣機，對葯的特性把握得熟練精準一點，用起來就會心裡有數。

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