臨床呼喚檢驗醫師

作者：申正義 （華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）

來源：中華醫學檢驗網

　　感染性疾病是我國最常見的疾病，也是臨床重要的死因之一。感染性疾病遍布臨床各科，抗菌藥物已成為臨床應用最普遍的藥物。長期以來對感染性疾病的處理存在諸多問題，包括細菌耐藥性增加、藥物不良反應多、醫療費用高、臨床療效低、嚴重者甚至引起死亡。檢驗醫師分會的成立，對我國臨床診斷治療水平的提高，向國際先進水平靠攏，必將發揮巨大的推動和促進作用。以下就參與日常感染病例會診的啟示，談談個人對檢驗醫師工作重要性和迫切性的看法。

　　提高感染性疾病診斷治療水平的需要 不同種類病原菌感染選用藥物不同，同一種病原菌的不同菌株，對藥物的敏感性也不同，確定病原菌和藥物敏感性，有助於臨床選擇最合適的抗菌藥物，是應用抗菌藥物的首要原則。目前隨意性、盲目性用藥現象普遍，臨床標本送檢率<50%，標本合格率<50%，應當重複送檢的標本更少，嚴重影響感染性疾病診斷和治療效果。

　　急危重症感染患者，或培養陰性，或尚未獲得陽性培養結果和葯敏報告，應以本地區本單位近期細菌耐藥性監測資料為依據，選用抗菌藥物開始經驗治療，及時控制感染，提高療效。部分臨床醫生很少關注致病菌種類和藥物敏感性變遷與信息交流。

　　抗菌藥物的選擇問題，給藥方案的問題，不同病理、生理、免疫狀況用藥問題，預防、聯合、局部的用藥問題，以及病原菌、定植菌和污染菌的鑒別問題，都需要檢驗醫師與臨床醫師相互溝通和討論。

　　控制細菌耐藥性增長的需要 隨著抗菌藥物的廣泛應用，醫院感染和社區感染病原菌的耐藥性已成為困擾臨床醫師的難點問題，倍受臨床醫學和預防醫學界關注，主要是耐甲氧西林葡萄球菌（MRS），青黴素不敏感肺炎鏈球菌（PRSP+PISP），耐萬古黴素腸球菌（VRE），腸桿菌科超廣譜β-內醯胺酶（ESBLs）和持續高產Amp C酶菌株以及多重耐葯銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽狹食單胞菌等。基本原因是醫院環境和患者體內抗菌藥物選擇性壓力的後果，限制和謹慎使用抗菌藥物是極為重要的措施，包括治療性應用和預防性應用，後者在外科圍手術期預防性不恰當應用超過70%。

　　耐葯菌在醫院內的暴發流行時有發生，需要微生物室及檢驗醫師配合感染控制專業人員開展流行病學調查，追蹤感染源，查找傳播途徑，進行必要的環境微生物學監測，提出控制措施，評價控制效果。

　　阻斷醫院內耐葯菌傳播的需要 在醫院感染控制方面，微生物實驗室的職責，包括執行標準的葯敏檢測方法、報告細菌耐葯流行趨勢、臨床標本分離出的微生物特殊的耐葯現象、調查耐葯菌流行提供微生物學支持等。在準確及時檢出耐葯菌後，應採取必要的控制行動，對MRSA、VRE應遵照《WHO醫院獲得性感染預防控制指南》（2002年第二版）提出以下措施：減少工作人員與病人轉換病房；為早期發現病例，對高危病人進行篩檢；對定植和感染病人隔離在單人房間或同種病人住同一間大病房，接觸感染或定植病人後洗手和手消毒；戴手套處理污染物品或感染和定植病人，必要時穿隔離衣或圍裙；用莫匹羅星處理鼻部攜帶者；定植和感染病人可每天用抗菌劑清洗或洗澡；小心處理和丟棄醫療器械、被服、廢棄物；制定指南說明終止隔離時間。

　　參與制定抗菌藥物控制政策的需要 為了促進的抗菌藥物的合理使用，WHO認為要成立包括臨床微生物學家在內的多學科的「抗菌藥物應用委員會」，該委員會是葯事醫療委員會的分會。每家醫院應制定自己的抗菌藥物政策，把藥物分類為：不受限制藥物、受限制藥物和拒絕使用的藥物；推薦抗菌藥物處方集、處方制度、檢查並核實指南、審查抗菌藥物應用並進行監督教育。特彆強調醫院應制定簡單、靈活、定期更新的抗菌藥物控制政策，一定要結合近期抗菌葯敏感模式和控制受限制使用的抗菌藥物。

　　更新抗菌藥物發展知識，減少錯誤用藥需要 抗菌藥物是各類藥物中進展最快，上市品種最多的一類，臨床應用也最普遍，耐葯菌和多重耐葯菌感染的問題突出，抗感染化療比過去複雜、困難得多，臨床各科醫師需知道近期感染的病原譜及耐葯狀況；各種抗菌藥物作用特點和臨床應用進展，提高感染病防治水平。根據目前臨床醫師應用抗菌藥物普遍存在的技術問題，工作重點是各類抗菌藥物特點及其在治療中的作用和地位，以及各類感染中藥物應用的策略和給藥方案。

　　不斷改進和提高臨床微生物室和檢驗醫師自身工作的需要 感染性疾病的診斷治療離不開微生物檢驗，醫院感染控制離不開微生物檢驗，檢驗醫師參與日常的臨床實踐，受到臨床醫師的歡迎，他們會反映和諮詢各種各樣的問題，提出各種各樣的需求，要作解釋和解答。同時，檢驗醫師也會發現微生物檢驗需要改進和開展的病原學診斷技術以及確立基礎醫學研究的項目和方向。

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