【病例問答】NO.6 青春期月經頻發的處理

功血系列問答(2)青春期月經頻發的處理

問：14歲女孩，12歲初潮，去年因月經不調門診治療後規律，但周期為21天，經期4~5天，量中。近3個月月經頻發，周期17天，經期4~5天，量中，無腹痛。血常規正常無貧血，B超未見異常。請教：還需進一步查什麼，月經頻發怎樣治療，是PCOS嗎？青春期月經異常，3~5年不干預可以嗎？

太原市婦幼保健院李艷老師解答：

患者做了B超及相關化驗排除器質性病變後，考慮青春期排卵障礙性異常子宮出血，AUB-O型（即青春期無排卵性異常子宮出血）。孩子剛剛來月經，性腺軸剛剛建立，但還不成熟，我們需要給她3~5年的時間來成熟。不成熟的標誌為月經中期雌激素對LH的正反饋作用難以建立（正常人月經中期當雌激素大於200pg/ml，並且持續50個小時以上，可對LH產生正反饋作用，使LH達到高峰，從而誘發排卵，排了卵產生孕激素形成月經），就不能排卵，沒有排卵就沒有孕激素的產生，子宮內膜長期在單一的雌激素作用下導致不規則出血。

現在月經頻發，屬於青春期無排卵性異常子宮出血，我們不能不管。否則：1.會導致子宮內膜病變（雖然孩子比較小，導致子宮內膜病變的可能性小，但是有可能發生）；2.月經頻發會導致貧血，甚至可以導致嚴重的貧血，影響孩子的身體健康。所以不能不管，要幫其調整月經周期。

青春期PCOS很難診斷，原因：1.初潮時往往性腺軸未成熟，容易發生排卵障礙；2.青春發育中晚期臨床常表現為多囊卵巢樣改變，易與PCOS混淆；3.青春發育早期，由於生長激素分泌增多的影響，可以出現生理性胰島素抵抗，從而有高雄激素表現。所以對於青春期女性出現可疑PCOS癥狀時，並不急於對她們做出PCOS診斷，但不診斷並不意味著不治療。因為患者為排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素產生，所以定期補充孕激素即可，同時改變生活方式，維持正常體重。

青春期無排卵性異常子宮出血使用孕激素有哪些呢？

1.口服孕激素：黃體酮、達芙通、甲羥孕酮均可，微粒化黃體酮轉化子宮內膜的每日劑量為200~300mg；地屈孕酮轉化子宮內膜每日劑量為10~20mg；甲羥孕酮轉化子宮內膜每日劑量為5~10mg；使用孕激素的時間：如果每月使用孕激素7天內膜癌發生幾率3~5%，10天發生幾率2%，大於12天發生幾率為0。可以看出補充孕激素，不僅劑量要給足，使用時間也必須達到，才能充分預防子宮內膜癌的發生。

2.復方短效口服避孕藥，它是雌孕激素復方製劑，但是是以孕激素活性為最強，其孕激素的活性是雌激素活性的十幾倍，所以換一個角度來看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用來調整月經周期，同時對有高雄激素的患者還可以降低雄激素（復方短效口服避孕藥中：1.炔雌醇可以使性激素結合蛋白升高，從而使遊離的雄激素減少；2.避孕藥所含的為高效的雌孕激素，故可以抑制性腺軸，抑制卵泡發育，降低LH，因為卵泡膜細胞在LH作用下膽固醇生成雄激素，雄激素進入顆粒細胞，FSH促進芳香花酶活性，將雄激素轉化為雌激素，這就是兩細胞-兩促性腺激素學說，所以用避孕藥將LH降低後，雄激素也降低了；3.使用避孕藥可通過減少孕烯醇酮或直接影響促腎上腺皮質激素的釋放，抑制腎上腺來源的雄激素的生成）。

避孕藥使用分4級，第1級沒有任何的限制，年齡要求是月經初潮到40歲。這個孩子已經來月經2年了，從年齡來說是1級，不受任何限制的，顧忌是怕家長不接受。家長不接受的話，我們可用孕激素補充治療。

這個孩子月經頻發，剛開始治療時，我們如果從月經後半周期補充孕激素，效果不好。可以提前到月經第5天，用21天，服地屈孕酮、黃體酮都可以，以後月經的後半周期補充孕激素即可，也可使用復方短效口服避孕藥。服用3~6個月試停葯，如果月經正常了，觀察即可；如果月經還是不正常，因為性腺軸尚未發育成熟，可以再用3~6個月孕激素，同時如果孩子肥胖（亞洲人體質指數正常在18.5-24kg/m²之間），在調整月經周期的同時，要減肥，改善生活方式，加強鍛煉等。