消化道瘺病人的營養支持

　　【疾病及其營養代謝變化的特點】

　　1.消化道瘺是指胃腸道與其它器官，或胃腸道與腹壁外有不正常的通道，前者稱「內瘺」，後者稱「外瘺」。消化道瘺多指腸外瘺，繼發於手術、損傷、炎症、感染、腫瘤等，還有少數屬先天性畸形。

　　2.腸外瘺的病理生理改變主要由腸液溢出腸腔外而引起，導致大量液體丟失（500—4000ml／d），包括電解質、維生素、蛋白質、能量及礦物質等丟失，進而導致脫水、酸鹼紊亂、電解質失衡及營養不良，禁食和膿毒症導致的高分解代謝使癥狀加劇，無法糾正即可導致多器官功能障礙甚至死亡。病情的嚴重程度取決於腸外瘺部位、漏出量及其受累部位。

　　3.腹壁瘺口可分為兩類，一類是腸壁瘺口與腹壁破口之間有一段距離，或已有周圍組織包裹形成管狀或膿腔，雖腹腔感染重，但有自愈可能，這種瘺稱管狀瘺。醫學教育網搜集整理另一類是腸壁瘺口與腹壁破口緊貼在一起，腸粘膜與腹壁組織愈著形成唇狀，稱唇狀瘺。雖腹腔感染較輕，但自愈機會少。

　　4.腹腔感染較重或長期不能進食時（瘺發生2~3周後）可迅速出現營養不良，主要表現為內臟蛋白質降低，體重減輕，皮下脂肪與骨骼肌明顯減少。

　　5.腸外瘺病人屬蛋白質一能量不足型營養不良，既影響組織的癒合與器官的功能，又不利於感染的控制。

　　【營養支持原則】

　　1.在瘺發生的早期，為減少腸液的流出量與控制感染、補充丟失的液體與電解質等，宜採用腸外營養支持，以減少胃腸道分泌量的50—70％，此時應考慮全面足量補充各種維生素。

　　2.要努力實施腸內營養支持，即使暫時不成功也要儘可能創造條件去反覆嘗試，因為腸外瘺病人一旦耐受了腸內營養，將受益無窮。

　　3.腸內營養可解決腸外營養所致的感染與肝臟功能損害等難題。使用時要注意腸內營養給予的途徑與腸內營養製品的選擇，製劑應首選乳劑，而非混懸劑型。

　　4.如單純使用腸內營養時營養物質攝入不足，可採用腸內+腸外的營養支持模式。

　　【營養支持的實施要點】

　　1.早期：在糾正水電解質及酸鹼平衡失調後，即應開始給予腸外營養支持。

　　2.合併感染和高分解代謝的腸外瘺病人實施營養支持時，營養底物應由碳水化合物、脂肪、蛋白質混合組成，相應減少葡萄糖負荷，40%~50％的非蛋白熱卡應由脂肪乳劑提供。醫學教育網搜集整理對於肝功能正常的病人，可選用高濃度脂肪乳劑（30％）。如肝功能異常，為避免長鏈脂肪乳劑在肝內蓄積，可使用中一長鏈脂肪乳劑。蛋白質供應量為2~3g／（kg.d），非蛋白熱卡為20~25kcal／（kg.d），熱氮比為100~120：1.

　　3.營養攝入量應逐漸增加，注意避免碳水化合物過量而致CO2過多，以免加重肺損害，能量過多也可能加重肝功能損害。

　　4.重度營養不良病人在營養支持的早期，應注意避免「再灌食綜合征」的發生。注意監測和補充磷，腸外營養支持時磷的補充量為10~15mmol／d.

　　5.根據消化功能喪失的程度選擇腸內營養製品：如消化液完全喪失，可使用氨基酸單體腸內營養液：如消化液僅有少量丟失，則使用易消化的多肽類腸內營養製品：醫學教育網搜集整理如經過積極處理巳使消化液幾乎無丟失，則可使用整蛋白腸內營養液。此外，從結腸粘膜特異營養因子的觀點出發，即充分考慮粘膜營養或微生態營養，應首選含膳食纖維的腸內營養液。

　　6.根據器官功能障礙的程度，給予有針對性的不同配方的腸內營養素，有助於臟器功能的維護。針對免疫功能低下的病人，可考慮添加一些特殊營養物質以改善機體的免疫狀態。

　　7.對於腸道連續性喪失者，或是高位腸瘺病人，可採取措施將餵養管越過瘺口，仍可能給予腸內營養。

　　8.在瘺得到控制、溢出腸液能有效引流至腹腔外時，即可從腸內補充營養，雖有部分溢出但仍有不少成分被吸收，「邊吃邊漏」的現象仍具有臨床價值。

　　9.設法恢復腸道的完整性。如為管狀瘺，可嘗試水壓、管堵或膠堵的方法暫時封堵瘺口，如為唇狀瘺，可使用硅膠片堵的方法。

　　10.盡量從最近端的腸道給予腸內營養，根據有無梗阻決定腸內營養給予途徑。如腸道無梗阻，腸道完整性已暫時恢復，可經鼻胃管、造口管或經口給予腸內營養。

　　11.對於食管胃吻合口瘺、胃瘺、十二指腸瘺、十二指腸殘端瘺或胃空腸吻合口瘺，可在胃鏡輔助下將鼻飼管尖端置於瘺以遠的十二指腸或空腸進行腸內營養，也可作空腸造口術後給予腸內營養。

　　12.對高位的、兩端完全離斷的小腸唇狀瘺，可收集近端腸液，將其與營養液混合後經遠端瘺口回輸。對於低位完全離斷的唇狀瘺，也可經胃管輸注營養液。醫學教育網搜集整理如唇狀瘺位於小腸的極遠端，營養液已大部消化吸收，則不必再回輸。

　　13.所有營養液均應在24小時內輸注完畢。

　　14.沒有明顯高分解代謝的病人，營養物質需要量為：非蛋白質熱量按25~5kcal／（kg.d）給予，蛋白質按1.4g／（kgd）提供。根據監測結果補充電解質。

　　【附：原發病治療要點】

　　1.發生腸外瘺以後，尤其是高流量的瘺，可能迅速出現內穩態失衡，應根據腸液丟失量及時從靜脈補給適量的液體與電解質。

　　2.腸外瘺早期即應重視感染的控制，要及時將漏出的腸液引出體外。如有腹膜炎則應及時行剖腹探查，清除腹腔內的腸液及分泌物。

　　3.瘺口局部的處理直接或間接影響病人預後，常用方法有雙套管負壓引流，水壓、管堵、粘合膠（或生物膠）堵，硅膠片內堵等。

　　4.生長抑素可明減少胃腸液分泌，有利於腸外瘺早期的控制及瘺口的癒合。生長激素可有效促進機體合成代謝，加速瘺口癒合。

　　5.腸外瘺病人的手術分為輔助性手術與確定性手術，前者包括剖腹探查、引流、腸造口等。醫學教育網搜集整理為消除腸瘺而施行的修補、切除等為確定性手術，其中腸部分切除、對端吻合術與帶蒂腸漿肌層片覆蓋是應用最多、效果最滿意的術式。