內科學：原發性肝癌

昨日思考題

冠心病患者行全身麻醉時，應選擇哪種吸入麻醉藥、哪種靜脈麻醉藥、哪種肌松葯？

答案：

（1）吸入麻醉藥：

地氟烷，麻醉性能較弱，對心肌、呼吸抑制較輕，應用於麻醉維持，適合心臟手術。

（2）靜脈麻醉藥：

依託咪酯，對呼吸無明顯抑制作用，對循環系統幾乎無不良影響，應用於全麻誘導，適合年老體弱、危重病、心臟疾病患者。

（3）肌松葯：

維庫溴銨，為非去極化肌松葯，肌松作用強，無組胺釋放作用，無抗迷走神經作用，因而適用於缺血性心臟病患者。

2015 年第 79 題 內科學 A 型題

為篩查原發性肝癌，首選的影像學檢查是

A. 選擇性腹腔動脈造影

B. 增強 CT

C. MRI

D. B 型超聲

題目解析

原發性肝癌的篩查中，實驗室檢查首選甲胎蛋白（AFP），影像學檢查首選 B 型超聲。

1. AFP

是診斷原發性肝癌的特異性標誌物，陽性率約70%。用於原發性肝癌的篩查、療效判斷、預測複發。

在排除妊娠、生殖腺胚胎瘤的基礎上，AFP > 400 ug/L 是診斷原發性肝癌的條件之一。

對於 AFP 逐漸升高不降或 > 200 ug/L，持續 8 周，需結合影像學檢查和肝功能變化做綜合分析。

2. B 型超聲

是篩查原發性肝癌的首選影像學檢查，可檢出直徑 > 1 cm 的肝內佔位性病變，但其檢出率不及其它影像學檢查。

注意：「首選檢查」、「確診最佳檢查」等含義並不一樣，有時候可能對應不同的檢查方法，大家在記憶時需要留意。

本題可參考《內科學》人衛8版教材P431。

本題答案

D

考點講解

【2016年大綱 內科學（二）消化系統疾病和中毒7. 原發性肝癌的臨床表現、實驗室檢查、診斷和鑒別診斷】

本題的音頻講解請點擊這裡哦

一、概述（含《病理學》內容）

1. 原發性肝癌是指肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤，包括肝細胞癌、膽管細胞癌、混合細胞型肝癌，以肝細胞癌最多見。

注意：膽管包括肝內膽管、肝外膽管，肝內膽管上皮細胞發生的癌屬於肝癌，而肝外膽管上皮細胞發生的癌屬於膽管癌。

2. 原發性肝癌可分為早期肝癌（小肝癌）和晚期肝癌：

注意：《外科學》教材認為小肝癌是指直徑在 2～5 cm 的原發性肝癌。

3. 轉移途徑

（1）原發性肝癌最早、最常見的轉移途徑是肝內血行轉移（易侵犯門靜脈分支）。

注意：癌一般最早發生淋巴結轉移，但原發性肝癌、絨毛膜細胞癌、甲狀腺濾泡狀癌最早發生血道轉移。 

（2）原發性肝癌最早、最常見的肝外轉移途徑是淋巴結轉移（首先轉移至肝門淋巴結）。

（3）原發性肝癌晚期可發生肝外的血道轉移，如轉移到肺（最常見）、腎上腺、腦等，稱為肝癌 X 轉移（X 轉移性肝癌）。

（4）原發性肝癌也可發生直接蔓延、種植性轉移。

二、病因

1. 病毒性肝炎

是最主要的病因，以乙肝、丙肝最常見。

病毒性肝炎 → 肝硬化 → 原發性肝癌的「三部曲」是最常見的發病機制。

2. 肝癌危險因素

酒精、黃曲霉素、亞硝胺、有機氯農藥、華支睾吸蟲等均與肝癌的發生有關。

三、臨床表現

1. 肝臟腫大、肝區疼痛是原發性肝癌最常見的臨床表現。

2. 肝癌常合併肝硬化，患者有肝硬化的臨床表現（肝功能不全、門脈高壓症）。

3. 黃疸。肝硬化晚期可出現黃疸，多為肝細胞性黃疸；肝癌晚期出現的黃疸多為阻塞性黃疸。

4. 伴癌綜合征。是指癌腫本身代謝異常或癌組織對機體的影響而引起的內分泌異常綜合征。主要的表現是自發性低血糖症、紅細胞增多症，罕見的有高鈣血症、高脂血症、類癌綜合征。

四、輔助檢查

1. 甲胎蛋白（AFP）

AFP 是診斷原發性肝癌的特異性標誌物，陽性率約70%。

AFP 是篩查原發性肝癌首選的實驗室檢查。

AFP 可用於原發性肝癌的篩查、療效判斷、預測複發。

在排除妊娠、生殖腺胚胎瘤的基礎上，AFP > 400 ug/L 是診斷原發性肝癌的條件之一。

對於 AFP 逐漸升高不降或 > 200 ug/L，持續 8 周，需結合影像學檢查和肝功能變化做綜合分析。

活動性肝炎、肝硬化者 AFP 也可升高，但一般 < 200="">

2. B 型超聲

B 超是篩查原發性肝癌首選的影像學檢查。

B 超可檢出直徑 > 1 cm 的肝內佔位性病變，其陽性率不及其它影像學檢查。

3. 計算機體層攝影（CT）

原發性肝癌的 CT 表現有：低密度佔位病灶，部分有暈圈征，增強後呈「快進快出」的表現。

增強 CT 的陽性率可 > 80%。

4. 選擇性肝動脈造影

陽性率可 > 90%，但為有創檢查，適用於增強 CT、MRI 難以確診的小肝癌的診斷。

5. 活檢

細針穿刺、活組織檢查是確診原發性肝癌的最佳方法。

五、治療（含《外科學》內容）

1. 手術治療

（1）早期手術切除是首選、最佳的治療方法。

（2）根治性切除的指征：

單發的微小肝癌和小肝癌。

單發的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，受腫瘤破壞的肝組織 <>

多發腫瘤，但腫瘤結節少於 3 個，且局限在肝的一段或一葉內。

（3）肝功能在 Child C 級（出現黃疸、腹水）時禁止手術。

2. 局部治療

經皮穿刺瘤內注射無水酒精（PEI）、射頻消融術（RF）適用於腫瘤 < 3="" cm="">

肝動脈栓塞（TAE）是非手術治療中、晚期肝癌的常用方法。

3. 肝移植

對於肝癌合併肝硬化者可將整個病肝切除，肝移植後需終生使用免疫抑製劑。

肝癌若已侵犯血管或發生轉移，不宜施行肝移植。

思考題

伴癌綜合征、副癌綜合征、異位內分泌綜合征、類癌綜合征之間有什麼區別和聯繫？

可直接在本篇文章最下方的「寫留言」處回答。