抗菌藥物臨床應用基本原則(一) 診斷為細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時方有指征應用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫院力爭控制在 65% 以下，二級醫院力爭控制在 50% 以下。(二) 力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到60%以上，並及時送病原學檢查及葯敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。特殊情況下的抗菌葯應用放心用，按原治療劑量
阿齊黴素、氯黴素、多西環素、米諾環素、克林黴素、頭孢哌酮、兩性黴素B、
莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時無須減量，重度減退時減少劑量 紅霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、 SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，輕中重腎功能減退時均需減量應用 青黴素、替卡西林、阿洛西林、慶大黴素、頭孢氨苄、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭 孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨 曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應用時在血葯濃度監測下顯著減量應用
氨基糖苷類、萬古黴素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、
伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液 不能用：四環素類、呋喃妥因、萘啶酸肝功能減退時抗菌藥物的應用
妊娠期患者抗菌藥物的選用
兒童用藥新生兒：四環素類、喹諾酮類禁用，氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素、氯黴素、磺胺類和呋喃類葯避免應用小兒：氨基糖苷類抗生素、萬古黴素和去甲萬古黴素應盡量避免應用，臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，並應進行血葯濃度監測，根據其結果個體化給葯。
四環素類抗生素不可用於8歲以下小兒，喹諾酮類抗菌葯避免用於18歲以下未成年人，替硝唑不可用於小於12歲的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用於小於12歲病人。
抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應
聯合一般細菌的單一感染不主張聯合用藥，下述情況才考慮聯合用藥： 非發酵菌感染； 經驗性治療； 混合感染、複數菌感染； 單一用藥不能有效控制的重症感染（敗血症、心內膜炎） 需長期治療易產生耐葯的感染（結核病）
更換：一般感染患者用藥 72 小時(重症感染48小時)後，可根據臨床反應或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。
療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常後再繼續用藥 3 ~ 4 h，共為 7~8 天；扁桃體炎 10 天；非發酵菌、嚴重感染和特殊感染 14～21 天；肺膿腫 28～42 天；感染性心內膜炎 4~6 周或更長；傷寒在熱退後至少繼續用藥 7~10 天。抗菌藥物預防性使用原則無菌手術術前應用： 1 次，在麻醉誘導時使用腫瘤或化療後： WBC＜ 2×109/L老年患者腦血管病後，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前後自身免疫病用大劑量糖皮質激素衝擊治療下述情況不常規應用抗菌藥物來預防感染1、病毒性疾病有發熱者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等；
2、無感染表現的昏迷、休克、心力衰竭、中毒、腫瘤、應用免疫抑製劑等患者
3、專科領域：自發性氣胸、不明原因胸腔積液、普通流產、消化道出血（吸收熱可達38℃）等上述患者常規預防使用抗菌藥物既缺乏指證，也無效果，並易導致耐葯菌感染圍手術期預防用抗菌藥物目的在於預防手術部位感染（surgical site infection, SSI），並非預防手術期間所有感染。SSI 的預防措施改善供氧維持正常體溫液體治療血糖控制
避免剃毛或術前剃毛
注意手術技巧抗菌藥物預防
圍手術期預防用藥方法（1）給藥方法：術前0.5-2小時內（通常在麻醉誘導期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30 min內滴完），以保證在發生污染前血清和組織中的抗生素達到有效藥物濃度（>MIC90），如手術超過 3 小時或失血量大於1500ml，術中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（2）預防用抗生素的選擇：
β內醯胺類
一、青黴素類特點：繁殖期殺菌劑，殺菌作用強， 對敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣， 大劑量CSF濃度高。毒性低。價廉。過敏反應率高。
溶血性鏈球菌
肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌 消化球菌消化鏈球菌等白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等耐酶青黴素 苯唑西林、氯唑西林等 用於產青黴素酶的葡萄球菌感染廣譜青黴素
藥理特點
（1）氨苄西林、阿莫西林 對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌 部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門菌屬 大腸埃希菌（耐葯株>85%）（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌 腸桿菌科細菌 革蘭陽性球菌青黴素類應用注意事項1．無論採用何種給葯途徑，用青黴素類藥物前必須詳細詢問患者有無青黴素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，並須先做青黴素皮膚試驗。2．過敏性休克一旦發生，必須就地搶救，並立即給病人注射腎上腺素，並給予吸氧、應用升壓葯、腎上腺皮質激素等抗休克治療。3．全身應用大劑量青黴素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經系統反應（青黴素腦病），此反應易出現於老年和腎功能減退患者。4．青黴素不用於鞘內注射。5．青黴素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．時間依賴性，每天3~4次給葯。二、頭孢菌素類第一代頭孢菌素
第二代頭孢菌素 特點： 主要用於MSSA、鏈球菌屬、肺鏈等G+球菌，以及流 感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹 腔和中樞感染感染。 用於腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌葯合用。 對β內醯胺酶（Ⅱb）比第一代穩定。 腎毒性第一代低。 部分品種可穿透進入炎症CSF中。頭孢克羅（希克勞）頭孢呋新（西力欣）尚可用於對磺胺葯、青黴素或氨苄西林耐葯的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用於手術前預防用藥。頭孢呋辛酯口服尚可用於淋病奈瑟球菌（包括產青黴素酶及非產青黴素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。頭孢丙烯（施復捷）頭孢美唑（先鋒美他醇） 抗菌活性較強，骨和軟組織濃度高，對部分ESBLs穩定，很強抗厭氧菌作用。頭孢西丁（美福仙） 同頭孢美唑頭黴素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對腸桿菌科ESBLs株有效； 3. 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 4. 對銅綠假單胞菌耐葯； 5. 適宜於外科，婦產科手術預防用藥。第三代頭孢菌素特點：
第四代頭孢菌素特點：
各代頭孢特點
三、碳青黴烯類特點 廣譜和強大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）； 迅速殺菌和減少內毒素的釋放； 對臨床常見β內醯胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br） 高度穩定； 對腸桿菌科細菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感； 對碳青黴烯類耐葯的腸桿菌極罕見； 接種物反應極小； 臨床療效肯定； 安全性和耐受性良好。 碳青黴烯類藥物的分類
對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株） 敏感性最高，但近年來有耐葯菌株出現；對腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產AmpC菌株） 幾乎100%敏感；對銅綠假單胞菌 比阿培南、美洛培南、亞胺培南、帕尼培南；對鮑曼不動桿菌 亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；抗葡萄球菌、腸球菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南碳青黴烯類主要使用於以下三類病人1． 重症感染 包括院內獲得性肺炎、VAP、敗血症、腹膜炎以及中性粒細胞減少的發熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經驗性治療的首選藥物，病原明確後可繼續使用，也可 「降階梯治療」。2． 多重耐葯菌感染的治療，如產 ESBLs 菌株、產 AmpC 酶菌株或同時產 ESBLs 及 AmpC 酶菌株的感染。3． 第三、四代頭孢菌素及複合製劑療效不理想的細菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血症等。β內醯胺類/β內醯胺酶抑製劑適應證 本類藥物適用於因產β內醯胺酶而對β內醯胺類葯 物耐葯的細菌感染，但不推 薦用於對復方製劑中抗生素 敏感的細菌感染和非產β內 醯胺酶的耐葯菌感染。阿莫西林/克拉維酸 適用於產β內醯胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者應用本葯的注射劑，輕症感染或經靜脈給葯後病情好轉的患者可予口服給葯。氨苄西林/舒巴坦 靜脈給葯及其口服製劑舒他西林的適應證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用於產β內醯胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染。
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四、大環內酯類16員環大環內酯類（70 — 80年代） ： 無味紅霉素（Erythromycin estolatr） 乙琥紅霉素（Erythromycin ethylsuccinate） 白黴素（Leucomycin） A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%） 交沙黴素（Josamycin） 麥迪黴素（Midecamycin） A1、A2＞A3、A4 醋酸麥迪黴素（米歐卡黴素，Miocamycin） 螺旋黴素（Spiramycin） 乙醯螺旋黴素（Acetyl Spiramycin） 麥白黴素（Meleumycin） 白黴素＋麥迪黴素14員環大環內酯類（80年代以後） ： 羅紅霉素（Roxithromycin）- 83年 甲紅霉素（克拉黴素，Clarithromycin）- 90年 地紅霉素（Dirithromycin）- 93年 氟紅霉素（Flurithromycin）- 剛完成臨床15員環大環內酯類： 阿奇黴素（Azithromycin）- 88年以上品種稱之為新大環內酯類新大環內酯類（抑菌劑）發揮殺菌作用 與細菌70S核糖體的50S亞單位結合,抑制細菌蛋白合成； 細胞穿透作用和菌體細胞內高濃度作用； 增強粒細胞的吞噬作用； 溶菌作用（破壞胞壁層）； 靶向釋放作用； 抗菌素後效應(PAE)。 抑菌?細胞外細菌 殺菌?細胞內細菌（不典型病原體）新大環內酯類抗菌譜需氧G＋和G－球菌厭氧球菌軍團菌 √幽門螺桿菌 √鳥分支杆菌 √支原體和衣原體 √五、氟喹諾酮類功能分類：呼吸喹諾酮類： 莫西沙星400mg 左氧氟沙星750mg、 吉米沙星320mg抗銅綠假單胞菌喹諾酮類： 環丙沙星0.4 ~ 0.8 左氧氟沙星500mg環丙沙星的應用選擇
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新喹諾酮藥物的特點增強抗G+菌及抗厭氧菌活性 對支原體、衣原體、軍團菌、分支杆菌具有抗菌活性。 對革蘭陰性菌的活性沒有增加，對銅綠假單胞菌的活性 不如環丙沙星。 降低副作用，提高安全性。適應證1.泌尿生殖系統感染：可用於腸桿菌科細菌和銅綠所致的尿路感染；細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用於單純性下尿路感染或腸道感染。但應注意，目前國內尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐葯株已達半數以上。2. 呼吸道感染：環丙沙星、氧氟沙星等主要適用於肺克、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用於肺鏈和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區獲得性肺炎，此外亦可用於革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。3. 傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。4. 志賀菌屬腸道感染。5. 腹腔、膽道感染及盆腔感染：除莫西沙星外，需與甲硝唑 等抗厭氧菌藥物合用。6. 甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對甲氧西林耐葯葡 萄球菌感染無效。7. 部分品種可與其他藥物聯合應用，作為治療耐葯結核分枝桿 菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。喹諾酮類應用注意事項1. 對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。2. 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3. 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。4. 妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。5. 本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經系統不良反應，在腎功能減退或有中樞神經系統基礎疾病的患者中易發生，因此本類藥物不宜用於有癲癇或其他中樞神經系統基礎疾病的患者。腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據腎功能減退程度減量用藥，以防發生由於藥物在體內蓄積而引起的抽搐等中樞神經系統嚴重不良反應。6. 本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節病變、肌腱斷裂等，並偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察。六、氨基糖苷類特點靜止期殺菌劑，主要作用於G-桿菌（包括銅綠假單胞菌等非發酵菌），對葡萄球菌和腸球菌有一定作用，對鏈球菌作用不強，對厭氧菌無作用。臨床分離菌株敏感率高，耐藥性發展相對較緩。不需作過敏試驗。價格便宜。酸性環境中不穩定。不同程度的耳、腎毒性。1.抗菌譜 葡萄球菌、腸球菌、絕大多數G-桿菌（綠膿桿菌、腸桿菌）有效；所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。2.品種 鏈黴素、卡那黴素、慶大黴素、妥布黴素 阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿貝卡星(Arbikacin) 異帕米星（ Isepamicin）3.主要不良反應 腎毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）氨基糖苷類抗生素主要適應證革蘭陰性桿菌感染耐葯菌（腸桿菌科、非發酵菌）的聯合用藥嚴重病例聯合用藥革蘭陽性菌嚴重感染金葡、表葡、腸球菌感染結核、非典型分支杆菌感染大觀黴素 淋病巴龍黴素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染七、糖肽類1. 主要用於： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐青黴素肺炎鏈球菌 （PRSP） 腸球菌及部分VRE 對β-內醯胺類抗生素過敏的抗球菌治療 嚴重的G+菌感染2.品種 萬古黴素（vancomycin，穩可信）對鏈球菌更強 去甲萬古黴素（norvancomycin） 壁黴素（teichomycin，/替考拉寧，teicoplanin，他格適）對腸 球菌更強，組織濃度高，紅人綜合征和腎毒性好於萬古黴素
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適應證 1．糖肽類適用於耐葯革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐葯金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐葯凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青黴素肺炎鏈球菌所致感染；也可用於對青黴素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。2．粒細胞缺乏症高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。3．去甲萬古黴素或萬古黴素口服，可用於經甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。糖肽類應用注意事項1.禁用於對萬古黴素或去甲萬古黴素過敏的患者。2.不宜用於：（1）預防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細胞缺乏伴發熱患者的常規經驗用藥；（4）局部用藥。 3.本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應定期複查尿常規與腎功能，監測血葯濃度，注意聽力改變，必要時監測聽力。4.有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產兒或原有腎、耳疾病患者應根據腎功能減退程度調整劑量，同時監測血葯濃度，療程一般不超過14天。5.萬古黴素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應避免應用。確有指征應用時，需進行血葯濃度監測，據以調整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。6.應避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。7.與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩葯應分瓶滴注，並減緩萬古黴素滴注速度，注意觀察血壓。另：
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