全科診療 ▎高血壓合併冠心病時，降壓藥如何擇優應用？

高血壓患者合併冠心病的幾率是非高血壓者的2～4倍，冠心病常表現為心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭或猝死。高血壓患者合併冠心病時選擇降壓藥時應兼顧預防動脈粥樣硬化、心絞痛或心肌梗死的發生。其中，β受體阻滯劑是高血壓合併冠心病的基石用藥。

病歷摘要
患者，男，60歲，主因「發作性頭痛、頭暈10年，加重伴心悸7 d」於2014年8月12日來我院門診就診。
患者10年前開始出現發作性頭痛、頭暈，無胸痛、心悸、咯血、發熱及盜汗，曾在當地衛生室測量血壓170/110 mmHg，按高血壓病給予口服復方降壓片治療，血壓控制在140/90 mmHg左右。7 d來，患者自覺頭痛、頭暈加重，經口服復方降壓片、卡托普利等藥物，效果不明顯，為進一步治療來我院門診，該患者既往體健。
體格檢查
BP 180/110 mmHg。神志清，精神差。口唇無發紺，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心濁音界無明顯擴大，心率90次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。
輔助檢查
經門診檢查：心電圖示TV1～4 倒置；心臟超聲心動圖提示左心室前壁節段性運動異常，左室射血分數(LVEF)66%；血同型半胱氨酸21.1 μmol/L，血糖5.6 mmol/L，血總膽固醇6.2 mmol/L。
門診診斷
冠心病，高血壓病3級(極高危)。
治療方法
於門診給予口服依那普利葉酸片10.8 mg，1次/d；倍他樂克25 mg，2次/d；吲達帕胺2.5 mg，1次/d；辛伐他汀20 mg，每晚1次；拜阿司匹林0.1 g，1次/d；消心痛10 mg，3次/d。
1周後來門診複查血壓160/90 mmHg，遂加用左旋氨氯地平2.5 mg， 1次/d；3 d後複查血壓140/90 mmHg，堅持服用上述藥物，血壓穩定。
選葯原則：了解降壓藥的兼顧作用
發生過心絞痛或心肌梗死的患者，最好選擇β受體阻滯葯、鈣通道阻滯葯或血管緊張素轉換酶抑製劑，因為它們既能有效降壓，也可有效減少再次心肌梗死的發生率。
在降低冠心病患者心絞痛或心肌梗死方面，鈣通道阻滯葯優於血管緊張素轉換酶抑製劑。
在改善頸動脈硬化、延緩頸動脈增厚程度及冠狀動脈內斑塊進展方面，長期應用鈣通道阻滯劑優於利尿劑、β受體阻滯劑或血管緊張素轉換酶抑製劑。
血管緊張素轉換酶抑製藥可以應用於各種冠心病患者，在改善心肌重構、逆轉心肌肥厚、保護心肌方面優於其他藥物，是高血壓合併冠心病患者可供選擇降壓的一個重要藥物。
具體方法
高血壓合併冠心病心絞痛
合併冠心病心絞痛患者降壓要緩慢，以防心肌缺血惡化，癥狀加重。理想的降壓藥能增加冠脈血流，減輕左室負荷和降低心肌耗氧量。
對高血壓合併冠心病患者推薦用能夠改善冠心病心肌缺血的β受體阻滯劑(如卡維地洛、長效美托洛爾或阿替洛爾)、長效鈣通道阻滯劑(如拜心同、氨氯地平等)、血管緊張素轉換酶抑製藥(如貝那普利、培哚普利、依那普利、賴諾普利、卡托普利)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(氯沙坦、纈沙坦等)和硝酸酯類。一般用藥7～10 d血葯濃度達穩態，穩態後常規應用可保持24 h有效擴張冠狀血管，有利於控制夜間和清晨心肌缺血。
β受體阻滯劑通過負性肌力作用降低心肌耗氧量，減輕勞力型心絞痛發作，是高血壓合併冠心病心絞痛患者的首選葯，特別適用於伴有高動力狀態的心絞痛患者。鈣通道阻滯劑擴張外周動脈、減低心臟前後負荷、降低心肌耗氧量、擴張冠脈血管、增加冠脈血流，符合理想降壓藥條件。血管緊張素轉換酶抑製劑在降壓同時能保持心臟血流量，不增加心率，尚能改善冠心病患者長期預後，是冠心病心絞痛患者的理想降壓藥。
注意：長壓定、利血平、肼苯噠嗪等降壓藥能興奮交感神經系統和血管緊張素系統，釋放兒茶酚胺，誘發或加重心絞痛，高血壓合併冠心病心絞痛患者禁用。
高血壓合併急性心肌梗死
高血壓合併急性心肌梗死患者的目標血壓為140/90 mmHg。既往有心肌梗死的高血壓患者首選β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑製藥。
β受體阻滯劑(如美托洛爾)對心肌有保護作用。急性心肌梗死早期應用β受體阻滯劑可縮小梗死範圍、預防再梗死和猝死，可使急性心肌梗死患者再梗死率和心血管死亡率降低約25%。
血管緊張素轉換酶抑製劑降壓治療的優先適應證為心肌梗死後期應用，能保護缺血心肌、縮小梗死面積、減少急性心肌梗死併發症和降低病死率。在預防心肌梗死方面，血管緊張素轉換酶抑製劑與鈣通道阻滯劑氨氯地平作用相似。
鈣通道阻滯劑地爾硫卓：可降低心肌梗死患者病死率。高血壓合併急性心肌梗死、心力衰竭時，應用硝酸甘油或硝普鈉能改善心肌缺血和緩解癥狀。
注意：目前不主張血管緊張素轉化酶抑製劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑聯合應用保護心肌。
高血壓合併冠心病心律失常
高血壓合併冠心病心律失常分為緩慢性心律失常和快速性心律失常2種。
合併緩慢性心律失常：應選用能增加心率的降壓藥(如硝酸甘油、硝苯吡啶、血管緊張素轉換酶抑製劑和利尿葯等)。
注意：非二氫吡啶類鈣通道阻滯葯(維拉帕米、地爾硫卓)、甲基多巴或可樂寧等在降壓的同時能減慢心率，應禁用。
合併快速性心律失常：如室上性或室性心動過速時，首選β受體阻滯劑。β受體阻滯劑(如比索洛爾)和具有α、β受體阻滯作用的卡維地洛(又稱達利全或金絡)可用於高血壓有室顫猝死危險的患者。
注意：鈣通道阻滯劑維拉帕米也可作為高血壓合併快速性心律失常的首選葯，但是不能與β受體阻滯葯伍用，因易發生嚴重低血壓、心臟傳導阻滯或心臟停搏。
氯沙坦(或纈沙坦)較阿替洛爾能顯著預防高血壓患者發生心房顫動和明顯減少高血壓伴有心房顫動患者發生心腦血管事件。
高血壓合併冠心病心力衰竭
高血壓合併冠心病心力衰竭患者的目標血壓應＜130/80 mmHg。國內外心力衰竭診治指南強調，利尿葯、血管緊張素轉換酶抑製劑和β受體阻滯劑是治療高血壓合併心力衰竭的基石。
利尿劑類降壓藥(如雙氫克尿噻、安體舒通等)適用於慢性收縮期心力衰竭患者，對舒張期心力衰竭者慎用。間斷應用小藥量利尿劑類降壓藥在控制血壓的同時，又能緩解心力衰竭的水腫。
血管緊張素轉換酶抑製劑能降低心臟前後負荷，改善心輸出量和心肌收縮力，降低慢性心力衰竭患者發病率及病死率、心血管事件(如冠心病患者心絞痛)發生率和有效預防心力衰竭，可作為治療慢性收縮期心力衰竭的首選葯，但需要長期應用。不能耐受血管緊張素轉換酶抑製藥的患者可換用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。
理論上，β受體阻滯劑對舒張期心力衰竭患者有效，但由於其對心肌收縮力具有較強抑制作用，初期應用宜慎重。有明顯適應證時也要從小藥量開始，待患者適應β受體阻滯劑後，再不斷加大劑量(如倍他樂克25 mg，2次/d)，直至患者耐受，且應堅持長期服用，不可中途中斷治療，中斷治療患者心力衰竭會反彈，加重病情。治療過程中要嚴密觀察病情。
鈣通道阻滯劑硝苯地平控釋片(拜心同)通過擴張小動脈減輕心臟後負荷，對原發性高血壓輕度慢性心力衰竭患者可能有益，循證醫學已證明鈣通道阻滯劑常使重度心力衰竭患者病情加重。目前認為，鈣通道阻滯葯對重度慢性心力衰竭無益，應慎用。
直接血管擴張葯(如哌唑嗪、長壓定、肼苯噠嗪等)能有效延長高血壓合併心力衰竭患者的生存時間。哌唑嗪能減輕心臟前、後負荷，對高血壓合併慢性心力衰竭，特別是某些難治性心力衰竭患者有良好效果，但長期應用易導致體液瀦留，需加用利尿劑。肼苯噠嗪與硝酸酯類聯用雖可降低慢性心力衰竭患者的病死率，長期應用不良反應大，不易耐受。
高血壓患者發生心力衰竭後出現心房顫動與既往已有或無心房顫動者相比，住院時間明顯延長、院內病死率明顯升高，預後較差。
經驗總結
●對於各種情況的冠心病患者，一般均適合服用血管緊張素轉換酶抑製劑。高血壓患者應選擇既具有降壓作用，又具有防治心臟病作用的降壓藥進行治療，血管緊張素轉換酶抑製劑即可達到雙重作用。依那普利屬於血管緊張素轉換酶抑製劑，其降壓作用比同類藥物中的代表藥物卡托普利高8倍，此葯不但具有很強的降壓作用，而且半衰期長、作用時間持久，價格在同類中便宜，適宜應用於基層。如出現明顯不良反應如乾咳等，可以用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，如氯沙坦、纈沙坦等代替。
●循證醫學證明，長期應用短效鈣通道阻滯劑，如心痛定，可增加冠心病的總死亡率，尤其對於嚴重心力衰竭患者不利。但在廣大的農村和基層，患者還在廣泛應用這種葯降壓。主要原因是葯價便宜。但對於原則問題，再便宜也不建議應用。
●β受體阻滯劑可以降低心肌耗氧量，有效緩解心絞痛，防止惡性心律失常及心臟不良事件的發生，減少冠心病猝死的發生率，對於心力衰竭患者一般從小劑量開始服用，嚴重心力衰竭患者慎用。對於中青年交感型高血壓患者的降壓效果較好。
●高血壓並存冠心病的患者常同時有其他冠心病的危險因素，如吸煙、血脂異常、糖尿病等，應在注意降低血壓的同時對共存危險因素綜合調治。

●對於伴有同型半胱氨酸升高的高血壓冠心病患者，應積極補充葉酸片，如依那普利葉酸片(10.8 mg/片)，1片/d。因為高血壓伴有同型半胱氨酸升高的患者易發生中風，而且同型半胱氨酸升高同時也是導致冠心病的獨立危險因素。

作者山東省臨清市人民醫院心內科　賈衛濱

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