ERAS外科醫生分工（上）

第四章  ERAS外科醫生分工（上）

作者 | 李勇，吳德慶，鄭佳彬，楊梓鋒

外科醫生是ERAS措施的設計者，負責起草ERAS方案、監督其實施、定期匯總和分析臨床數據，定時召開會議檢討和糾正ERS方案的不足。

一、術前準備

(一)手術綜合評估

1. 心肺功能、肝腎功能；

2. 是否能耐受腹腔鏡手術；

3. 是否具有血栓病史和家族史，進行Caprini評分(圖1，圖2)，選擇合適的VTE預防(尤其腫瘤患者)(圖3)；

4. 是否需要進行肺功能評估和排尿訓練；

5. 是否能適應特殊的手術體位；

6. 是否能耐受麻醉風險；

7. 術後是否需要進入ICU監護；

8. 是否合適接受既有的ERS措施。

(二)腸道準備

1. 入院後可以給予正常飲食或半流飲食；

2. 根據NRS 2002進行評分，評估是否需要進行營養干預，首選口服腸內營養粉，必要時給予靜脈營養；

3. 術前口服緩瀉劑乳果糖溶液，30 mL每次，每天3次；

4. 中低位直腸手術患者術前一天可以給予口服全消化道瀉藥；

5. 術前6小時禁食固體食物，可以隨意進食清流質；

6. 術前2小時口服200 mL碳水化合物電解質溶液後禁飲直至手術。

(三)術前談話

1. 手術方案和風險；

2. 造口的標記、造口護理的注意事項；

3. 術後康復的流程(見圖4)；

4. 出院的標準：如果滿足以下條件就可以出院。

(1)口服止痛藥疼痛控制良好；

(2)進食固體飲食，無需靜脈補液；

(3)可自行下床行走；

(4)患者願意並希望回家；

(5)家人提供足夠的院外照料；

(6)造口患者能自己進行造口護理和佩戴肛袋；

(7)無高危吻合口瘺的表現(引流管混濁、發熱、腹痛腹脹、腹膜炎、CPR>180 mmol/L)。

5. 心理評估，必要時請心理科會診干預。

二、術中手術

(一)微創操作

1. 盡量選擇腹腔鏡手術。

2. 如果需要剖腹手術，應對非手術臟器進行保護。

3. 如能滿足手術操作，盡量選擇橫切口(如直腸和乙狀結腸腹腔鏡手術的輔助切口)(圖5)。

4. 結腸手術順利且無高危因素者，無需常規留置腹腔引流管。

5. 中低位直腸手術的患者，由於吻合口瘺發生的風險較高，留置腹腔引流管有利於保守治療的成功。

6. 任何時候不能因為微創而違背無瘤原則。

三、術後治療篇

(一)術後管理目標

1. 避免併發症；

2. 良好的鎮痛；

3. 早期康復鍛煉，尤其胃腸道功能。

(二)術後康復方案

見表1。（參見下期連載）

(三)補充止痛

補充止痛是無痛病房建設重要的一個方面，也是多模式鎮痛重要的組成部分。

我們參編了《普通外科圍手術期疼痛處理專家共識》，在此參考以上共識對患者進行鎮痛管理。我們中心推薦用NSAID類藥物作為一線的藥物進行預防性鎮痛和補充鎮痛。

點擊 《ERAS外科護士分工（下）》 閱讀上期連載內容。

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