外科醫生再看不懂ERAS，就OUT了！
1997年，丹麥Kehlet報道改進系列手術措施，以減輕機體生理病理的反應，取得結直腸手術後加速康復的效果，稱之為快速通道外科（fast track surgery，FTS）。其後，尤其在2010年後，多數學者稱為促進手術後恢復的程序（enhanced recovery of surgery program），現多稱之為ERAS（enhanced recovery after surgery），我們譯之為「加速康復外科」，是對某一類手術的有關措施進行系列的簡化和改進。
其基本理念是減少手術及相關措施對機體的應激，儘可能使機體的內在生理功能保持在穩定狀態,使機體迅速從被手術擾亂的不平衡情況恢復過來，減少併發症，縮短手術後康復的時間。
作者：黎介壽 院士
根據這一理念，制訂相應的措施：
①術前與病人、病人家屬、有關人員交談，告知其手術的重要性，目的和要求配合的要點；
②採用硬脊膜外麻醉，阻斷因手術引起的自主神經系統應激因子的傳導；
③應用微創技術，如腹腔鏡、達芬奇機器人手術，減少手術操作引起的應激、創傷；
④術後有效的鎮痛，忌用嗎啡類製劑；
⑤術後早期（可早至6h後）經口或鼻飼營養；
⑥減少不必要的醫療、護理措施，如胃管、引流管、導尿管等。
經過這一系列處理，Kehlet等報道結直腸手術病人的術後住院日由平均8d縮短至5d。由於有合理的理念，滿意的效果，21世紀以來，ERAS理念推廣應用至各種不同的手術，如胃、胰十二指腸、骨關節、血管、子宮等手術。根據每一種不同的手術，不同的要求，按ERAS的理念制訂出各自的處理程序，取得了滿意的結果。
在文獻中雖已有一些相關報道，但尚無多中心、大數量的臨床驗證。再因各地區、各醫院的不同，在措施上也有差異，尚缺乏各類手術公認的處理程序。當前，國際上已有各類手術的「ERAS」學術組織（ERAS Society），舉行過國際性會議，相信將有相關的觀點、措施和程序等公認的資料發表。
認為術前預康復對縮短術後住院日與病人對疼痛的感受有關。術前營養不良將增加術後併發症，延緩胃腸功能恢復，延長住院日。有作者認為，圍手術期營養宜與ERAS融合在一起，更有學者認為，血糖的調控、術前補充營養、圍手術期分解代謝的調控等問題均應是ERAS程序的一部分。從20世紀70年代開始，臨床營養支持的理論與措施有了進一步的發展，使危重症病人和手術病人能得到合理有效的營養支持。其後，又有「圍手術期處理」的理念，對手術前的處理與術後的監護都從理論和措施上提出了要求，有助於手術治療的成功。「加速康復外科」理念與措施的提出，增加了手術階段的處理要求。
集束化處理「圍手術期處理』、「加速康復外科」和「臨床營養治療」三者的理論綜合在一起，涵蓋了手術治療的整個過程，使手術獲得良好、合理的效果。因此，有作者提出集束化處理（bundle management）的理念，腸內營養（EN）支持、圍手術期與ERAS結合起來形成一個整體！
加速康復外科各階段的營養處理
在圍手術期處理的要求中，ERAS的措施中，都重視了對手術併發症的預防，減少手術引起的代謝應激反應，如糖代謝紊亂，胰島素抵抗（insulin resistance）、腸道菌群素亂（gut microbiota dysbiosis）、腸屏障功能障礙（gut barrier dysfunction）等機制與處理研究，認為營養是調理機制之一，提出術前處理與術後康復應是緊密關聯的整體，完美的ERAS結果必需基於良好的術前準備和術後高質量的康復。特別是術前病人的體質與營養狀況，是關係到康復的兩個要素，屬於預康復（pre-habilitation）範疇。因此，營養處理應貫穿圍手術處理的各個階段，亦即手術 前、中、後三個階段。
手術前的體質準備除包含以往已經重視但執行不夠嚴格的戒煙、戒酒外，還強調了體能與營養的情況。
1、戒煙、戒酒要求長達4周；
2、體能鍛煉有6min行走距離實驗（6 minutes walk test）；
3、對營養狀況多採用歐洲營養學會營養風險評分（NRS 2002），或採用簡單的按BMI>18.5，血清清蛋白>30g/L，血紅蛋白>80g/L作為營養狀況的底線，補充營養仍以口服或EN為主，需要時，輔以腸外營養（PN）。是否應用免疫營養尚有爭議，但Marimithu等薈萃分析了2496例病人的結果，認為應用免疫營養能降低術後感染。
手術後應激病人常出現胰島素抵抗現象，是術後糖代謝紊亂的原因之一。以往認為應激是其發生的原因，現在認識到與術前禁食導致血糖下降，胰島素分泌減少有關。因此，在ERAS處理中，術前的午夜前不再禁食，午夜後還加飲800ml的12.5%葡萄糖液，以防止術後發生胰島素抵抗的現象。術前2h再加飲12.5%葡萄糖液400ml，以減輕口渴、焦慮、飢餓和低血糖的發生。
這就是為什麼在ERAS程序中，要求術後早期（6h）即進食，雖然給予量是需要量的1/4~1/3，但其作用不在於給機體提供營養素，而是認為少量的營養即能對腸黏膜起滋養作用（trophic effect）。腸黏膜細胞有一特性，它的生長、增殖與修復所需的營養物質直接來自與黏膜相接觸的食糜，這是PN不具有的作用。同時，腸黏膜耐受缺血的能力極差，極易出現缺血-再灌注損傷。因此，要求及早進行腸內灌食。
當然，手術中維持有效血容量是防止腸黏膜缺血的最主要預防措施。早期進食除能給予修復物質外，也促進了腸蠕動，門靜脈循環。這些都是EN的目的。更進一步的實驗研究證實，EN可促進腸黏膜細胞生長因子的產生和鹼性磷酸酶的活性，增強腸道黏膜的修復，改善免疫功能，並且也有助於腸道調整菌群，減少菌群紊亂而加重腸道細菌易位。
我們的動物實驗證實，20%~40%的EN即可達到降低腸內細菌易位，維持腸鹼性磷酸酶含量，溶菌酶含量與杯狀細胞數，這是ERAS程序中強調早期腸內進食的基本點，並不在於及早為機體提供營養物質，這是PN所不及的功能。
同時，在分解代謝仍強勢的情況下，PN可能增加代謝紊亂。這正是ASPEN營養指南（2009版）中提出在應激病人應早期給予EN，而PN則應在EN供給有困難或不足，7d後才給予的原因所在。
在ERAS程序中，多以病人從手術中康復過來為終點，未考慮到某些病人術後的繼續化療，也未慮及那些未能按程序治療病人的結果。這些病人最初具備有進入ERAS程序的條件。但程序執行得不夠理想，發生了併發症，尤其是那些消化系統手術者。當病人出現併發症時，繼續治療中，營養支持將是一個重要的措施，EN仍是首選。必要時，需要為病人建立術後繼續給予EN的通道，行腸置管造口術，見表1。
ERAS3各階段的營養處理
結語
加速康復外科這一理念，是盡量減少手術及相關治療措施引起病人機體的應激反應，從而加速恢復機體的內在生理功能的穩定狀態，使病人從手術的打擊過程中逐漸康復。無疑，手術將使機體在一 短時間內穩態發生紊亂，體質有一定消耗。病人能否快速康復，與體質恢復有直接的關係。
因此，在術前應改變病人的營養狀態和體能；術中應考慮到糖含量和液體量，以及是否需要術後給予EN的通道；術後的近期，EN的目的在於維護腸黏膜屏障，恢復腸的蠕動和吸收功能。待腸功能恢復正常（約3~5d，視手術種類而定）後，營養支持的目的即轉變為提供營養物質，促進病人體質恢復。 總之，營養處理參與手術前、中、後三個階段，是加速康復外科程序中不可少的重點措施之一。來源：腸外與腸內營養，2015，22（2）：65-67
作者：南京軍區南京總醫院 解放軍普通外科研究所 黎介壽
原題目：加速康復外科理念與措施
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