于波：中國基層胸痛中心建設探索中努力前行

06-01

導讀

隨著社會經濟的發展、人口老齡化及城鎮化進程的加速，中國心血管病危險因素流行趨勢呈現明顯上升態勢，未來10年心血管病患病人數仍將快速增長。目前，我國心血管疾病患者近2.9億，心血管病死亡占慢性病死亡原因首位，心血管疾病的防治是關乎國民健康和生活質量的重大問題。

由於ACS尤其是急性心肌梗死發病率高、致死致殘率高，早期識別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠期預後，成為急性胸痛患者需要鑒別診斷的主要疾病。急性心肌梗死的救治，每延遲1小時，死亡率隨之增加10％，全國95％心梗患者錯過黃金救治時間。正是由於急性心肌梗死有效救治的時間相關性，特別是區域內早期再灌注治療對於急性心肌梗死就可以使死亡率從原來的30％降到5％以下，在區域網路救治的基礎上，「胸痛中心」理念的推廣和實際運行勢在必行。哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心血管病醫院院長於波教授，將與我們共同暢談「如何提高急性心肌梗死救治質量，以及基層胸痛中心建設在整個心血管網路救治體系中的重要性」。

近年來，全球急性心肌梗死的發病率呈現上升的趨勢。有統計數據顯示，我國每年急性心肌梗死新發至少50萬人，現患至少200萬人。作為中華醫學會心血管病學分會副主任委員，請您簡單闡述一下，我國近年來，急性心肌梗死在治療方面的策略和研究進展？

于波教授：急性心肌梗死位列全球人群死因的第二位，隨著近年來再灌注（包括急診介入及溶栓治療）比例及質量的提高，急性心肌梗死的死亡率在國內外都呈現下降趨勢；但總缺血時間下降至一定程度後，心肌梗死的死亡率卻並未進一步降低，研究發現再灌注損傷是導致心肌進一步損傷壞死的主要原因。缺血再灌注損傷會引起心肌細胞產生氧自由基增多、細胞膜Na+－K+－ATP酶活性劑降低、心肌細胞鈣超載等，加重心肌細胞凋亡和壞死，直接的臨床表現為無複流、心肌微循環障礙、再灌注心律失常、心肌梗死面積擴大及心功能惡化等。為了進一步降低心肌梗死死亡率及併發症發生率，國內外研究者將重點轉向了心肌保護方面。在過去20餘年針對如何提高心肌耐缺血能力、降低再灌注損傷、促進心臟功能康復等方面開展了大量的研究。

其中主要是藥物治療和非藥物治療。在非藥物治療中，最值得一提的是心臟康復治療。心臟康復在國際上已有50多年發展歷史，多個研究證實了心臟康復在降低冠心病患者的全因死亡率、心源性病死率，降低再住院率，提高患者生活質量，延長壽命，有效控制醫療費用等方面的作用。近年來世界範圍內發表了多個關於心臟康復/二級預防的指南/共識，心臟康復也被指南以最高級別科學證據（Ⅰ級）推薦用於冠心病患者。2015年，我國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中也提出關於STEMI患者心臟康復的建議：STEMI患者出院前，應根據具體情況制定詳細、清晰的出院後隨訪計劃，包括藥物治療的依從性和劑量調整、定期隨訪、飲食干預、心臟康復鍛煉、精神護理、戒煙計劃，以及對心律失常和心力衰竭的評估等。出院後應積極控制心血管危險因素，進行科學合理的二級預防和以運動為主的心臟康復治療。以體力活動為基礎的心臟康復可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助於更好地控制危險因素、提高運動耐量和生活質量。STEMI後早期行心肺運動試驗具有良好的安全性與臨床價值，如病情允許，建議患者出院前進行運動負荷試驗，客觀評估患者運動能力，為指導日常生活或制定運動康復計劃提供依據。在專業醫生指導性循序漸進行中等強度有氧運動。阻力訓練應在心肌梗死後至少5周，並在連續4周有醫學監護的有氧訓練後進行。體力運動應循序漸進，避免誘發心絞痛和心力衰竭。

研究表明，心臟康復能降低心血管疾病患者的死亡率、再住院率，改善患者的生活質量，但全球範圍內心臟康復的參與率和完成率卻不高。如今為了讓更多的患者從心臟康復中受益，提高心臟康復的質量，如何提高心臟康復的參與率和完成率成為了我們關心的問題。

作為一名醫生，您在醫術上精益求精，在心血管疾病的臨床、科研方面，做出大量富有創新意義的工作，並在心臟病介入診斷與治療，在冠心病介入治療等方面居於國內領先地位。請您具體談一下，如何提高心臟康復的完成率，使患者在心臟康復中獲得最大的收益？國外在此方面是如何施行的，可以為我提供哪些借鑒？

于波教授：我國心血管疾病患者逐年增加，雖然近年來心臟康復在我國迅速發展，全國各地已逐漸成立心臟康復中心，但心臟康復的參與率和完成率低。如今，如何提高我國心臟康復的參與率和完成率是我們關心的問題。我們應提高患者的依從性，幫助患者完成全部心臟康複課程，使患者在心臟康復中獲得最大的收益。

國外提高心臟康復參與率的方式：

加強心臟康復的宣傳。宣傳方式可包括宣傳視頻、宣傳手冊、宣傳板等形式。宣傳內容為心臟康復中心的介紹、心臟康復益處、康複流程及相關事項，使患者充分了解心臟康復的益處。研究表明，一個打動人心的宣傳視頻可以明顯提高心臟康復的參與率，如在美國獲得獎項的視頻「心臟康復——給你的心一個家」。

心臟康復中心需要專門的心臟康復宣教人員。宣教員應在第一時間（入院24～48小時內）給予符合心臟康復條件的患者進行宣教，包括康複流程、患者心理及飲食指導，使患者第一時間了解心臟康復。此外，可以培訓病房醫生進行宣教工作，並將心臟康復推薦率作為評價醫生表現的指標之一，可以有效提高心臟康復的參與率。

醫保覆蓋心臟康復費用。心臟康復對於經濟水平一般或低下的患者來說是沉重的負擔，因此醫保覆蓋心臟康復項目對於心臟康復的開展十分重要。醫保覆蓋將提高心臟康復的參與率，覆蓋比率也與參與率息息相關。

在患者出院前完成心臟康復的註冊。對於住院符合進行心臟康復的患者，應在患者出院前完成在心臟康復中心的註冊並進行康復體驗。這樣可以避免出院後患者依從性差，放棄康復治療，導致患者流失。

國外提高心臟康復完成率的方式：

首先制定個體化的心臟康復項目，規定康復完成時間。康復師幫助患者制定康復方案，使患者充分了解康復過程，確定康復完成的時間，制定心臟康復的目標。這些有助於提高患者的依從性，提高心臟康復的完成率。如今，戒煙、減輕體重等流行的獎勵機制對其目標的完成有促進作用，獎勵機制在心理學上也得到了認可。同樣也可以應用到心臟康復的過程中，一項研究表明，心臟康復中心給予每個患者發一個打孔卡，每完成一次課程打孔一次，按規定時間完成6次康複課程，給予患者物品等獎勵，如購物袋、水杯、停車卡、印有康復中心圖標的T恤等。每個康復師同樣發放打孔卡，當康復師幫助一個患者完成心臟康復項目或推薦一個患者進行了心臟康復等打一次孔，打6次時同樣給予獎勵。這種獎勵機制可以有效提高心臟康復的完成率。　　

靈活的心臟康復時間。對於需要工作的患者，靈活的心臟康復時間顯得尤為重要。心臟康復中心可以設定周日、周一為休息日，設定周六工作日。這樣可以有效的解決時間衝突的問題，提高心臟康復的完成率。

康複課程前的電話提醒。在患者預約心臟康復時間的前1～2天，康復中心工作人員進行電話提醒，可以有效地改善患者的依從性，提高心臟康復的完成率。

開展以家庭為核心的心臟康復項目。心臟康復未來發展的方向是以家庭為核心的心臟康復，其優點為康復時間靈活、便捷、節約時間等。研究表明，以家庭為核心的心臟康復和以心臟康復中心為核心的心臟康復能同樣降低患者的死亡率、再住院率，能同樣提高患者的生活質量，也能提高患者的完成率。

以上是美國、加拿大、日本、挪威等國家提高心臟康復參與率和完成率的方式。在臨床實踐應用中，隨著心臟康復在我國的發展，需要我們進一步探討符合我國國情的提高心臟康復參與率和完成率方式。最近研究表明，中國傳統運動可以有效的改善心血管疾病患者生理功能、身體機能、生活質量和抑鬱狀態。這些運動患者可以在社區內進行，符合我國國情。因此，我國心臟康復可以加入太極等運動項目，提高心臟康復的參與率和完成率。綜上，我們可以借鑒國外提高心臟康復參與率和完成率的方式，逐步發展和完善提高我國心臟康復參與率和完成率的方式，提高心臟康復的質量。

據了解，基層胸痛中心是近年來心血管健康聯盟和胸痛中心認證辦公室探討的主要話題，而面對急性心肌梗死疾病致死率、致殘率、社會負擔、家庭負擔重的極大危害，基層也成為了心血管防治的主戰場。請您暢談一下，在基層建立胸痛中心的必要性和基層醫院的就醫現狀，以及基層農村心血管疾病患者的具體發病情況？

于波教授：目前，胸痛中心已經成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標誌之一，胸痛中心也逐漸在增加覆蓋面和提高質量，服務STEMI網路也是胸痛中心近年來的重要作用，提高胸痛中心等級協同基層醫院開展胸痛中心為當前熱門趨勢，基層醫院的特點為患者負荷重，醫療壓力大，診療過程偏慢，經濟消費偏高，也被簡單的總結為「看病難」，隨著我國經濟與社會的快速發展和醫療衛生體制改革的不斷深化，醫療衛生市場多的競爭日趨激烈，作為向人民群眾提供高水平醫療服務的主題，注重基層發展推進基層胸痛中心建立作為新興的運行模式部分解決了上述難題，更新理念，創新體制，尤其面對當前醫保和醫療改革，胸痛中心能夠有效的採取措施，優化治療流程，努力改善患者的就診體驗，不斷提高患者滿意度，促進醫院健康可持續發展。

為此，基層胸痛中心是近年來心血管健康聯盟和胸痛中心認證辦公室探討的主話題，根據上海心研所的統計：我國目前有2.9億心血管疾病患者，近1億的高危險群體，心血管病死亡占城鄉死亡原因首位，農村為44.8％，城市為41.9％，急性心肌梗死每年250萬，死亡率成快速上升趨勢。由此可見，面對急性心肌梗死疾病致死率、致殘率、社會負擔、家庭負擔重的極大危害，基層成為了心血管防治的主戰場。我國的醫療現狀中，基層人口多，農村大於城市，農村人口受到環境和生活因素的影響有著較多的高危因素和較差的防治手段，同時，醫療知識更新慢，醫療條件配備差，醫療思想較落後，醫療技術相對落後，醫療理念覆蓋不均勻，基層醫療工作面臨著各種各樣的困難，同時，2014年心血管報告指出急性心肌梗死的住院總費用為49.63億元；次均住院費用急性心肌梗死為17102.4元，造成極大經濟負擔。因此，對於基層醫院，基層胸痛中心的建立無疑是對醫療資源的保護。

為了給急性心肌梗死、主動脈夾層等以急性胸痛為主要臨床表現的急危重症患者提供快速診療通道，您也一直積極呼籲搭建基層聯盟，建立基層胸痛中心，以便對胸痛患者提供更快捷和更準確的評估和診療時間，由此改善患者就診滿意度。作為中國胸痛中心認證工作委員會區域認證辦公室主任，請您介紹一下，我國在基層建立胸痛中心其所發揮的作用和進展情況？

于波教授：胸痛中心通過心內科、急診科、影像科、心胸外科、消化內科、呼吸內科等多學科合作，根據指南制定相應流程，實現快速準確的診斷、危險分層和分層診療等手段，對胸痛患者進行有效的分層次治療，並最終實現對ACS患者進行早期診斷和早期治療。通過基層胸痛中心的規範化建設，對基層醫療團隊進行規範專業的培訓，更新對急性胸痛患者尤其是急性心肌梗死患者的救治理念和診療知識，使得基層醫療機構對高危胸痛疾病的救治能力有所提高；以基層胸痛中心建設為契機，積極響應國家「互聯網＋」政策，建立遠程會診模式，整合共享醫療資源，通過上級胸痛中心專家的遠程會診及治療指導，提高基層醫院醫師的診療能力，使得患者在第一時間可以得到更專業的救治；按胸痛中心建設的要求，通過國家相關補助政策或企業支持，以滿足轉運PCI途中急救車上除顫儀、心電監護等設備的需求，提高院前急救人員的高危胸痛的早期識別和專科救治能力，使得患者能夠及時、安全地轉運至有PPCI能力的醫院急診開通血管；基於我國實際醫療環境，大多數急性胸痛發生後首先就診於基層，而大多數基層醫院不具備急診PCI能力，但基層醫院往往是在救治黃金時間首先接診胸痛患者的醫療機構，因此建立規範化基層胸痛中心，使其能夠確實擁有救治急性胸痛的能力，能夠依據指南，在第一時間為ACS患者進行規範的危險分層，以及進一步的分層診療，能夠使得大部分高危的急性心肌梗死早期接受再灌注治療和安全的轉運，也可以規範處理中低危胸痛患者，避免過度醫療和醫療資源的浪費，優化醫療資源的分配。

我國胸痛中心較歐美地區發展明顯滯後，截至2016年底通過國家認證的胸痛中心全國只有122家，而且大部分集中在醫療水平相對較高的PPCI醫院，基層胸痛中心僅有5家，這與我國基層急性心梗救治的需求是極為不相符的，也大大影響了我國急性心肌梗死的整體救治質量。

而為期十年的「China PEACE研究」顯示，儘管2001年至2011年十年間我國介入診療水平大幅度提高，急性心肌梗死患者接受急診介入治療的比例明顯升高，但由於溶栓比例特別是基層溶栓比例的降低，導致我國急性心肌梗死患者死亡率並未出現降低，急性心肌梗死救治質量並未得到明顯改善。由此可見，基層胸痛中心建設在整個心血管網路救治體系中至關重要，勢在必行。

由於基層在急性胸痛救治過程中的時間及地域優勢，註定了基層是急性胸痛救治的主戰場，因此在積極開展基層胸痛中心建設的基礎上，優化整合醫療資源，完善區域網路救治體系，對於我國心血管救治拐點的早日到來，尤其是以急性心肌梗死為代表的急症救治工作至關重要。目前，中國心血管健康聯盟發起的胸痛中心加速建設項目計劃以全面展開，過去3年已經取得了一定進展，下一步要做的工作，就是要加強基層胸痛中心的建設，做好基層醫院認證工作，最終實現3年認證胸痛中心1000家的目標。儘管前路靳棘滿布，困難重重，但我們仍將披荊斬棘，砥礪前行。

那麼，請問我國基層胸痛中心的建設中，所存在著怎樣的挑戰？

于波教授：基層心血管是近年來心血管病的主戰場，基層醫療機構面臨的挑戰也越來越大，隨著心血管疾病的高發和高危，心血管急重症分型也較多，急性心肌梗死，急性左心衰，惡性心律失常，急性心包炎等等，基層心血管急症的處理相對複雜，致殘、致死率較高。特別是急性心肌梗死，起病急，進展快，儘管救治藥物和救治手段逐年提高，但相對不規範的流程和廣泛存在的時間延誤使得心梗的救治並沒有取得預期的效果。隨著胸痛中心這一先進理念的問世，心肌梗死的救治顯著的得到了提高，基層胸痛中心將能有效提高基層急性心肌梗死的救治水準。

儘管近年來，農村人口向城市流動趨勢明顯，但留守人群老齡化明顯，農村心血管病死亡率從2009年起超過並持續高於城市水平，尤其是AMI死亡率已大幅超過城市水平，除此以外，數據表明心梗患者發病後最早就診的70％都在基層醫院，並且很多城市患者發病後也會首先就診於基層醫院。因此，基層已成為急性心肌梗死救治的主戰場。目前，很多基層醫院可以基本掌握心梗救治的手段，但距離熟練應用診療流程（再灌注治療和規範藥物治療）和建立規範的救治體系仍有一段距離，在基層開展胸痛中心建設，任重而道遠。

轉自：365心血管網