店員經典培訓教材：胰島素聯合用藥方案

06-01

作者：李英傑

隨著糖尿病教育的普及，越來越多的糖尿病患者開始接受胰島素治療，隨之而來的問題是：怎樣合理選擇胰島素的治療方案？因為只有科學合理地使用胰島素，才能達到降低血糖、減少併發症發生、提高生活質量、延長生存壽命的治療目標。

為什麼使用胰島素

在門店服務中遇到的使用胰島素客戶可以分為兩類：

1．已經注射胰島素人群，需要通過血糖監測教育，發現問題點，給與聯合用藥或調整劑量服務。

2．口服藥已經無法控制血糖達標人群，需要補充胰島素治療。要求首次必須建議到屬地醫院接受接受胰島素治療，然後轉為門店服務。

人體的胰島素分泌可分為兩個部分：基礎胰島素分泌和餐時胰島素分泌。基礎胰島素分泌是小劑量、連續性分泌，其作用是維持正常的空腹血糖；餐時胰島素分泌是由進餐誘發的、短時大劑量分泌，其作用是控制餐後血糖的升高。

最合理的胰島素治療方案應儘可能模仿生理性胰島素分泌模式。在臨床治療中，通常是用中效胰島素（或長效人胰島素類似物）補充「基礎胰島素」之不足；用短效胰島素（或超短效人胰島素類似物）補充「餐時胰島素」之不足。一般說來，「基礎胰島素」的劑量通常是根據空腹血糖水平來調整；而「餐時胰島素」的劑量主要是根據餐後2小時的血糖來進行調整，同時還要結合患者的飲食及運動情況，有時為了避免低血糖的發生，還要將下一餐前的血糖值也考慮在內。

胰島素治療的目的是補充或替代糖尿病患者體內胰島素的不足，從而使糖尿病患者的血糖恢復穩定。對那些雖殘存部分胰島功能，但已出現胰島素分泌不足的患者，應採用「補充治療」方案；而對那些胰島功能完全喪失的患者，則應採取「替代治療」方案。

胰島素治療的N種方案

通俗的講，常用的胰島素治療方案有一針、二針、三針、四針、胰島素泵等治療方案，簡述如下。

一針方案：口服藥+睡前胰島素

是最常用的「補充治療」方案。所謂「補充治療方案」（又稱「聯合治療方案」）是指在口服降糖葯的基礎上，聯合應用胰島素。該方案適用於尚存部分胰島功能的2型糖尿病患者。臨床常用的此類方案有：

1白天口服降糖葯+睡前注射中效胰島素（NPH）

睡前注射中效胰島素，注射後6～10小時是起效的高峰時段，故可有效地對抗「黎明現象」，使整個夜間尤其是空腹血糖得到有效控制，由此使白天口服降糖葯的作用得到加強，從而保證全天血糖的良好控制。缺點是中效胰島素作用維持時間不足以覆蓋全天24小時，可能使得部分病人午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。

2白天口服降糖葯+睡前注射長效人胰島素類似物（甘精胰島素）

甘精胰島素的療效可維持24小時，只需每日定時注射一次，便可滿足全天的基礎胰島素需求，而且由於其作用平穩、無藥物吸收峰值，因此不容易發生低血糖。這也是目前最理想的「補充治療」方案。

二針方案：預混胰島素+口服藥

二針，是最常用的胰島素「替代治療」方案，指預混胰島素加口服藥物。

該方案主要適用於胰島功能完全衰竭的2型糖尿病患者，如1型糖尿病人以及胰島功能較差的晚期2型糖尿病人。不僅如此，目前國內外許多學者主張對初診的早期2型糖尿病患者實施短期胰島素強化治療，目的是保護胰島β細胞，改善和修復胰島功能。臨床常用的替代治療方案有：

早、晚餐前注射預混胰島素（或預混人胰島素類似物）

該方案只需每日早、晚兩次餐前注射，避免了一日多次注射胰島素給患者帶來的不便，故病人治療依從性較好。缺點是：①在預混胰島素中，短效胰島素與中效胰島素的比例是固定的，有時對血糖控制會出現「顧此失彼」的情況；②該方案往往對午餐後血糖控制不太理想，需要在午餐前加用口服降糖葯（如α-糖苷酶抑製劑）；③該方案對有些病人的空腹血糖控制也不理想，如果加大劑量，還容易導致夜間低血糖。

三針方案：胰島素為主

該方案與二針的方案類似，用增加的一針短效胰島素替代一次口服藥，基本不需要聯合口服藥治療，但使用人群較少。

特殊情況也可根據需要聯合促泌劑之外的口服降糖藥物。

四針方案：以胰島素為主的「強化治療」1三餐前注射短效胰島素（或超短效人胰島素類似物）+睡前注射中效胰島素（NPH）

這種「三短一中」的方案比前面2次/天的注射方案更接近於生理狀態下的胰島素分泌，無論是對空腹還是餐後血糖的控制都要優於前者。缺點：對胰島功能極差的患者而言，睡前注射NPH不能覆蓋24小時，晚餐前血中外源性胰島素的水平較低，血糖可能升高。

2三餐前注射短效胰島素（或超短效人胰島素類似物）+每天一次注射長效人胰島素類似物

該方案更加貼近生理性胰島素分泌模式，無論在全天血糖控制還是治療安全性方面均優於頭兩種「替代治療」方案，尤其是「三餐前注射超短效人胰島素類似物+每天一次注射長效人胰島素類似物」的治療方案，是目前僅次於胰島素泵的胰島素強化治療最佳方案。

胰島素泵治療：即持續皮下胰島素輸注，CSII

是當今胰島素治療最有效、最安全的手段，尤其適用於血糖波動較大的「脆性糖尿病」患者。缺點是價格及費用較高。

1型糖尿病人大多需要四針或胰島素泵的治療方案。

注意：在替代治療時，基礎胰島素的用量一定要充足（大約應佔全天總劑量的30%～50%），這樣才能保證將空腹及餐前血糖控制在理想水平，從而為控制餐後乃至全天血糖打下良好的基礎。

總之，上面每種治療方案均有其優點和局限性，具體選擇哪種治療方案，要因人而異，全面考慮每個患者的具體情況，如糖尿病類型、胰島功能受損的程度、年齡大小、治療依從性、併發症或合併症等等，決不能不加分析就隨便應用於患者。另外，當患者應用一種方案以後，所使用的胰島素劑量比較大且效果不佳時，應分析其原因，及時更改治療方案，以取得最佳的治療效果。

胰島素的服務，要慎重！即便是看懂了以上的治療方案，在不熟悉的情況下，還是要請教專業人士，切記！

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