醫公益：美國「癌症精準醫療」走進中國

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北京時間2015年3月26日上午，美國著名的癌症專家「Nader Javadi內德·賈瓦迪」作為好醫友第11期【醫公益義診】活動的義診名醫，免費為國內癌症患者遠程視頻看診。本期義診報名異常熱烈，一方面沖著Dr Javadi（賈瓦迪醫生）享譽國際的「癌症精準醫療(Precision Cancer Medicine)」，即使用「未來基因測序」("The Next Generation Gene Sequencing")技術分析腫瘤標本中逾100種癌症相關基因，並通過不同腫瘤中的基因突變信息，結合病患自身癌細胞獨特的基因特徵進行確診並制定高效精準的診療方案。另一方面，因為【醫公益義診】依託了符合美國法律的「好醫友醫療信息系統」，在家就能實現與美國醫生的遠程視頻溝通，相當安全便捷。

義診過程回顧：

一、針對右肺鱗狀細胞癌術後（T2N3M0）的治療諮詢

病情簡述：右肺鱗狀細胞癌，行「右肺上葉袖試切除術+淋巴結清掃+肋間神經冷凍術」術後病理示：支氣管中分化鱗癌；淋巴結：上縱隔淋巴結1/4，支氣管周3/8。病理分期診斷：T2N3M0(шA期)，術後未進行進一步化療及放療。

由於該患者目前在國內的治療相對比較保守，Dr Javadi建議他可以考慮將腫瘤細胞的病理切片運送到美國進行基因測序，來確定更有力的用藥方式。醫生進一步說明，就患者這種肺癌而言，針對基因變異的特定靶向療法加上免疫療法以及傳統的一些化療藥物，能有80％－90％的應答率，已經轉移的腫瘤即使無法完全治癒，也可以讓癌細胞消失大半乃至約90％，使癌症變成一種慢性病，患者可以在用藥的情況下持續維持生命。考慮到該患者的年齡和免疫療法的加入，預期效果應該會更樂觀一些。如果到美國治療，建議留美3個月，進行6個周期（每兩周為一個周期）的調整，之後可以帶葯回國由Dr Javadi給予遠程指導治療。

備註：生物基因技術的突破是這幾年在美國最先進的地區才正在發生的事情，除非醫生的知識、技能已經達到非常高超的境界，否則根本無法駕馭這種「精準醫學」，尤其針對癌症。在美國像Dr Javadi這樣走在癌症精準醫療領域的醫生還相當稀少。

視頻期間家屬還提到了患者目前面臨的另一個問題，就是腫瘤壓迫神經和聲帶，導致聲音沙啞、聲輕，詢問是否有輔助的儀器可以提高聲音。Dr Javadi告知沒有輔助儀器，但有立即見效的臨時處理方式。如果患者在美國，立即就可以進行一個低劑量、精準定點的放療小手術，把腫瘤去除掉一點，減小壓迫，恢復部分聲音。但這個手術只是臨時、治標的一個方法，如果治療不得當，腫瘤會長大，情況還是會發生。要靠精準的治療使得癌細胞減少，腫瘤縮小才是治本的方法。

二、針對非霍奇金淋巴瘤的治療諮詢

病情簡述：非霍奇金富T細胞的瀰漫性大B細胞型淋巴瘤。2014年8月採用美羅華+CHOP（環磷醯胺、鹽酸多柔比辛、長春新鹼、強的松）進行化療，已治療5個周期。既往曾用過GND方案和ICE 方案化療。

Dr Javadi表示該類型淋巴瘤容易複發，不好治療，舊的方法1－4線的化療治療效果並不好。但他注意到該患者的免疫組化報告里PD1 +， CD3+，這兩項表明患者對Keytruda 或者Opdivo這類的PD-1抑製劑會有較好的應答。（PD-1免疫療法的製劑對淋巴瘤有高達90％的應答率）。除了Opdivo和Keytruda之外，賈瓦迪醫生還列出了幾種藥物讓患者和他國內的醫生看下哪些適合他的具體情況，如

a) 針對cd30（+）的 brentuximab

b) HDAC 抑製劑 belinostat： Beleodaq (belinostat) is a histone deacetylase (HDAC) inhibitor for the treatment of peripheral T-cell lymphoma (PTCL). （FDA 2014年7月批准）

c) 注射藥物 romidepsin （2009年5月份批准）

d) Folotyn (Pralatrexate) : Folotyn is used to treat T-cell lymphoma that has spread throughout the body. It is given for relapsed T-cell lymphoma, or after other medications have been tried without successful treatment.

三、針對胰腺癌的治療諮詢

病情簡述：胰頭癌，胰腺中分化導管癌，周圍少數淋巴結轉移。在進行了胰腺十二指腸切除（whipple）術後，化療近兩月，化療葯：健擇（1.2g*4次）和佛尿嘧啶（0.2g*3次）。化療效果不明顯，腫瘤標記物（CA199）沒有下降，出現腹部大範圍和後背頻繁疼痛。術後四個半月PETCT腫瘤疑似複發和腹腔、肝轉移。

胰腺癌是一種比較難治療的腫瘤，如果使用傳統的規範療法，胰腺癌晚期的平均生存周期只有6－9個月，其原因主要在於這種腫瘤細胞類型的多樣性，和其他（例如乳腺癌）不同，胰腺癌往往是牽扯到幾種甚至十幾種基因的突變。Dr Javad認為該患者的情況，可以採用靶向治療＋免疫治療，並組合傳統化療藥物的方式來應對。他還畫了張解說圖，特別說明這個問題，對胰腺癌傳統的治療方式往往使用一種方案，堵住了一條路，而胰腺癌細胞是多樣的，一條通路堵住，癌細胞會沿著其他的若干條蔓延開去，所以要在一開始的時候，就把所有的可能的通路都堵住。因此精準治療的基因測序對胰腺癌這種傳統意義上難治的癌症效果更為顯著。胰腺癌一開始的治療方案是非常關鍵的，治療中不希望有任何通道產生抗藥性之後再想起來去堵其他的通道。

四、針對肝癌術後複發的治療諮詢

病情簡述：2013年確診肺癌（早期），手術切除治療。2014年又確診膽管細胞肝癌，手術切除後未進行化療。術後5個月發現肝內轉移病灶，目前口服中藥及免疫治療。

針對該患者Dr Javad特彆強調要明確2014年發現的膽管細胞肝癌到底是由最初的肺癌轉移來的，還是原發性肝癌？他建議將兩次的病理切片做對比。而關於患者詢問的NK療法的事情，醫生告知NK療法只是一種可以提高生活質量的輔助性療法，在對抗癌細胞方面並不夠有力。僅僅依靠NK療法和中藥進行治療，效果不理想。針對肺癌，Dr Javadi建議採用靶向療法加上免疫療法，因其應答率可以達到90％以上。

五、針對結腸癌肝轉移，肺轉移的治療諮詢

病情簡述：2014年9月確認結腸癌（中分化腺癌）肝轉移。共進行過四次化療，化療效果SD。2015年1月進行了手術，切除結腸及肝臟病灶，並做了迴腸造口，現正準備進行術後化療。在CT和超聲檢查中發現左頸根部有淋巴結，近期複查發現肺部轉移灶。

因為之前的化療結果為SD,而基因檢測結果KRAS12為突變型，其它為野生型，無法應用靶向藥物愛必妥，患者主要想了解下一步化療的方案。對此Dr Javad認為KRAS+表明該患者對一般化療效果比較差。目前最好的治療方法是做基因全面的基因測序，用來幫助找到最適合的藥物。患者家屬著重詢問了基因測序的操作方法和時間，醫生一一解答並建議在治療中應該用PET-CT檢查，與CT的區別在於PET-CT不僅僅能顯示腫瘤的尺寸，還能顯示腫瘤細胞的活性。有些方案使用之後，腫瘤細胞活性降低了，也是屬於有應答。

六、針對胃食管結合部腺癌的治療諮詢

病情簡述：2個月前因食慾減退，消瘦10kg，檢查胃鏡提示胃食管結合部腺癌，Lanuren分型：腸型。免疫組化：HP（+），使用奧沙利鉑+卡培他濱方案化療一周期。

針對該患者病情Dr Javad首先提出做幾個基因段的檢測如HER2, BRAF 和PD1。關於HER2的變異，患者家屬確認是HER2-, 對此（HER2-）賈瓦迪醫生建議的可嘗試方案是：oxalipltin ＋ xeloda ＋ Avastin（但若胃出血，則不能使用Avastin, 因為會導致更嚴重的出血）；如果是BRAF +，可以嘗試靶向藥物Vemurafenib (Zelboraf)；如果PD1 +，免疫療法針劑會有很好效果，即便PD1 -, 也可以使用免疫療法針劑，就是效果可能不如PD1+的情況好。然後家屬詢問如何鑒定治療方案是否有效果，Dr Javad表示要定期檢查，建議檢查CEA, CA19-9癌抗原（血檢即可），PET-CT優於CT（或增強CT），因其可以看到腫瘤細胞的活性是否降低。同時，醫生提到有一類的胃癌是有遺傳性的，可以通過檢查CDH1這個基因來確定是否有獲癌風險。

由於患者對目前的化療反應不好，家屬詢問是否能夠停止化療，Dr Javad認為目前的化療剛開始一個星期，如果立即停止所有化療，可能病情反倒會進展迅速（正是免疫系統被破壞而癌細胞還沒有被打壓下去的時期），所以並不建議立即停止目前的化療，而是堅持下去。如果實在要停掉一種，可以考慮停掉奧沙利鉑，繼續使用卡培他濱。因為奧沙利鉑血毒性比較強。關於患者迅速消瘦以及沒有胃口的問題，醫生建議可嘗試的藥物是：Marinol (dronabinol 屈大麻酚) 或者 Megace (megestrol 甲地孕酮) 或者可以嘗試使用針灸進行輔助治療。

Dr Javadi（賈瓦迪醫生）在義診的最後說道：「對於一些晚期癌症患者，幾乎都是無法治癒，但可以將他們的生存周期從6－9個月延長到2－3年，也許這2－3年裡面就有新的藥物，新的方法出來，能夠拯救他們的生命。」這恰恰揭示了Dr Javadi創辦的Hope Health Center（希望醫療中心）的「希望」含義，即為所有的腫瘤患者爭取生存的希望。