ACOG指南：妊娠噁心嘔吐

ACOG婦產科臨床處理指南-妊娠噁心嘔吐（附註：2004年 No.52，無更新版）妊娠噁心嘔吐是一種同時影響孕婦與胎兒健康的常見癥狀。它會降低孕婦的生活質量，也顯著增加衛生保健成本並。由於在妊娠早期「孕婦晨吐」很常見，妊娠噁心嘔吐容易受到衛生保健人員和孕婦的極度輕視而缺乏治療。一研究者發現，在隨後因嚴重噁心嘔吐未受到任何止吐治療而終止妊娠的孕婦中，不足50%的孕婦呼叫過妊娠噁心嘔吐的求助熱線。在接受治療的孕婦中，90%提供的養生之道也不可能是有效的。此外，有些孕婦是因為擔心安全而不尋求治療。然而，一旦妊娠噁心嘔吐癥狀進展，治療會變得更加困難，因此早期治療可預防更嚴重的併發症，包括住院。輕微的妊娠噁心嘔吐可通過生活方式和飲食改變來緩解，安全有效的治療對更嚴重的病例有效。孕婦對自身癥狀嚴重性的認識在判斷是否治療、何時以及如何治療妊娠噁心嘔吐方面起決定性的作用。更為重要的是，妊娠噁心嘔吐應和其他原因引起的噁心嘔吐相鑒別。本文旨在回顧妊娠噁心嘔吐診斷和管理方面的最佳證據。定義和發病率是一種影響到70%-85%妊娠婦女常見癥狀。在妊娠婦女中，50%同時有噁心與嘔吐癥狀，25%只有噁心癥狀，25%無噁心嘔吐等不適癥狀。一項研究以每天噁心嘔吐持續時間（少於1小時為輕度，超過6小時為重度）和嘔吐、乾嘔的次數（最多2次為輕度和中度，超過5次為重度）的評估為標準，劃分妊娠噁心嘔吐的嚴重程度。雖然這些分類確認了妊娠噁心嘔吐癥狀上的連續性劃分，但這種分類可能對臨床治療無益處。患者對自身癥狀嚴重性的認識和對治療的意願可能更影響臨床治療決策。從流行病學角度來看，妊娠劇吐似乎代表著妊娠噁心嘔吐系列癥狀的危重程度。妊娠劇吐的發生率約為0.5%-2%。發病率的報道因診斷標準的不同和研究人群的種族差異而不同。妊娠劇吐沒有一簡單公認的定義；它是基於典型臨床表現卻無法由其他疾病解釋的排除性臨床診斷。最常引用的診斷標準為：與其他原因無關的持續性嘔吐，可測到急性飢餓（通常伴有大量尿酮體），和一些間斷性的體重減輕，通常至少減輕5%的孕前體重。也可能伴隨電解質、甲狀腺、肝功能的異常。妊娠劇吐是導致早孕期住院的最常見疾病，是僅次於早產的孕期最常見住院治療原因。鑒別診斷噁心嘔吐開始的時間很重要：幾乎所有受影響的婦女都在孕9周前出現噁心嘔吐癥狀。當患者在孕9周之後首次出現噁心嘔吐，要認真考慮與下述疾病進行鑒別（見下表）。要尋找懷孕前與噁心嘔吐相關的慢性病史（如：膽石症、糖尿病患者植物神經功能紊亂）。與激素-受體相互作用的孟德爾疾病以及線粒體病相關的罕見妊娠劇吐病例表明，至少有一部分的劇吐是由於妊娠期個別疾病狀態的暴露或惡化引起的。。妊娠期噁心嘔吐的鑒別診斷胃腸道疾病胃腸炎胃痙攣賁門失馳緩症膽道疾病肝炎腸梗阻消化道潰瘍胰腺炎闌尾炎泌尿生殖道疾病腎盂腎炎尿毒症卵巢扭轉腎結石子宮平滑肌瘤變性代謝性疾病糖尿病酮症酸中毒卟啉病阿狄森氏病甲狀腺功能亢進神經失調假性腦瘤前庭病變偏頭痛中樞神經系統腫瘤其他藥物中毒或過敏反應心理性妊娠相關性疾病妊娠期急性脂肪肝子癇前期一些化驗結果會揭露由其它疾病引起的妊娠噁心嘔吐癥狀。腹痛不是妊娠噁心嘔吐的主要特徵；妊娠噁心嘔吐除了乾嘔之後的輕微上腹部不適外，不會出現腹部疼痛或壓痛。，卻是許多其他與噁心嘔吐相關疾病的體征。頭痛不是妊娠噁心嘔吐的特徵。異常的神經系統檢查提示原發性神經系統紊亂是引起噁心嘔吐的原因，雖然這可能很少被作為嚴重妊娠噁心嘔吐的結果遇到（例如：硫胺缺乏性腦病或腦橋中央髓鞘溶解）。雖然妊娠劇吐可出現提示甲狀腺功能亢進的生化指標，但妊娠噁心嘔吐未發現過甲狀腺腫。如果出現甲狀腺腫的表現，應懷疑原發性甲狀腺疾病。病因和高危因素妊娠噁心嘔吐病因未明。有提出包括心理傾向、進化適應和激素刺激多種學說。是否某些人格類型或特定心理障礙易於患妊娠劇吐的問題已經在文獻中被提及許多年。已有兩種較為普遍的假說認為妊娠噁心嘔吐是一種神經病理學表現：1）心理分析理論認為，妊娠劇吐是轉換或軀體化失調，以及2）婦女不能應對過重的生活壓力。尚沒有對照研究支持這些假說。近期一篇解釋妊娠噁心嘔吐病因的心理學理論回顧分析認為，關於妊娠噁心嘔吐是由於轉換失調或對壓力反應異常的證據是「值得商榷的」。妊娠噁心嘔吐反應是一種心理障礙的觀念很可能已經阻礙了對其真正病因的進一步認識。也有人假定妊娠噁心嘔吐是由一種進化適應，以保護孕婦及其胎兒免受潛在危險食物的傷害。這一理論可以解釋孕婦短暫的味覺和嗅覺反感的經歷。適應理論支持者認為妊娠噁心嘔吐是有益於妊娠健康的保護性反應。然而，這一理論的臨床應用可能導致對那些因妊娠噁心嘔吐而生活質量降低婦女的治療不足。激素人絨毛膜促性腺激素由於人絨毛膜促性腺激素（hCG）濃度的峰值與妊娠噁心癥狀出現的時間峰值存在密切的時間關係，hCG已被認為是一種產自胎盤的致吐刺激物。幾乎所有孕期甲狀腺激素研究表明一過性的甲亢與妊娠噁心嘔吐相關，這一事實表明了hCG的另一作用。已證實hCG是孕期甲狀腺的刺激物；因為甲亢本身極少引起嘔吐，這一發現將注意力重新回到hCG及其與妊娠噁心嘔吐的關係上。在許多比較有與無嘔吐的婦女體內非甲狀腺激素的研究中，僅發現hCG和雌二醇與之相關。一些證明妊娠噁心嘔吐與hCG關聯性研究的失敗，可能與不同hCG亞型相應的生物活性及婦女對致吐物刺激的敏感性不同有關。hCG刺激的程度可因升高其濃度的胎盤狀態（如多胎妊娠、葡萄胎）和影響激素效果的激素受體作用而改變。雌激素已知的另一種影響妊娠噁心嘔吐的激素是雌激素。妊娠噁心嘔吐在雌二醇水平升高時常見，在雌二醇水平降低時較少見。吸煙與同時降低hCG和雌二醇的水平相關，許多研究表明吸煙者不太可能出現妊娠劇吐。複合避孕藥丸中的雌激素被證明以一劑量依賴的方式誘發噁心嘔吐。雌激素暴露後噁心嘔吐的婦女比那些未被證實對雌激素如此敏感的婦女更容易出現妊娠噁心嘔吐。雌激素治療敏感的婦女比對雌激素治療不敏感的婦女妊娠後更易出現噁心嘔吐癥狀。高危因素胎盤質量增加（如晚期葡萄胎、多胎妊娠）婦女有妊娠劇吐的風險。其他的高危因素包括家族史（遺傳學）或者既往妊娠有妊娠劇吐病史。一項研究發現，大約2/3的婦女描述前次妊娠嚴重嘔吐，會在下次妊娠出現類似癥狀；一半婦女描述前次妊娠癥狀輕微，在下一次妊娠時癥狀加重。妊娠劇吐婦女的女兒或姐妹更易有相同問題，和懷女性胎兒的婦女一樣。另外的高危因素包括有暈動症或偏頭痛病史。妊娠噁心嘔吐對母體的影響直到60年前，妊娠噁心嘔吐是導致孕產婦死亡的重要原因。20世紀30年代，美國報道85名嚴重嘔吐的婦女中7名死亡。雖然現在很少見死於妊娠噁心嘔吐的報道，但最近幾年已有腦病、脾撕裂、食管破裂、氣胸和急性腎小管壞死等嚴重併發症的報道。過去的20年已報道33例韋尼克氏腦病（由維生素B1缺乏導致）與妊娠劇吐相關。它常常伴隨孕產婦死亡或永久性的神經系統障礙。除了增加住院幾率，有些婦女經受著由妊娠噁心嘔吐引起的嚴重心理社會學疾患，最終終止妊娠。一些可以產生妊娠噁心嘔吐癥狀的亞急性疾病已被描述，他們產生的噁心嘔吐癥狀是可逆的，這些疾病包括抑鬱症、軀體化和臆想症。在撥打妊娠噁心嘔吐援助熱線的婦女中，85%的人表示缺乏配偶的支持。妊娠噁心嘔吐對胎兒的影響孕婦嘔吐對胚胎和胎兒的影響取決於疾病的嚴重程度。輕或中度嘔吐對妊娠結局幾乎沒有明顯影響。最常可檢測到得結局是低出生體重兒。7項研究表明妊娠噁心嘔吐不增加低出生體重兒的發生率。但是，有三項研究發現無妊娠噁心嘔吐婦女的低出生體重兒發生率更高。無論如何，已報道妊娠劇吐婦女的低出生體重兒發生率較高。許多的研究證明，與對照組相比，妊娠噁心嘔吐和妊娠劇吐婦女的流產率較低。這個結果被認為是與健康妊娠中強健胎盤的形成有關，而不是嘔吐的保護作用。妊娠劇吐未必與後代畸形風險的顯著增加有關。很少看到過關於懷孕期並發妊娠劇吐後兒童和婦女長期健康狀況的報道。雖然有報道一些胎兒死亡的，但很罕見且通常局限於個別妊娠劇吐的病例。因此，妊娠噁心嘔吐甚至妊娠劇吐最常預示良好妊娠結局，這對孕婦也是一種很好的安慰。臨床的思考和建議許多研究混淆了妊娠劇吐和其他不同程度妊娠噁心嘔吐的患者。因為妊娠劇吐可能是妊娠噁心嘔吐連續性發展的一部分，而且證據表明早期妊娠噁心嘔吐的治療失敗會提高因妊娠劇吐住院的可能性，以下的討論致力於妊娠所有階段噁心嘔吐的治療。非藥物治療妊娠噁心嘔吐是否有效？妊娠噁心嘔吐的治療從預防開始。兩項研究發現在受孕時服用複合維生素片的婦女不太可能需要醫學治療嘔吐。因此，建議前次懷孕有噁心嘔吐或妊娠劇吐病史的婦女在下次受孕時服用複合維生素是合理的。婦女對自身癥狀嚴重性的認識和對治療的意願會影響臨床決策。通常建議用休息和避免會引起癥狀的感官刺激以緩解妊娠噁心嘔吐的初期表現。常推薦少量多餐。婦產科醫生常常建議避免辛辣和高脂食物，禁用含鐵藥片，在早晨起床前食用清淡的或乾的食品、高蛋白點心和餅乾。 然而，很少有關於飲食改變能有效預防或治療妊娠噁心嘔吐的公開證據。一項小規模研究表明蛋白質飲食比碳水化合物和高脂飲食更易於減輕妊娠噁心嘔吐。一項在27名妊娠劇吐婦女中進行250mg姜粉膠囊和安慰劑的比較性研究，發現姜減少嘔吐發作。另一項70名患有不同程度妊娠噁心嘔吐的婦女使用類似姜養生法的研究發現噁心嘔吐明顯改善。按壓或電刺激手腕內P6（或Neguian）點已用於妊娠噁心嘔吐研究，得到相互矛盾的結果。絕大多數文獻表明其益處，但許多研究存在明顯的方法學缺陷，而且2項最大的、最好的設計研究表明虛假的刺激沒有任何益處。有趣的是，這2項研究結果與大量安慰劑效應是一致。一項針對不同程度妊娠噁心嘔吐癥狀進行針灸和商業經皮電刺激儀的隨機對照實驗發現，針灸可改善早孕期的噁心嘔吐癥狀。藥物治療妊娠噁心嘔吐是否有效？有效的藥物治療是可用的，但近年來合適時機止吐葯治療的一致性已改變。兩項隨機對照研究評價吡哆醇（即維生素B6）治療不同嚴重程度的妊娠噁心嘔吐。一每8小時25mg的與安慰劑比較發現，可明顯減少嚴重嘔吐，但對輕微嘔吐影響極小。一項大樣本研究（n=342）比較吡哆醇（每8小時10mg）和安慰劑，結果發現，吡哆醇可同時減少噁心和嘔吐。從1958到1983，當10mg維生素B6和10mg抗敏安複合物在美國可以使用時，估計孕婦中25-30%使用這一製劑。分析在此期間的住院表明，唾手可得的維生素B6和抗敏安用於治療妊娠噁心嘔吐，與因妊娠劇吐住院的減少少有關。自1983年這一複合物從美國市場撤出後，治療妊娠噁心嘔吐的止吐葯使用相對減少，於是，妊娠噁心嘔吐的住院率增加了。

圖1：妊娠期噁心嘔吐的藥物治療。（Adapted from Levichek Z, Atanackovic G, Opkes D, Maltepe C, EinarsonA, Magee L, et al. Nausea and vomiting of pregnancy. Evidence-based treatmentalgorithm. Can Fam Physician 2002;48:267-8,277.）圖1描繪平衡安全性和有效性層次結構的治療性干預措施。儘管事實上在美國市場不再能獲得抗敏安和維生素B6的複合物，但它處在一線治療方法中。許多社區的個人配藥藥房一經要求會製作10mg抗敏安和10mg吡哆醇的複合物。唯一用安慰劑的隨機對照試驗發現妊娠噁心嘔吐減少了70%。幾個超過170000人參與的病例對照和隊列研究發現該複合物對胎兒健康無影響。文獻中還提到許多其他傳統的止吐藥用於治療妊娠噁心嘔吐（表1）。這些藥物中的幾個類別已有顯示其安全性與有效性的數據。抗組胺H1受體拮抗劑（如抗敏安）的安全性已通過超過200000例早孕時服用的回顧分析得到支持。一項研究認為吩噻嗪類是致畸的可能原因，但總體的研究證明它是安全。三項研究證明三甲氧苯醯胺的安全性。一些藥物包括抗膽鹼能葯和胃復安相當安全，但沒有確鑿的證據證明其有效性。另外，5-羥色胺3拮抗劑治療妊娠噁心嘔吐安全性和有效性的證據有限；但由於在降低化療誘導嘔吐方面的有效作用，其使用有增加的趨勢。雖然證據不足，氟哌利多劑量大於25mg時與Q-T間期延長有關，以致有些病例出現潛在致死性的室性心律失常。這種藥物必須慎重使用。

*該藥物至少通過一項隨機對照試驗評估。Data from Jewell D,Young G.Interventions for nausea and vomiting in earlypregnancy(Cochrane Review).In:The Cochrane Library,Issue 4,2003.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.;and Magee LA,Mazzotta P,Koren G.Evidence-based view ofsafety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting ofpregnancy(NVP).Am J Obstet Gynecol 2002;186:S256-61.過去十年的數個病例系列顯示了激素治療妊娠劇吐的好處。一項在住院患者中隨機比較口服甲龍（16mg，3/日，連服3天，之後2周遞減）和異丙嗪的研究顯示相同的改善率； 然而，那些服用激素者出院2周內再入院的發生明顯較少。相反的，在隨後的一項妊娠劇吐住院婦女使用靜脈注射甲基強的松龍後逐漸減量口服強的松的隨機對照研究發現，，糖皮質激素的使用沒有減少再次入院治療需要。最近已有三項研究證實了唇齶裂與孕早期使用甲龍有關。致畸作用很弱，大概每1000例治療孕婦占不到1-2例。儘管如此，由於這種可能的關係，妊娠劇吐應慎用皮質類固醇，並且避免在妊娠10周內使用。對於那些由於體重減輕需要腸內或腸外營養的患者，皮質類固醇可被視為是最後的方法。最常描述的方案是甲基強的松龍，48mg/天，連續3天，口服或靜脈給葯。患者3天內不見效果，則不大可能會有效果，治療就應停止。對那些有效果的，可超過兩周時間逐漸減量。對於再發性嘔吐，應停止減量，並且患者維持有效劑量直至6周。為限制孕婦嚴重的副反應，皮質類固醇治療妊娠劇吐的持續時間不得超過這個時限。實驗室或影像學評估對診斷妊娠劇吐是否有用？大多數的妊娠噁心嘔吐不需要實驗室評估，但對於那些嚴重的、持續時間長或進行性加重的妊娠噁心嘔吐，實驗室評估有助於妊娠劇吐的鑒別診斷，且可評估疾病的嚴重性。妊娠劇吐常見的實驗室異常值包括肝酶(一般近70%的妊娠劇吐患者將出現促甲狀腺激素水平抑制或遊離甲狀腺激素濃度升高。妊娠前沒有甲亢病史且沒有甲狀腺腫的患者，妊娠劇吐導致的甲亢可期待妊娠20周內自愈，不需特定的抗甲狀腺治療。甲亢本身很少可能出現嚴重嘔吐，但對於無甲狀腺腫的患者，無需常規行甲狀腺功能檢查以明確鑒別診斷。為了在妊娠噁心嘔吐中確診甲亢，應該測量遊離甲狀腺激素和遊離T3的濃度。超聲評估嚴重的妊娠噁心嘔吐病例可能是有效的。它可以確定誘發因素，比如多胎妊娠或葡萄胎。什麼時候推薦腸內或腸外營養？採用額外營養策略的主要標準是持續的體重減輕。在那些即便使用止吐治療仍不能維持體重的婦女，妊娠劇吐的嚴重併發症會出現在婦女和胎兒身上。靜脈補液應當用於不能耐受長時間口服補液或出現臨床脫水體征的患者。應著重注意糾正酮症和維生素缺乏。葡萄糖和維生素,特別是維生素B1,應包括在出現長期嘔吐的治療中。沒有在那些使用了止吐治療但仍持續體重減輕的妊娠噁心嘔吐的婦女進行腸內和腸外營養比較的隨機試驗。幾個個案報告和一個小系列研究表明孕期使用腸內管飼耐受性好。由於有腸外營養危及生命併發症的報道，故首先嘗試腸內管飼是合理的。對於那些熱量需求不大和治療時間預計不超過幾天的患者使用高脂配方的次要的腸外營養。妊娠劇吐的個案報告和2個小系列研究表明，對那些需要長期支持和不能耐受腸內管飼的患者使用完全腸外營養。使用外周中心靜脈插管可以避免一些中央導管的併發症，但它還是和重要的發病率相關。什麼時候需要住院？沒有比較妊娠劇吐住院治療和門診治療的對照試驗。當患者無法在不嘔吐的情況下耐受液體且對門診治療無反應時，建議住院評估和治療。將患者收治一次入院並檢查其嚴重嘔吐的原因後，靜脈補液、營養支持和止吐治療的修正常常可以在家完成。然而，生命體征或情緒變化以及體重持續減輕的患者，仍應考慮留院觀察和進一步評估。心理治療是否有效？幾乎沒有妊娠劇吐傳統心理治療效果的證據。沒有對照研究評估過妊娠噁心嘔吐的行為治療，但有數據表明化療後的延遲或預期的噁心和嘔吐經過系統的脫敏治療和放鬆療法後有所減輕。至少有一項對照研究支持這樣的假說，那就是被催眠的嚴重妊娠噁心嘔吐的婦女比對照組更容易受暗示的影響。為數不多的無對照研究表明，催眠能減少化療病人和妊娠劇吐患者的嘔吐次數。摘要推薦下列建議基於良好和一致的科學證據（A）：受孕時期服用多種維生素劑可減輕妊娠噁心嘔吐的嚴重性。應用維生素B6或維生素B6-多西拉敏複合製劑治療妊娠噁心嘔吐是安全有效的，並且應考慮作為一線用藥。妊娠劇吐合併促甲狀腺素水平抑制的患者，沒有甲狀腺本身疾病（如甲狀腺腫和/或甲狀腺自身抗體）的證據，不應治療甲亢。下列建議基於有限或不一致的科學證據（B）：用姜治療妊娠噁心嘔吐顯示有益的效果，可以考慮作為非藥物治療的選擇。妊娠噁心嘔吐的難治性病例，以下藥物被認為是孕期安全和有效的：抗組胺H1受體拮抗劑、吩噻嗪類和苯甲醯胺類。建議早期治療妊娠噁心嘔吐，以防止進展為妊娠劇吐。用甲龍治療難治性的嚴重妊娠噁心嘔吐或妊娠劇吐的病例可能是有效的，然而，甲基強的松龍的風險資料建議它應該是治療的最後方法。下列建議基於初步共識和專家意見（C）：靜脈補液應當用於不能長時間耐受口服補液或出現脫水臨床體征的患者。應著重注意糾正酮症和維生素缺乏。葡萄糖和維生素,特別是維生素B1,應包括出現長期嘔吐的治療中。任何因為嘔吐不能維持體重的患者應使用腸內或腸外營養。更多詳細內容，請查看英文原文：ACOG Practice Bulletin , Number 52
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