肝性腦病患者，你該如何處理？

肝性腦病是臨床上亘古不變的話題，至今仍是終末期肝病患者的常見併發症及死亡原因之一。針對肝性腦病的研究層出不窮，結論也莫衷一是，仍有許多問題仍舊不明確，有待進一步探討。 小編在此綜合整理了部分指南及一些文獻中的處理措施，以饗讀者。

來源：醫學界消化頻道

編輯：劉世義

肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）是由嚴重肝病或門-體分流引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調的綜合征，臨床表現輕者可僅有輕微的智力減退，嚴重者出現意識障礙、行為失常和昏迷。

治療原則：尋找、去除誘因，保持內環境穩定、減少腸源性氨和毒素生成以及吸收，保護肝功能和促進肝細胞再生、介質神經遞質的平衡，積極預防並治療併發症，糾正酸鹼平衡及電解質紊亂，預防呼吸道感染、改善肝及腦的供氧狀態，防止出血、休克等，釆取綜合性、多環節的治療方案，人工肝系統作為緩解癥狀措施，外科手術則作為各類 HE 的最終治療手段。

及早識別及去除肝性腦病發作的誘因

1.糾正電解質和酸鹼平衡紊亂 低鉀性鹼中毒是肝硬化患者在進食量減少、利尿過度及大量排放腹水後常出現的內環境紊亂。因此，應重視患者的營養支持，利尿葯的劑量不宜過大；大量排放腹水時應靜脈輸入足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質紊亂。肝硬化腹水患者的入液量應約為尿量加1000 ml，總量應控制在 2500ml 之內，以免血液稀釋、血鈉過低加重昏迷。

2.止血和清除腸道積血 上消化道出血是肝性腦病的重要誘因之一。清除腸道積血可採用以下措施：乳果糖、乳梨醇或25%硫酸鎂口服或鼻飼導瀉，生理鹽水或弱酸液（如稀醋酸溶液）清潔灌腸。

3.預防和控制感染 感染導致的 HE 因病原菌多為腸道菌群，可選擇二三代頭孢、氨類、鱗酮類抗生素控制感染。

4.慎用鎮靜葯及損傷肝功能的藥物 鎮靜、崔敏、鎮痛葯及麻醉劑可誘發肝性腦病，在肝硬化特別是有嚴重肝功能減退時應盡量避免使用。當患者發生肝性腦病出現煩躁、抽搐時禁用鴉片類、巴比妥類、苯二氮卓類鎮靜劑，可試用異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）等抗組胺葯。

5.其他 保持大便通暢，可給予乳果糖，以保證每日排軟便2~3次。注意防治便秘。門體分流對蛋白不能耐受者應避免大量蛋白質飲食。警惕低血糖，血糖低於正常時予以糾正。

營養支持治療

HE 患者常常食慾欠佳或已處於昏迷狀態，不能進食，需要積極給予營養支持。禁止蛋白質攝入會使患者營養不良而導致其預後惡化，維持正氮平衡可刺激肝細胞的再生、增加肌肉解除氨中毒的能力，從而對腦病起到緩解作用。

歐洲肝病腸內營養指南建議肝病患者每日供應非蛋白質熱量 146~167 kJ/kg,並給予每日 1.2~1.5 g/kg 的蛋白質攝入 ，對 HE 患者蛋白質的攝入問題應該把握以下原則：

（1）急性 HE 及 3、4 期 HE 開始數日要禁食蛋白質，清醒後每 2~3 d 增加 10 g,逐漸增加蛋白質至每日 0.5~1.2 g/kg;1、2 期 HE 則開始數日給予低蛋白質飲食（20 g/d），每 2~3 d 增加 10 g,如無 HE 發作，則繼續增加至每日 1.2 g/kg;

（2）慢性 HE 患者則無禁食必要；

（3）蛋白質攝入量為每日1.0~1.5 g/kg；

（4）主張口服支鏈氨基酸製劑；

（5）蛋白質種類以植物蛋白質為主，其次是牛奶蛋白質。

減少腸內氮源性毒物的生成和吸收

1.清潔腸道 特別適用於上消化道出血或便秘患者，方法如前述。

2.乳果糖或乳梨醇 乳果糖是一種合成的雙糖，口服後在小腸不被分解，到達結腸後可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細菌分解成乳酸、乙酸而降低腸道的PH值。腸道酸化後對產尿素酶的細菌生長不利，但有利於不產尿素酶的乳酸桿菌生長，使腸道細菌產氨減少；此外，酸性的腸道環境可減少氨的吸收，並促進血液中的氨滲入腸道排除體外。乳果糖的療效確切，可用於各期肝性腦病及輕微肝性腦病的治療。亦可用乳果糖稀釋至33.3%保留灌腸。

乳梨醇是另一種合成的雙糖，經結腸的細菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道。乳梨醇的療效與乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反應亦較少。兩者可顯著改善患者肝性腦病癥狀，提高患者生活質量。

乳果糖治療HE常用劑量是15~30 ml/ 次，每天2~3次，口服，以每天產生2~3次軟便為宜。當患者昏迷無法口服時，可給予保留灌腸。拉克替醇甜度較低，治療 HE 與乳果糖療效相當，推薦初始劑量為 0.6 g/kg,分3次於就餐時服用，以每日2次軟便的標準調節劑量。

3.口服抗生素 腸道微生物在 HE 發病中發揮重要作用，口服抗生素可以減少腸道中產氨細菌的數量，有效治療 HE。過去曾用新黴素、甲硝唑等抗生素抑制結腸細菌的過度生長，但長期用藥的風險、不良反應及細菌耐藥性等問題存在很大爭議。非氣基 J 睹苷類抗菌葯利福昔明是利福黴素的衍生物，具有廣譜、強效的抑制腸道內細菌生長，口服後不吸收，只在胃腸道局部起作用，可以廣譜、強效地抑制腸道內細菌生長，已被美國食品藥品管理局批准用於治療 HE。口服劑量為 550mg/ 次，2 次 /d,我國批准劑量為400mg/ 次，每 8h 口服 I 次。有研究結果顯示，在治療慢性 HE 時利福昔明與乳果糖、新黴素效果相當或更優。

4.益生菌製劑 含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態製劑可通過調節腸道菌群結構，抑制產氨、產尿素酶細菌的生長，對減少氨的生長有一定作用。微生態製劑包括益生菌、益生元和合生元，他們可以增強宿主腸道內有益菌群如乳酸桿菌的生長，並減低有害菌群如產脲酶菌的生長，可以改善腸上皮細胞的營養狀態，降低腸道通透性，從而減少細菌易位和內毒素血症，並可以改善高動力循環狀態，還可以減輕肝細胞的炎症和氧化應激狀態，從而增加肝臟氨的清除能力。

促進體內氨的代謝

精氨酸：是肝臟合成尿素的鳥氨酸循環中的中間代謝產物，可促進尿素的合成而降低血氨。此外精氨酸可以酸化血液，減少氣對中樞神經系統的毒性作用。但是精氨酸的作用依賴於肝功能，肝衰竭患者效果較差。25% 的鹽酸精氨酸 40~80 ml 加人葡萄糖中靜脈輸注，每日 1 次。

谷氨酸鹽：谷氨酸鈉、谷氨酸鉀可與氨結合形成谷氨醯胺和水以排出體外，從而降低血氨水平。但目前認為谷氨酸鹽只能暫時降低血氣水平，不能透過血腦屏障而降低腦組織中的氨水平，且可誘發代謝性鹼中毒，反而加重 HE。另外，腦內過多的谷氨醯胺產生高滲效應，參與腦水腫的形成，不利於 HE 的恢復。因此，目前臨床上已不再推薦使用。

BCAA（支鏈氨基酸）：因肝臟代謝功能減弱，使促進假性神經遞質合成的芳香族氣基酸過多地與 BCAA 競爭性透過血 - 腦脊液屏障，從而導致 HE.口服或靜脈輸注（250-500ml/d）以 BCAA 為主的氨基酸混合液，可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假性神經遞質的形成。但有研究結果表明，BCAA代謝在急性肝衰竭患者體內降低，而在慢性肝衰竭患者體內增高，提示前者不宜補充 BCAA 製劑，後者則可補充 BCAA 製劑。因此，BCAA 的應用需根據不同類型肝衰竭患者體內 BCAA 代謝情況進行區別對待。

調節神經遞質

調節神經遞質的藥物：HE 與 Y- 氨基丁酸神經抑制受體和N- 甲基 -D 天門冬氨酸 - 谷氨酸興奮受體的信號失衡有關。理論上應用氟馬西尼、納洛酮、溴隱亭、左旋多巴和乙醯膽鹼酯酶抑製劑均是可行的。但將這些藥物應用於 HE 的臨床試驗並未見到顯著的臨床益處，不推薦常規使用。

基礎疾病的治療

1.改善肝功能；

2.阻斷肝外門-體分流 TIPS術後引起的肝性腦病多是暫時的，隨著術後肝功能改善、尿量增加及腸道淤血減輕，肝性腦病多呈自限性，很少需要行減小分流道直徑的介入術。對於肝硬化門靜脈高壓所致嚴重的側支循環開放，可通過TIPS術聯合曲張靜脈的介入斷流術，阻斷異常的肝外門-體分流；

3.人工肝 人工肝支持治療可分為非生物型、生物型及混合型三種，但目前用於輔助治療 HE 的主要是非生物型，包括血液透析、血液濾過、血漿置換、血液灌流、血漿吸附等方式。這些治療模式在不同程度上有效清除血氨、炎症因子、內毒素及膽紅素等，改善肝衰竭患者 HE 癥狀。人工肝支持系統可代替肝臟的部分功能，清除體內積聚的毒物，為肝細胞再生提供條件和時間，也是等待肝移植術的過渡療法，可用於治療急、慢性 HE,2 期以上 HE 患者需慎用血漿置換。但如果是急性肝衰竭或終末期肝病晚期，則肝移植術是唯一有希望的治療措施。這些治療方法需要有經驗的專科醫師操作指導，並需患者及家屬知情同意。

4.肝移植 由肝衰竭導致的嚴重和頑固性的肝性腦病是肝移植的適應證。

HE 的發病機制仍未明確，其發生可能與多種因素有關，因此，提倡在多環節對疾病進行預防及治療。治療 HE 的方法很多，目前認為傳統治療方法如低蛋白質飲食、清潔腸道、口服廣譜乳果糖與抗生素等仍具重要性。

附：2013 中國肝性腦病診治共識意見（重慶）

1.尋找及去除誘因是治療肝性腦病／輕微型肝性腦病的基礎[2c， A]。

2.肝性腦病1級和2級患者推薦非蛋白質能量攝入量為104. 6~146.4 kJ·kg-1·d-1,蛋白質起始攝入量為0.5 g·kg-1·d-1,之後逐漸增加至1.0~1.5 g·kg-1·d-1。肝性腦病3級和4級患者，推薦非蛋白質能量攝入量為104.6~146.4 kJ·kg-1·d-1，蛋白質攝入量為0.5~1.2 g·kg-1·d-1 [1a，B]。

3.乳果糖是美國FDA批准用於治療肝性腦病的一線藥物，可有效改善肝硬化患者的肝性腦病／輕微型肝性腦病，提高患者的生活質量及改善肝性腦病患者的存活率。其常用劑量是每次口服15~30 mL，2~3次/d，以每天產生2~3次pH<6的軟便為宜。當無法口服時，可保留灌腸給葯[1a，A]。

4.拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性腦病，提高患者的生活質量，療效與乳果糖相當。推薦的初始劑量為0.6 g/kg，分3次於就餐時服用。以每日排軟便2次為標準來增減本葯的服用劑量[1a，A]。

5.利福昔明-α晶型被美國FDA批准用於治療肝性腦病，可有效維持肝性腦病的長期緩解並可預防複發。提高肝硬化患者智力測驗結果，改善輕微型肝性腦病。我國批准劑量為400 mg/次，每8h口服1次[1a，B]。

6.門冬氨酸-鳥氨酸可降低肝性腦病患者的血氨水平，對肝性腦病／輕微型肝性腦病具有治療作用[1a，B]。

7.益生菌治療可降低肝性腦病患者血氨水平，減少肝性腦病的複發，並對輕微型肝性腦病患者有改善作用[1c，A]。

8.對於肝性腦病患者出現嚴重精神異常表現，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治療者，適當應用鎮靜劑有利於控制癥狀，但藥物選擇和劑量需個體化，應向患者家屬充分告知利弊和潛在風險，並獲得知情同意[3，B]。

9.人工肝支持系統可降低血氨、炎性反應因子、膽紅素等毒素，有助於改善肝功能衰竭患者肝性腦病的臨床癥狀，但應注意防治相關併發症[2b，B]。這些治療方法需要有經驗的專科醫師操作指導，並且需獲得患者及家屬知情同意。對患者遠期生存的影響尚需進一步臨床研究。