谷氨醯胺似乎已經成為危重症患者的必備特醫食品，你是否已經關注它？

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谷氨醯胺（glutamine，GLN）作為人體氨基酸之一，廣泛地參與機體的各種生物活動。正常生理狀況下，機體肌肉組織中的谷氨醯胺合成酶自身合成GLN。但當機體處於全身炎性反應、創傷及大手術等危重狀態時，GLN參與多種應激反應過程，而自身合成的GLN卻無法滿足機體所需，須額外補充，因此GLN是一種重要的條件必需氨基酸。研究表明，在危重癥狀況下，適宜的GLN供給對於維持正常腸屏障功能、降低炎性介質水平是必需的。

應激狀態下體內谷氨醯胺的流失

GLN對機體的作用

• 為腸胃粘膜細胞提供營養，維護腸粘膜屏障功能；

• 免疫細胞的能源物質，提高機體免疫力；

• 參與合成谷胱甘肽，抗自由基；

• 減少肌肉分解，促進肌肉蛋白合成。

谷氨醯胺在重症燒傷患者中的應用

一些RCT研究證實，重度燒傷患者接受GLN治療後感染併發症降低、臟器損傷減輕、住院時間縮短。多數研究發現對燒傷患者病死率影響不明顯，個別研究顯示能顯著降低或增加患者病死率。就目前檢索到的文獻，認為重度燒傷患者在臨床以不同強度推薦使用GLN時（證據等級從A到C），能從中獲益。

重度燒傷（燒傷總面積在31%～70%，或三度燒傷面積在10%以上）普遍存在血漿GLN濃度下降。補充外源性GLN能有效提升血漿濃度，有利於減緩骨骼肌分解代謝，減輕機體蛋白質降解和瘦組織丟失，同時有利於維護腸黏膜屏障，維持機體免疫功能，減少腸源性感染，能降低患者感染併發症。

在適應症方面，多數RCT研究結果顯示：中、重度燒傷患者能從補充外源性GLN中受益，但輕度燒傷患者不必使用。Heyland等表明，特重度燒傷患者（燒傷總面積大於70%或三度燒傷面積大於20%）由於存在肝腎功能嚴重受損或衰竭，代謝GLN的能力下降，加之內環境極度紊亂，給予GLN和抗氧化劑存在較大風險，甚至可增加患者死亡率，故一般不建議使用。中、重度燒傷患者，如有吸入性損傷、多發傷和電擊傷等特殊原因的，即便燒傷面積小於20%，也應考慮使用。因此燒傷患者使用GLN的禁忌症為：內環境嚴重紊亂以及肝腎功能嚴重受損或衰竭者。

多數RCT和臨床指南顯示的GLN給藥劑量範圍為0.2～0.57g/（kg·d），劑量過低和療程過短都難以觀察到明確療效。美國麻省總院的研究顯示，3d內給GLN對燒傷兒童蛋白合成無明顯影響。因此，燒傷患者使用GLN的療程至少應在1 w以上，重度燒傷患者可根據病情使用3～4 w。

以往多數文獻認為，使用GLN的時機是在燒傷休剋期過後（傷後48 h後），此前由於休剋期血液動力學不穩，代謝紊亂，一般不考慮給予營養支持（通過基礎水分的補充獲取少量葡萄糖）。隨著研究深入，目前主張儘早使用GLN ，即便在燒傷休剋期，只要血液動力學指標比較平穩即可開始使用，此時補充GLN的目的與補充氮源無關，主要是為了維護腸黏膜屏障功能，因此在患者胃腸功能允許的情況下，盡量爭取通過管飼給予GLN，以維護胃腸功能。

谷氨醯胺在危重症腫瘤患者中的應用

腫瘤患者體內GLN水平隨著荷瘤時間、病情嚴重程度及所受干預治療等因素而變化。一項接受上腹部手術的腫瘤患者的GLN水平在0.25 mmol/L左右，顯著低於正常值（0.42 mmol/L），提示腫瘤患者體內GLN水平受原發病的影響被大量消耗。在接受3 d（術前1d、術後2d）富含丙氨醯-谷氨醯胺（ALA-GLN）雙肽的腸外營養（PN）支持後相當於GLN劑量：0.25g/（kg·d），體內GLN濃度上升至正常水平。我國進行的一項RCT提示，腸外應用ALA-GLN雙肽0.5g/（kg·d），相當於GLN劑量：0.35g/（kg·d）有助降低胃腸道腫瘤患者術中及術後24 h的血糖峰值；且有助下調炎性因子TNF-a水平。有研究顯示，腸外補充ALA-GLN製劑對腫瘤患者獲益，其中包括減少併發症發生率與縮短住院時間。幾項 Meta分析表明，圍手術期補充富含GLN的PN能改善腫瘤患者的臨床結局。

谷氨酸胺在急性胰腺炎治療中的應用

多項RCT研究與Meta分析顯示，營養支持急性胰腺炎患者使用GLN製劑具有明顯的益處，主要體現在可降低併發症發生率、胰腺外感染率及腹脹緩解時間等方面。比較補充GLN的靜脈營養支持與早期腸內營養（EN）對急性重症胰腺炎的效果，發現靜脈補充GLN 0.5g/（kg·d）可明顯縮短住院時間，其它方面效果與EN支持組類似。

谷胺酸胺在重症外科患者（大手術及器官移植）中的應用

大多數系統評價和Meta分析均顯示在大手術後的外科重症患者PN添加GLN是安全有效的，有助於改善患者氮平衡、降低感染併發症及縮短住院時間。兩項RCT研究顯示，肝移植術後PN添加GLN不僅可有效減少術後機體蛋白質分解，促進蛋白質合成，改善患者營養狀況，還可增強患者的免疫功能，特別是體液免疫功能，從而降低術後感染髮生率。同時GLN的添加並不增加術後急性排斥反應的發生率。一項RCT研究結果顯示與標準PN相比，肝移植術後EN同時靜脈補充GLN可減少患者住院時間，降低住院費用並可能降低術後感染髮生率。

谷胺酸胺在重症急性腎功能不全患者中的應用

急性腎功能不全是一種系統性炎症反應綜合征，患者處於重度炎症反應和氧化應激狀態。機體處於高分解代謝狀態時，極易出現營養不良，從而導致併發症和死亡率增加。在危重AKI時，GLN成為條件必需氨基酸，並且具有細胞保護作用。重症AKI往往需要腎替代治療，而這種治療又會加重GLN的丟失和缺乏。據文獻報道，經過透析10 h可導致氨基酸丟失約10.5g，其中30%為GLN，而同時顯示重症患者給予GLN可減少患者的感染併發症、住院天數、死亡率，但目前尚缺乏大規模的臨床試驗證實這一效果。同時考慮到給予GLN會增加腎臟負擔，因此應謹慎給予，並密切監測。

重症AKI患者應用RRT時，除疾病本身造成GLN缺乏外，GLN還會從透析液中丟失。動物實驗提示給予GLN能改善炎症和應激反應，起到腎保護作用。因此在重症AKI使用RRT時仍建議應給予GLN治療，同時注意密切監測其反應，有條件的可進行GLN濃度的監測。

谷胺酸胺在老年重症患者中的應用

老年人由於各器官處於衰老狀態，代償能力相對較差，對GLN的需求大大增加，如不能獲得充足的補充，將造成機體GLN耗竭，引發腸粘膜結構和功能受損，免疫功能低下和蛋白質代謝紊亂。國內外多項RCT研究均表明，老年重症患者補充GLN作強化營養治療後，可改善患者營養狀況及免疫功能、降低腸粘膜通透性，進而減輕其炎癥狀態及發生多臟器功能障礙的風險。朱明煒等發現，老年胃腸道手術患者靜脈補充0.50g/（kg·d）的ALA-GLN雙肽，腸粘膜通透性改善與氮平衡改善，併發症發生風險降低。另有研究顯示，對老年重症患者強化補充GLN，不但可以改善免疫狀況及營養狀態，還可降低其多器官功能障礙發生的風險，該研究的GLN使用劑量分別為10g/d和13.46g/d。

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文章來源：營養學報  文章作者：薛長勇 江華等