醫師神手整脊三步定位診斷法

醫師神手整脊三步定位診斷法

 

三步定位診斷法

  因目前臨床和放射診斷中，尚無椎關節錯位的診斷標準。當臨床表現和體征與影像診斷不符時，容易產生漏診或誤診。為使脊椎及相關性疾病得到更準確及時的預防和診治，魏徵、龍層花老師在上世紀六十年代總結出脊椎病的三步定位診斷法。 詳見龍層花主編的《脊椎病因治療學.紀念版》。

第一步：神經定位診斷    詢問病史及自覺癥狀   

    詢問病史時，除性別、年齡、職業外，要著重了解下列內容：詳細詢問外傷史，從小至今，包括青少年時期的外傷史，少兒患者應了解其有無產傷。頭、頸、背、腰、臀部外傷後常常不是馬上出現癥狀，尤以慢性勞損更是如此，因外傷史在第一次接診時易於忽略。重視外傷史的詢問，對治療方案的制訂有特別重要意義。

    職業、工作、生活姿勢是慢性勞損的因素；要詢問脊柱癥狀與內臟癥狀可能的聯繫，起病是突然發作還是逐漸發生，發病突然者多有誘因，了解發病誘因，以利預防複發。

    要有脊柱整體觀，詢問清楚出現癥狀的時間與各部位各種癥狀出現的先後過程，脊柱生物力學失衡的發生和發展過程，各段發病脊椎和癥狀之間的主次和輕重緩急。

    詢問疼痛的性質，是酸痛、麻痛、鈍痛、燒灼性痛或放射性痛？是持續性痛或間歇性痛？體位改變時對疼痛的影響：加重、減輕還是不變？疼痛的具體部位應了解準確，在頭、頸、胸腹、腰背、臀部及四肢的哪一範圍內。感覺有無異常，如有異常，要了解是麻木感、針刺感、腫脹感、冷厥感還是灼熱感？感覺有無減退或消失。有無運動功能障礙？達到什麼程度？肌肉有無萎縮或代償性肥大？有無上肢出現持物落地現象？下肢有無僵硬、踩棉花感？是否發生截癱、偏癱、單癱或交叉癱及面癱等情況？

    詢問病情時，除了解周圍神經損害的情況外，應同時了解該節段交感神經所支配的內臟或器官有無病理性癥狀：例如頸椎病人有無頭暈、噁心、呃逆、心慌、多汗；有無不明原因的血壓波動（過高或過低）；無明顯器質性病變的視力模糊、閃眼、流淚或眼乾、復視、瞳孔散大、眼瞼無力下垂或眼瞼持續抽搐、眼窩內抽痛或霍納氏綜合征、視野內冒金星等癥狀；或發生神經性(非耳內病變)的耳鳴、聽力下降；發生慢性的咽喉部不適或吞咽困難。腰背部疼痛不適的病人有無上腹（肝區或胃脘區）疼痛，反酸噯氣，腹脹腸鳴，大便稀溏或便秘等癥狀。有無尿頻、尿痛、早瀉、陽萎或痛經等癥狀。 

    總之，詢問病情時，應包括發病脊椎相關的脊髓節段、周圍神經和交感神經損害的臨床表現和血液循環、淋巴循環是否正常。通過以上詢問，初步分析是什麼組織（脊髓、神經根、交感神經、肌肉、血管或淋巴管）在什麼部位受到了損傷，初步定出發病的脊椎或關節。

簡單歸納為：

麻木、疼痛的肢體，按周圍神經分布，作出發病的脊椎範圍的初步定位判斷。

2、 有內臟、器官病症，按交感、副交感神經節段，作出發病脊椎的初步判斷。

3 、有脊柱局部癥狀的，按椎旁肌肉、韌帶、筋膜附著的椎間關係作出判斷。

4 、無上述臨床表現者，按癥狀部位的動脈供血、腦和脊髓損害作出判斷。

  

第二步：觸診、檢診定位診斷

    1.壓痛點檢查：

    在病變部位可有棘突、關節突和橫突旁壓痛；棘突間韌帶有壓痛；頸腰背肌有壓痛；棘突兩旁某點有壓痛（關節突關節處），有神經根炎症時深壓會出現沿神經放射痛，提示可能有椎間盤突出症；在L5/S1間壓痛，可能有腰骶關節錯位、勞損、遊離棘突、杵臼棘突或骨盆旋移症等。

2.觸診檢查：

    ⑴ 頸椎橫突、關節突觸診法：設乳突至肩峰連線，定為頸椎橫突的體表聯線。患者端坐位，雙手放膝部，術者用雙手拇指輕置患者乳突部，雙手食中二指置其下頜部作支點(整個觸診過程都不要鬆開此點)。雙拇指(指尖向上)下移到乳突下方(指尖尚未離開乳突尖) ，左右兩側同步作向前、向後觸診第1頸椎橫突(拇指位移在1CM範圍內)，若觸到單側橫突向後移者，屬C1旋轉式錯位；若一側橫突內凹而另側向外凸或下移者，則屬C1側擺式錯位；第一頸椎橫突觸診明確後，將雙拇指在原位置轉90°，指尖由向上轉為向後，再將雙側拇指指腹稍加輕力向前按，此時雙拇指的指尖已置於C2/3後關節部，指腹置於C2橫突部(乳突肩峰線上)，雙拇指向下移動觸診至下2個頸椎後關節處，再向上移動1個頸椎後關節突處，如此向上下滑動對比，觸清關節突有無向後隆起，橫突左右是否對稱，由C2～C6如有異常，應檢查是否同時有壓痛和病理性陽性反應物、硬結、肌痙攣的索狀物、摩擦音等，若有，即為小關節錯位體征，若無，或為畸形（先天性）。由於頸椎棘突多有分叉，且長短懸殊，故觸診容易有誤差，觸診以檢查橫突關節突較好。前後滑脫式錯位時，可觸及在同一椎的左右兩個後關節均向後隆凸、壓痛；側彎側擺式錯位時，一側指腹觸及側凸的橫突，另側指腹有凹陷感，單椎為側擺，多椎為側彎；左右旋轉式錯位者，拇指觸到向後隆凸的後關節與滑脫式類似，但均是單側出現，上下兩椎一椎偏左另一椎偏右，或兩者發生在距離多個椎間(大旋轉) ；混合式錯位者，兼有二種以上體征。如因病重或治療中的需要，可在不同體位下觸診：患者仰卧位時，術者立於床頭，改用雙中指觸診法。將雙手中指第一指關節置於橫突聯線上，指尖和指腹稍用力托起觸及橫突後側，由C 6～C1沿橫突關節突漸向上移觸摸，凡發現有偏歪的骨突應進一步了解有無腫脹、壓痛；患者側卧位時，術者用單側拇指觸診法，拇指尖沿橫突聯線，指腹按在關節突上，觸診方法同仰卧位。觸診法熟練掌握後，有利於檢查術者複位手法和施術前後關節錯位康復的療效。

    ⑵ 棘突觸診法：用於C7和胸腰骶椎觸診，術者用右手食、中二指(或用雙手拇指)併攏置於棘突兩旁(指間距約5mm)，在棘突上作上下推摩觸診對比，遇棘突高低不平和左右偏歪者，亦按橫突觸診法進行鑒別錯位類型。生理性和病理性的偏歪需要鑒別。凡是與癥狀定位相吻合，且椎旁有壓痛者屬病變，只有棘突偏歪，癥狀定位不符又無椎旁壓痛者屬棘突畸形變異。橫突觸診法未能檢出的傾位仰位式錯位，用棘突觸診法易於檢出，其方法是，發現兩棘突間距離增寬或凹陷感時，注意在其上一棘間和下一棘間觸診比較，找出變窄的棘間，若增寬的棘間在上，變窄的棘間在下，說明其間的椎體呈仰位式錯位(該椎仰位即椎體前部向上移，其棘突下移) ，反之，若增寬的棘間在下，變窄的棘間在上，說明其間的椎體呈傾位式錯位 (該椎傾位即椎體前部向下移，其棘突向上移) 。棘突觸診法可分二次進行，患者取端坐位或俯卧位，姿勢要端正和脊背肌肉要放鬆，術者坐於其背後(坐位)或站立其左旁(俯卧位) 。第一次作全脊順列快速探查1～2遍，按照脊柱病的整體觀，了解一位患者脊柱生物力學失衡後，其脊椎病的發生和發展的現狀，除了解與其主訴有關聯的椎間變化外，更應了解發病脊椎其上、下的變異情況，以便指導治脊療法的方案；第二次觸診側重於發病的節段，有無椎關節錯位？無錯位而有明顯壓痛者，應進一步鑒別炎症的病因；有椎關節錯位者，應再用雙手(均以食中二指)，兩手指尖相對，置於偏歪棘突的上下椎間，在偏歪棘突的上、下部推移，較易鑒別錯位類型。

    ⑶ 病理陽性反應物觸診法：軟組織勞損是脊椎病的病理基礎，而脊椎病發病期癥狀較重時，或病程較長者，由於脊柱力學失衡，又將引起椎周軟組織或受損神經支配的軟組織(韌帶、關節囊、肌肉、肌腱、深淺筋膜、皮膚、脂肪等) ，發生繼發性的病理變化，臨床上俗稱陽性反應物。術者用拇指在患椎棘突旁至橫突、關節突之間，作上下揉按觸摩，檢查與患椎相連的韌帶、肌肉是否緊張有壓痛(椎關節錯位引起的保護性肌緊張)，有無代償性肌肥大？注意其遠端附著點有無摩擦音（感）、壓痛或硬結(軟組織慢性勞損點)，若有，即為勞損或神經損害的反應物（無菌性炎症、脂肪疝）。脊椎病屬神經根型者，其神經根無菌性炎症時，其支配的周圍神經分布的肌肉會疼痛或腫脹，是為神經損害性肌痙攣，或肌筋膜攣縮，要分析陽性反應物是原發性還是繼發性的。治療軟組織損害，對提高療效和預防複發有重要作用。

3.骨科的特殊試驗檢查：觸診檢查不滿意者，可用脊椎病常用的持殊試驗。

    對棘、橫突有偏歪，但是無椎旁壓痛和相關癥狀者，應選用骨科相關檢診法，或神經科檢查法，以便鑒別診斷。凡檢診有明顯偏歪的脊椎，經診治後臨床原有癥狀和椎旁壓癰已消除，但觸診仍有偏歪者，應考慮其是在變異基礎上發生的椎關節錯位，錯位復正後癥狀消除，但變異的形態仍存在，若將生理性變異當病理性錯位繼續正骨，必會導致新的損害，應高度警惕。

簡單歸納為：

1、橫突、關節突觸診法：術者用右手拇、食指輕置患者頸椎橫突後方與關節突處（先從乳突尖處觸及第一頸椎橫突，然後向下後方移至2、3頸椎後關節處），向上下滑動對比，觸清關節突有無隆起和橫突左右是否對稱。如有異常，應檢查是否同時有壓痛和病理陽性反應物——硬結，肌痙攣的索狀物、摩擦音等，若有即為小關節錯位體征，若無則為先天性畸形。（由於頸椎棘突多有分叉，且長短懸殊，觸診容易有誤差，以檢查橫突關節突較好。）

2、棘突觸診法：用於下位頸椎及胸腰椎的檢查。術者右手食、中二指併攏置於棘突兩旁作上下滑動對比，遇棘突高低不平和偏歪者，亦按橫突觸診法鑒別是否為病現性的還是先天性畸形。

3、陽性反應物觸診法：術者用拇指在患椎棘突旁、橫突、關節突上下揉按觸摩，並檢查與患椎相連的肌肉遠端附著點有無摩擦音、壓痛和硬結。若有，即為勞損點或損傷的反應物（如無菌性炎症或肌痙攣）。

第三步：X線脊椎照片定位診斷

    觀察頸椎X線片各椎間關係的變化，脊柱軸線變異情況，椎體後緣聯線變異情況。環椎錯位時會出現的仰位、傾位、仰旋、傾旋和側旋等改變。各椎間關節形態或位移都屬頸椎關節錯位的表現。觀察各椎間盤變性、椎間關節骨質增生，各韌帶鈣化的部位、程度等。並與第一、二步定位診斷結合分析，作出最後定位診斷結果。

⑴ 排除正骨推拿的禁忌症。包括骨折、脫位、結核、腫瘤、嗜伊紅細胞肉芽腫、化膿性炎症等。觀察骨質疏鬆程度，正骨推拿時選擇快速複位法或緩慢複位法。

⑵ 仔細觀察和分折有無椎間關節錯位，錯位的類型(錯位方向)、部位，正、側位片的各椎間關係的變化  。

⑶ 觀察脊椎退變的程度，分析退變是否本次發病的主因。各椎間盤變性(膨出)、椎體關節骨質增生、各韌帶鈣化的部位、程度等。臨床檢診有脊髓損害體征者，應作MRI或CT檢查，以便確定選用手術或非手術療法。

三步之間的關係：

在第一步神經定位診斷初步判斷的發病脊椎範圍，結合第二步觸診定位診斷，進一步確定發病的脊椎關節及類型。最後影像定位診斷，對比分析和排除疾病。利用三步所搜集的信息，進行綜合分析，去偽存真，找到疾病的根本原因，得出正確的診斷結果。
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