【實用】肩關節手術入路的解剖與臨床

肩關節作為人體活動範圍最大的關節,通過複雜的連接 實現了穩定和運動幅度的最大化。 臨床上使用多種途徑可 顯露肩關節的前、後和外側結構。 由於肩關節位置深在、周 圍肌肉豐厚,三角肌和肩袖的雙層包裹使得手術入路的選擇 難以兼顧神經界面和肌肉間隙。 肩關節前內側手術入路是 利用腋神經與胸內外側神經界面和三角肌、胸大肌間隙的良 好顯露效果,使其成為肩關節傳統手術最常用的入路。 近年 來,隨著肩關節鏡術式的發展,微創通道技術使得三角肌和 肩袖肌腱的損傷最小化,而具體入路的選擇變得多樣化和個 體化。 雖然傳統的手術入路正逐步被關節鏡入路所替代,但 其簡單實用的特點使其不會被完全淘汰。 事實上,這些入路 在大多數醫院仍是最常用的手術入路。 本文緊密結合臨床 需要回顧肩關節常用入路的解剖徑路,從實用的角度總結肩 關節顯露過程中需要面對和解決的各種問題。

1．1　 肩關節的組成 

廣義的肩關節由肩肱關節、第2肩關節、肩鎖關節、喙突 鎖骨間連接、肩胛胸廓關節和胸鎖關節6 個關節所共同組 成。 這6個關節在結構上相互獨立,在功能上相互協調,任 何一個關節病變都會影響到整個肩部的活動功能。 我們日 常所指的肩關節是指狹義的肩關節,即盂肱關節。 

1．2　 肩關節的結構特點 

因肱骨頭的面積遠遠大於關節盂的面積,且韌帶薄弱、 關節囊鬆弛,故肩肱關節是人體中運動範圍最大、最靈活的 關節。 關節盂為一上窄下寬的長圓形凹面,向前下外傾斜, 盂面上被覆一層中心薄、邊緣厚的玻璃樣軟骨,盂緣被纖維 軟骨環即關節盂唇所圍繞。 

關節盂唇加深關節盂凹,有保持 關節穩定的功能。 肩關節是個典型的多軸關節,它可以完成 肩關節在多個方向上的活動（前屈、後伸、外展、內收、內旋和 外旋),並且可以完成有上述活動組成的複合運動—旋轉 運動,從而成為人體運動範圍最大的關節。 也正是因為這一 特點,肩關節損傷的發病率較高,而且在中老年人中肩關節 的關節炎也屢見不鮮。 

1．3　 肩關節的肌肉配布 

參與肩關節運動的骨骼肌很多,主要有三角肌、岡上肌、 岡下肌、大圓肌、肩胛下肌、肱二頭肌、肱三頭肌等。 由岡上 肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌所組成的腱性組織為肩袖,以 扁寬的腱膜牢固地附著於關節囊的外側肱骨外科頸周緣,有懸吊肱骨、穩定肱骨頭、協助三角肌外展、內外旋肩關節的功能。 

（1）三角肌：為肩關節外展最堅強有力的肌肉,起點廣 泛,遠端以扁腱止於肱骨幹的三角肌結節,其肌束分為前、 中、後三部,分別起到內旋及屈曲（前部)、外展（中部)、外旋 及伸展（後部)肩關節的作用。該肌覆蓋了肩關節的大部區 域,手術入路的設計或者緊貼其前後緣,或者在其特定部位 穿越該肌。 該肌接受腋神經支配。（2）岡上肌：起於岡上窩, 向外行經喙肩弓之下,以扁闊之腱止於大結節頂部骨面,且 與關節囊緊密結合形成肩袖的頂和肩峰下滑囊的底。 肩峰 撞擊常造成岡上肌變性或撕裂,是肩袖諸肌中最常見發生損 傷的部位。 該肌接受肩胛上神經支配。（3）岡下肌：位於肩 胛骨背面的岡下窩內,部分被三角肌和斜方肌遮蓋,為三角 形的扁肌,比岡上肌發達。 起自岡下窩及岡下筋膜,肌纖維 向外逐漸集中,經肩關節囊的後面,止於肱骨大結節和關節 囊,即岡下肌腱下囊。 此肌收縮時,可使肱骨外旋。 該肌與 小圓肌間之間隙,常作為關節鏡後側通道的入口。岡下肌受 肩胛上神經支配。（４)小圓肌：為圓柱形的小肌,位於岡下肌 的下方,大部分被三角肌所遮蓋。起自肩胛骨外側緣的上2/ 3背面,肌束向外移行為扁腱,止於肱骨大結節下部和肩關節 囊,形成肩袖的後部,與肩關節囊的後方緊密附著不易分離, 有外展肩關節的作用,受腋神經支配。（５)肩胛下肌：起自肩 胛骨的前面和肩胛下筋膜。 此腱經肩關節囊前面,止於肱骨 小結節、肱骨小結節嵴的上部及肩關節囊前壁。 具有內旋肩 關節的功能,與後方肩袖配對形成力偶,維持肱骨頭的前後 穩定性。 該肌下緣有腋神經和旋肱前血管行走,是術中定位 的重要解剖標誌。受肩胛下神經支配。（6)肱二頭肌長頭： 該肌起於盂上結節及關節盂的後唇,向下越過肱骨頭進入結 節間溝,溝的前側有肱骨橫韌帶防止此肌腱滑脫,此腱有懸 吊肱骨頭,同時具有防止肱骨頭向外向上移位的作用,受肌 皮神經支配。 肩關節活動時,長頭腱沿結節間溝上下滑動。 肱二頭肌腱鞘發炎時,由於肌腱腱鞘腫脹,外展及內外旋均 受累,且活動時局部疼痛。

 1．４　 肩部的骨性標誌及表面解剖 

喙突是一個可以在體表觸及的指狀突起,長約４cm,位 於鎖骨中外1/3交界處的前下方2．５cm處,恰好位於三角 肌胸大肌間溝的上端（有時部分被胸大肌前緣覆蓋),故可作 為該肌間溝切口、肩關節腔穿刺及關節鏡檢查等重要體表標 志。 喙突的末端突向前、外、下方,指向關節盂。 因此,在上 述體表位置用手指壓向後方,可以滿意觸及。 在喙突上,附 著有５個具有臨床意義的重要解剖結構,即喙肩韌帶、喙鎖 韌帶、胸小肌、喙肱肌及肱二頭肌短頭聯合腱以及位於喙肩 韌帶深面的喙肱韌帶（圖1)。 喙突除作為定位標誌,同時也是安全標誌,其內側即為血管神經束,因此所有的操作均應 盡量在其外側完成。 頭靜脈是三角肌和胸大肌間隙的標誌, 可以遊離小束三角肌纖維連同頭靜脈一起牽向內側[1]。

肩關節常見的手術入路有前內側入路、腋窩入路、肩後 側入路、肩鎖關節入路、肩峰下間隙前外側入路、肱骨近端外 側微創入路以及關節鏡手術入路,其中又以肩關節前內側入 路最為常用和重要,可用於肩關節大部分手術。 近年來,隨 著肩關節微創手術的發展,各類新型微創或關節鏡入路也逐 步在臨床上應用,過去一些傳統手術入路也被關節鏡手術入 路所替代[2]。 藉此重點介紹肩關節前內側入路和關節鏡入路。 

2．1　 肩關節前內側手術入路 

2．1．1　 適應證　 

肱骨外科頸骨折切開複位術;習慣性肩關 節脫位修復術;陳舊性肩關節脫位切開複位術;肱二頭肌長 頭肌腱斷裂修補術;肩關節結核病灶清除術;肩關節腫瘤活 檢術或腫瘤切除術;肩關節成形術或人工肱骨頭置換術;肩 關節融合術[3]。 

2．1．2 手術體位　 

患者仰卧於手術台上,脊柱和患側肩胛骨 內側緣後方用一楔形沙袋墊高,使患肩後垂,關節間隙即可 張開。 搖高手術台頭側30°~４５°,以降低靜脈壓,減少出血。 

2．1．3　 手術步驟　 

（1)皮膚切口：患者仰卧,臂外展約８0°, 並稍外旋。 切口自肩鎖關節前方起始,沿鎖骨外1/3前緣向 內,繼而沿三角肌前緣向下外,達三角肌中、下1/3 交界外; 也可起自喙突,沿三角肌、胸大肌間隙斜向下外直達三角肌 止點（圖2)。（2)手術入路顯露與解剖：切開皮膚,將皮膚和 皮下組織牽向兩側,顯露外側的三角肌、內側的胸大肌及走 行於三角肌胸大肌間溝中的頭靜脈（頭靜脈有的行於溝的外 側、深部或缺如)。 妥為保護頭靜脈,將胸大肌連同頭靜脈一 起牽向內側。 距鎖骨下緣約1cm處切斷三角肌鎖骨頭,翻 向外方（三角肌不應切得過低,力量不可過大,以免扯斷胸肩 峰動脈三角肌支)。 此時,顯露出胸肩峰動脈肩峰支、三角肌 支、胸肌支和胸大肌的上部抵止腱。 切斷胸肩峰動脈肩峰支和三角肌支牽向上方,切斷胸大肌的上部抵止腱,繼續將胸 大肌和三角肌向兩側牽拉,暴露出喙突尖及起於其上的肱二 頭肌短頭（外側)和喙肱肌（內側)。 距喙突尖約1cm處,切 斷肱二頭肌短頭和喙肱肌的聯合腱,並翻向下方。 有時可於 骨膜下鋸下喙突尖,連同聯合肌腱一併向下翻轉。 肌皮神經 在喙突尖下方４~５cm處進入喙肱肌深面,向下遊離翻轉二 肌時,注意避免損傷肌皮神經。 二肌下翻後顯露出深面的肩 胛下肌。 如欲擴大肩關節囊前部及下部的術野,可距肱骨小 結節1cm處切斷肩胛下肌抵止腱,並將其翻向內側,從術野 中可找到腋神經,腋神經距肩胛下肌抵止點的內側約2cm 處,行於該肌淺面,繞過肌的下緣進入四邊孔,切斷肩胛下肌 時,特別注意不要誤傷腋神經以及旋肱前、後動脈[４]。 根據 不同需要,可採取不同方式切開關節囊,以顯示肱骨頭和關 節盂（圖3)。 （3)手術擴大顯露與解剖：①局部措施。 在切 口上部沿鎖骨外側1/3前緣作一弧形延長切口;距鎖骨下緣 三角肌起點0．５cm處,橫行切斷三角肌前部2~４cm,將切 斷的三角肌向外側牽開。 由於切斷後的三角肌不易縫合修 復,該方法應慎用。 在切口下部沿三角肌胸大肌間溝延長皮 膚切口,向下進一步分離三角肌和胸大肌,可擴大手術顯露。 此法不需切斷三角肌的起點。 ②擴大顯露近側延伸。 用於 顯露臂叢和腋動脈以及控制來自腋動脈的出血。 在切口上 部,沿鎖骨中1/3,向上、內方向延長切口;骨膜下剝離鎖骨中 1/3段,切除該段鎖骨,切斷橫行於鎖骨下方的鎖骨下肌,向 上牽開斜方肌,向下牽開胸大肌和胸小肌,即可顯露臂叢和 腋動脈。 在臂叢中,肌皮神經的位置最淺表,注意切勿傷及。 ③遠側延伸。 此法可擴展至肱骨前外側入路。 在切口下部 沿三角肌胸大肌間溝延長皮膚切口,而後繼續向下,沿肱二 頭肌外側緣延長切口。 分離肱二頭肌並牽之向內側,顯露出 肱肌,沿肱肌肌纖維方向分離,即可顯露肱骨。

2．1．４　 手術要點及易損傷結構　 

（1)肌腱：①肩胛下肌。 該肌是前內側入路進入關節的必經之路,是神經血管走行的 重要標誌,同時是保持肩關節穩定的前方力偶。 因此術後保 持其結構的完整是非常重要的,為此其切斷部位應位於距其 小結節止點1cm處,或行小結節截骨,術後用縫線或螺釘牢固固定於原止點部位。 ②肱二頭肌長頭腱。 該腱穿出關節 囊後行走於結節間溝,是大小結節的解剖標誌,術中應予保 護。 但在老年患者或該腱有明顯損傷的情況下,可考慮予以 切斷或固定於結節間溝,特別在人工關節置換術中,該肌腱 的切斷有利於關節的充分顯露。 該肌腱的切斷或固定術可 緩解因肱二頭肌長頭腱本身引起的疼痛,且不會造成屈肘功 能的明顯障礙[５]。 （2)神經：①肌皮神經。 是屈肘肌的支配 神經,在喙突下５~８cm處進入喙肱肌,如將喙突截骨向下 過度牽拉時容易損傷該神經。 ②腋神經：在肩胛下肌的下緣 從前向後穿越四邊孔,在肩胛下肌切開時應適當外旋肩關 節,使該神經遠離切緣。 （3)血管：①頭靜脈。 位於三角肌胸 大肌肌間溝內,是前內側入路的肌間隙標誌,術中應注意仔 細遊離並保護該血管,如不慎損傷也可予以結紮。 ②旋肱前 動靜脈。 行走於肩胛下肌的下緣,應外旋肩關節明確肩胛下 肌的下緣對該血管予以保護,如行關節置換術,也可結紮該 血管。 

2．2　 關節鏡入路 

肩關節是一個大球淺窩型關節,且關節囊冗餘,使其在 各平面上均有較大的活動範圍。 因此,這樣的關節解剖使其 成為應用關節鏡入路的理想部位。 然而,肩關節被厚實的肌 肉層覆蓋,這使得關節鏡入路具有一定難度。 肩關節的關節 鏡入路對神經血管結構亦構成潛在風險。 肩關節前下方的 重要神經血管束限制了前方入路。 若未能正確定位入口,其 他神經血管結構亦可能受到威脅。 

2．2．1　 適應證　 

慢性肩袖肌腱炎的關節鏡下肩峰下減壓 術;肩袖撕裂的治療;盂唇撕裂的治療;肩鎖關節退變的治 療;遊離體摘除;剝脫性骨軟骨炎的治療;滑膜切除術;肱二頭肌長頭腱切除和固定。

 2．2．2　 手術體位　 

（1)「沙灘椅」位：令患者仰卧於手術台 上。 將手術台前半部升高60°,頭部用頭架牢固固定,拆去手 術床頭的一側床板,使其術側肩部懸在手術台外邊,方便肩 關節後側通道的操作。 消毒鋪巾應保證術中可自由活動手 臂。 臂牽引在關節鏡下肩峰下減壓術中是有用的,但對於關 節鏡診斷沒有必要。 這一體位可降低肩關節周圍的靜脈壓 並減少出血,同時由於其解剖學方向與鏡下所見的方向一 致,有利於操作過程中鏡下方向的確定。 缺點是沙灘椅手術 床價格較高,且由於患者為坐位,特別要注意術中發生腦缺 血。 （2)側卧位：患者側卧於手術台上,患肢在上,手術台向 後方傾斜30°,患者背部可用兩個側卧位固定支架支撐,腿部 自然屈曲30°並適當固定於手術台上。 患肢消毒後用專用牽 引支架作縱向牽引,保持患肢外展30°~４５°,前屈30°,同時 可在腋窩處置一牽引帶,橫向牽引肱骨,可使肱骨頭與肩盂 分離,有利於肩胛骨及盂唇的顯露。 以上兩種體位均可適用 於絕大多數肩關節鏡手術,且各有利弊,可根據醫生的習慣 進行選擇。 肩關節鏡手術可採用多種關節鏡通道,主要分為後側通 道、前側通道和外側通道。 可根據手術目的選擇合適的入 路,其中後側通道是最常用的觀察監視通道,可以看到盂肱 關節和肩峰下間隙的全貌,術中常與前側通道聯用,而外側 入路多用於肩袖修補的觀察和操作通道。 這些入路的組合 使得關節鏡及其配套器械可同時使用。 

2．2．3　 手術入路與解剖　 

（1)骨性標誌：肩關節在各個方向 上均被厚實的肌肉包裹著。 關節線無法觸及,故關節鏡入路 有賴於一些遠離關節的體表標誌。 肩峰和肩胛岡形成一個 連續的弓形結構。 肩峰的背面和外側面易在肩關節外面觸 及。 術前或消毒後應將肩峰、鎖骨和喙突的輪廓標記出來, 尤其是肩峰的前角和后角。 在距離鎖骨外1/3 前緣下方 1英寸（約2．５４cm)處觸診可明確喙突的位置。 斜向外後方 施力,直至感覺到喙突。 （2)盂肱關節常用通道：①後側通 道。 傳統的後側通道在肩峰後外側角下方2cm,內側1cm 處,此通道位置在盂肱關節的關節線水平。 此皮膚切口可以 同時滿足盂肱關節和肩峰下間隙的觀察。 但在較複雜的重 建手術中,根據需要適當調整皮膚切口的位置,通常可在此 切口基礎上向內移2~3cm、下移1~2cm用於盂肱關節手 術特別是前下盂唇和肩胛下肌腱的手術。 ②前側通道。 主 要是通過肩袖間隙做的通道,包括前側通道、前下側通道、前 上外側通道等。 其中前側通道最為常用,在喙突頂點與肩峰 前角連線的中點,作一個８mm的刺入切口。 前下側通道位 於喙突水平偏內1cm,此通道位於肩袖間隙內、緊貼肩胛下 肌上緣,可用於前盂唇中部的鉚釘置入。 前上外側通道位於 肩峰前角的後、外側1cm,是肩袖間隙的上外側緣,通過此通 道可以正面觀察肩胛盂的全貌,用於上盂唇損傷鉚釘的置入 和肩胛下肌損傷的觀察和操作通道。 ③５點鐘通道。 建立在 前下通道下方1cm處,經過肩胛下肌的外側部分,主要用於 Bankart損傷修補中５點鐘位的鉚釘置入。 使用該通道可使 ５點鐘位的鉚釘不需要向下斜行置入,否則有可能造成肩盂 前下部分的骨折[6]（圖４)。 （3)肩峰下通道。 ①後側通道。 主要用於肩峰下間隙的觀察和撕裂肩袖的後半部分的縫合 操作,可以使用盂肱關節後側通道的同一皮膚切口,也可另 作一切口,位於肩峰后角的內、下各1cm,以便於肩峰下間隙 以及鎖骨遠端的觀察。 ②外側通道。 位於鎖骨後緣延長線 上、肩峰外側3~４cm處,該通道平行於肩峰底面並可近乎 正面觀察肩袖撕裂的部位。 在肩袖修補過程中,該通道也常 作為工作通道,此時可使用PortofWilmington通道作為觀察 通道。 ③前側通道。 使用盂肱關節前側通道同一皮膚切口, 緊貼肩峰前角下表面進入肩峰下間隙,可用作肩袖修補過線 工作通道或灌注通道（圖５)。

2．2．４　 手術步驟　 

（1) 後側通道建立：①盂肱關節後側通 道。 將手指放在喙突上,經後側皮膚切口插入鞘芯和關節鏡 鞘管,令關節鏡前端指向手指,於盂肱關節赤道稍上方進入 關節。 儘管理論上,關節鏡可能是在岡下肌和小圓肌之間穿 過肩袖,但通常鏡子是貫穿岡下肌體的。 在變換通道重新進 入後側通道時,由於關節腫脹解剖標識不清,使得準確進入 通道變得困難,有時需要多次重複嘗試。 術者可在軟組織突破後嘗試用鞘芯在關節盂表面輕輕滑動,此時應明顯感到軟 骨的觸感,這有助於判斷鞘芯是否進入關節腔。 當然也可以 在前側通道的觀察下,使用交換棒輔助重建後側通道。 ②肩 峰下後側通道。 使用同一後側皮膚切口,先將鏡頭退出,術 者一手拇指置於肩峰后角,示指置於前角,另一手操作輕輕 觸探肩峰後緣,然後緊貼肩峰下表面對著肩峰前角刺入穿刺 鞘芯,需要將鞘芯一直穿刺到該間隙較前的位置以突破間隙 中部的簾幕,否則將影響觀察。 用鞘芯觸探肩峰後緣並緊貼 肩峰下表面進行穿刺是該通道成功建立的關鍵[7]。 （2)前 側通道建立：主要用作工作通道,用於前側盂唇和肩袖前部 修補的器械通道。 可採用由內向外或由外向內的建立方法, 後者較為常用。 ①由內向外。 經後側觀察肩袖間隙,在肩胛 下肌腱上緣和肱二頭肌長頭腱下方,根據術式需要,確定合 適位點後,將關節鏡向前深入並頂住肩袖間隙內的目標位 點,此時在喙突外側皮膚可清晰見到光源的亮區,在此點做 皮膚切口後,退出後側關節鏡但保留鏡鞘且位置不動,插入 交換棒並頂出前側皮膚,從而完成前側通道的建立。 此法簡 單直觀,但在鏡頭推出和交換棒頂出的過程中,應注意有可 能發生鏡鞘位置的移動。 ②由外向內。 經後側通道插入關 節鏡後,在關節鏡直接監視下,在喙突外側用手指觸探前側 關節囊,找到肩袖間隙上合適的位點,切開皮膚並插入腰穿 針,在目標位點準確穿入關節腔,確定位置滿意後,用尖刀擴 大皮膚切口並插入工作鞘管。 此法定位準確,為多數關節鏡 外科醫生所採用（圖４)。 （3)前上外側通道建立：可清晰觀 察關節盂的全貌,特別是前緣,在肩峰下間隙則容易到達肩 峰前角下緣及岡上肌常見的損傷部位,常用於Bankart損傷 前盂唇修補的觀察通道和肩峰下間隙的前側工作通道。 在 後側通道的監視下,於肩峰前角的內下各1cm處做一皮膚 切口,使用腰穿針在肱二頭肌長頭腱前方插入盂肱關節,試 探位置滿意後插入工作鞘管。 同樣在肩峰下間隙後側通道 的監視下,在同一皮膚切口內使用腰穿針插入肩峰下間隙, 確定位置滿意後插入相應刨削或穿刺過線工具[８]。 （４)經 後側通道的肩關節鏡探查：經後側通道插入一30°關節鏡,找 到自上向下走行的肱二頭肌腱及其起點;向上轉動關節鏡觀 察岡上肌;要觀察岡下肌和小圓肌,不僅需轉動關節鏡,還要 旋轉肱骨頭;肩關節上方三角由肱二頭肌腱、肩胛下肌上緣 和關節盂所形成,是經前側通道進入關節的安全區;將關節 鏡送至關節盂前上緣並向下轉動,以檢查盂肱前複合體。 這 時可能需施力使肩關節分離,或用70°關節鏡替換30°關節 鏡。 將關節鏡向前送至前方三角並轉動鏡子,從而可向下方 觀察肩胛下肌深面的空隙。 這一空隙是遊離體常在的部位。 下一步,使關節鏡朝向下方並向後旋轉,以觀察肩關節後隱 窩。 經後側通道易完成對肱骨頭和關節盂的觀察。 要觀察 整個關節面,則需小心地活動肩關節。

 2．2．５　 手術要點及易損傷結構　 

（1)神經：後側神經界面位 於小圓肌（由腋神經支配)和岡下肌（由肩胛上神經支配)之 間。 前側神經界面位於胸大肌（由胸內、外側神經支配)和三 角肌（由腋神經支配)之間。 ①腋神經穿過四邊孔而離開腋 窩後壁。 在肩峰頂點下方約7cm水平,於三角肌深面環繞 肱骨走行。 若以肩峰後外側角為參照正確定位後側通道,其 位置應在腋神經上方約3cm處。 只有當切口位置過低時才會危及該神經。 ②肩胛上神經出岡上窩繞過肩胛岡基底而 進入岡下窩,支配岡上肌和岡下肌。 若後側通道過於偏向內 側,則可能損傷該神經。 後側通道的正確位置是在該神經外 側約2cm處。 ③肌皮神經自喙突頂點下方約2~８cm範圍 內進入並支配上臂屈肌群。 因此,偏向喙突上方和外側的通 道不大可能損傷該神經。 （2)血管：①頭靜脈。 該血管表淺, 行於三角肌和胸大肌之間。 僅當切口過於偏外側時方可傷 及該血管。 ②胸肩峰動脈。 肩峰支沿喙肩韌帶內側走行,經 典的前側通道不會傷及此動脈。 但是,用於進入肩峰下間隙 的更上方的入路會損傷該動脈的分支。 

參考文獻 （略）

（收稿日期：201４-01-01) 

（本文編輯：苗華)

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