NCCN癌症相關靜脈血栓栓塞疾病指南2017.1版（4）

目錄

抗凝預防或抗凝治療的禁忌症及機械預防的禁忌症(VTE-B)抗凝預防或抗凝治療的禁忌症絕對禁忌症●近期有過中樞神經系統出血、出血性中樞神經系統轉移瘤1●活動性出血（大出血）：24小時內輸血超過2單位相對禁忌症●慢性，有臨床意義的、可測量的出血>48小時●血小板減少症（血小板2●嚴重的血小板功能障礙（尿毒症、藥物、病態造血）●近期做過存在出血高風險的大手術●潛在出血的凝血功能障礙●跌倒的高風險(頭部創傷)● 硬脊膜外麻醉/腰椎穿刺3,4●脊柱介入和疼痛介入5●中樞神經系統轉移瘤1●長期抗血小板治療6機械預防的禁忌症絕對禁忌症●急性深靜脈血栓形成●嚴重動脈功能不全（僅適用於壓力梯度彈力襪[graduated compression stocking,GCS]）相對禁忌症●大血腫●皮膚潰瘍或傷口7●血小板減少症（血小板●輕度動脈不全（僅適用於GCS）●周圍神經病變（僅適用於GCS）註解：1.一般來說，腦轉移瘤是抗凝治療的相對禁忌症（除非由於轉移瘤的位置、腫瘤的類型或其他合併症的存在而需要更謹慎的情況）。2.見合併化療誘導相關血小板減少症的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）。3.請參閱醫療機構專用的麻醉實踐指南（如有）。每日2次預防劑量的UFH（每12小時5000單位）和每日1次LMWH（例如：依諾肝素40 mg，每日1次）可用於硬脊膜外麻醉。每日2次預防劑量的LMWH（例如：依諾肝素每12小時30 mg）、預防劑量的磺達磺達肝癸鈉（2.5 mg每日1次）、和治療劑量的抗凝應非常慎重地用於硬脊膜外麻醉。每日3次預防劑量的UFH與硬脊膜外麻醉聯用的安全性尚不明確。(Horlocker TT, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines [Third Edition]. Reg Anesth Pain Med 2010;35:64-101.)4.LMWH給葯的時機：對於LMWH，在給予預防劑量（例如：用於預防DVT的劑量）後，應延遲放置或拔出硬膜外導管至少12小時。對於正在接受治療劑量的LMWH的患者，適合考慮延遲更長的時間（24小時）。治療後的LMWH給葯不應早於導管移除後的4小時。(FDA Drug Safety Communication. Updated recommendations to decrease risk of spinal column bleeding and paralysis in patients on low molecular weight heparins. November 6, 2013: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM373735.pdf.) 在所有情況下，獲益-風險評估應考慮手術操作和患者危險因素的血栓形成和出血雙方面風險。5.Narouze S, et al. Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medications: guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the American Academy of Pain Medicine, the International Neuromodulation Society, the North American Neuromodulation Society, and the World Institute of Pain. Reg Anesth Pain Med 2015;40:182-212.6.對於長期抗血小板治療的患者，重新評估抗血小板治療的需要和如果可能停用/減少抗血小板治療的劑量。7.使用GCS時，皮膚潰瘍和創傷更為常見。合併化療誘導相關血小板減少症的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）背景：●血小板減少症的發生在癌症患者中很常見。 血小板減少症增加VTE治療性抗凝的出血風險。●癌症患者的治療性抗凝：?在血小板計數 75％患者的血小板減少是由化療引起的。?確診的HIT預計占血小板減少症發病的1%以下。血小板減少情況下依諾肝素劑量的調整血小板計數劑量調整依諾肝素的建議劑量可替代的每日1次給藥方案>50,000/mcL全量依諾肝素1 mg/kg，每日2次1.5 mg/kg，每日1次25,000–50,000/mcL半量依諾肝素0.5 mg/kg，每日2次-暫時停用依諾肝素●對於存在VTE複發高風險和預期血小板減少症將持續很久的患者，通過輸注血小板來維持血小板計數> 25,000 / mcL以允許繼續使用依諾肝素，可能是適合的。●這些指南僅針對依諾肝素進行了驗證。參考文獻：Mantha S, et al. Enoxaparin dose reduction for thrombocytopenia in patients with cancer: a quality assessment study. J Thromb Thrombolysis 2017;43:514-18.住院患者/門診患者的預防性抗凝治療1,2,3(VTE-D)藥物標準劑量肥胖患者(BMI ≥40 kg/m2)給藥劑量4LMWH5●達肝素（法安明）5,000單位，皮下注射，每日1次(對於住院患者，1類推薦)考慮7500單位，皮下注射，每日1次(有限的數據)●依諾肝素40 mg皮下注射，每日1次(對於住院患者，1類推薦)考慮40 mg，皮下注射，每12小時1次磺達肝癸鈉62.5 mg，皮下注射，每日1次(對於住院患者，1類推薦)考慮5 mg，皮下注射，每日1次(有限的數據)UFH5,000單位，皮下注射，每8–12小時1次(對於住院患者，1類推薦)考慮7500單位，皮下注射，每8小時1次阿司匹林81-325 mg，每日1次(僅適用於低風險多發性骨髓瘤門診患者)7華法林調整至 INR 2-38對於HIT的診斷和治療，見HIT-1註解：1.藥物的選擇基於：腎衰竭（Ccr2.給葯計劃遵循醫療機構的標準化操作規程（SOPs）。如果沒有SOPs則使用美國胸科醫師學會（ACCP）的建議。(Kahn SR, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e195S-226S; and Garcia DA, et al. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e24S-43S [www.chestjournal.org]).3.首次肝素給葯後：檢測血紅蛋白、血細胞比容和血小板計數，每2-3日1次，至少14天；然後每2周1次或根據臨床指示進行檢測。4.鑒於腎功能不全對依諾肝素和磺達肝癸鈉清除的影響，對於嚴重腎損傷（CCr5.對於腎功能不全的患者應謹慎使用低分子量肝素。可能需要進行劑量調整和監測抗-Xa。腎功能不全患者的給葯遵循藥品說明書。6.磺達肝癸鈉禁用於肌酐清除率 75歲的患者，應謹慎使用。7.僅用於具有一個或少數個體或骨髓瘤危險因素的較低風險的多發性骨髓瘤門診患者（參見癌症患者的VTE危險因素[VTE-A]）。8.華法林（INR 2-3）或LMWH（例如：依諾肝素40 mg ，每24小時皮下注射）是正在接受具有高度血栓形成性的抗血管生成治療的部分選擇性高風險骨髓瘤門診患者的預防選擇（例如：正在接受沙利度胺/來那度胺/泊馬度胺聯用高劑量地塞米松[≥480mg /月]或多柔比星或多葯化療的多發性骨髓瘤患者）或具有兩種或多種個體或骨髓瘤危險因素的骨髓瘤患者（參見癌症患者的VTE危險因素[VTE-A] ）。靜脈血栓栓塞疾病的治療性抗凝1,2,3(VTE-E,3/3)VTE-E,1/3緊急處理：在診斷或診斷評估期間：●LMWH (首選)?達肝素 (200 單位/kg，皮下注射，每日1次)4?依諾肝素 (1 mg/kg，皮下注射，每12小時1次)●磺達肝癸鈉 (5 mg [100 kg]，皮下注射，每日1次)●普通肝素IV (80單位/kg負荷劑量，然後18單位/kg/h，目標aPTT達對照×2-2.5或按照醫院標準操作程序[SOPs]）●普通肝素，皮下注射333單位/kg負荷劑量，然後250 單位/kg，每12小時一次5●對於拒絕使用或有充分的理由避免使用LMWH的患者6，以下直介面服抗凝劑（DOAC）是VTE緊急處理的可接受的替代方案：阿哌沙班和利伐沙班。 抗凝劑的選擇需要納入專門的考慮。1註解：1.藥物的選擇基於：腎衰竭（Ccr (參見VTE-E中的禁忌症和警告，3/3)。2.給葯計劃遵循醫療機構的標準化操作規程（SOPs）。如果沒有SOPs則使用美國胸科醫師學會（ACCP）的建議。 Garcia DA, et al. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e24S-43S.3.首次肝素給葯後：前14日至少每2-3日檢測血紅蛋白、血細胞比容和血小板計數；然後每2周1次或根據臨床指示進行檢測。4.對於慢性治療，在30日後，達肝素：150單位/ kg，每日1次。儘管在癌症患者的隨機對照試驗中研究了每種LMWH藥物，達肝素的功效得到最高質量證據的支持，是FDA批准的唯一適用於該情況的LMWH。(Lee AYY, et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. New Eng J Med 2003;349:146-153).5.Kearon C, et al. Comparison of fixed-dose weight-adjusted unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin for acute treatment of venous thromboembolism. JAMA 2006;23;296:935-942.6.患者可能因為痛苦、不方便和昂貴而拒絕或不適合進行LMWH注射。VTE-E,2/3慢性管理：1●對於最近發生過DVT或PE的患者和預防VTE複發的進展期或轉移的患者，低分子肝素（1類推薦）是前6個月作為不含華法林的單葯治療的首選。●華法林 (初始每日2.5–5 mg，後續的劑量基於INR值；目標INR 2–3)?如果選擇華法林進行慢性抗凝，在緊急處理初始腸胃外給葯的同時使用華法林，並且繼續兩種治療至少5天，直到INR≥2 達24小時。?在向華法林單葯治療過渡期間，INR應每周至少測量2次。一旦患者單獨使用華法林，初始INR應至少每周測量1次。一旦患者使用穩定劑量的華法林（INR在2和3之間），INR檢測頻率可以逐漸減少到不低於每月1次。●對於拒絕使用或有充分的理由避免使用LMWH的患者6，以下直介面服抗凝劑（DOAC）是作為VTE慢性管理二線藥物的可接受的替代方案：阿哌沙班、達比加群、依諾沙班和利伐沙班。7抗凝劑的選擇需要納入專門的考慮。1指南推薦的抗凝持續時間：●最短時間為3個月。●對於非導管相關的DVT或PE，如果癌症活動、處在治療期間，或如果複發的危險因素持續存在，推薦進行無限期的抗凝。●對於導管相關的血栓形成，只要導管在位就要進行抗凝。推薦治療總時間至少3個月。●醫務人員應繼續與患者討論抗凝的風險/獲益，以確定適當的治療持續時間。(見考慮決定不做治療的要素[VTE-G])註解：1.藥物的選擇基於：腎衰竭（Ccr (參見VTE-E中的禁忌症和警示，3/3)。2.給葯計劃遵循醫療機構的標準化操作規程（SOPs）。如果沒有SOPs則使用美國胸科醫師學會（ACCP）的建議。Garcia DA, Chest 2012; 141:e24S-43S.3.首次肝素給葯後：前14日至少每2-3日檢測血紅蛋白、血細胞比容和血小板計數；然後每2周1次或根據臨床指示進行檢測。6.患者可能因為痛苦、不方便和昂貴而拒絕或不適合進行LMWH注射。這些因素可能導致對長期LMWH治療的依從性差。7.不像華法林，過渡到阿哌沙班、達比加群、依杜沙班或利伐沙班時，不推薦與胃腸外給葯同步使用。請參閱關於藥物間轉換協議的處方信息。VTE-E,3/3抗凝選擇：禁忌症和警示藥物禁忌症和警示低分子量肝素●腎功能不全患者謹慎使用。對嚴重腎功能不全（CrCl●對腎功能不全患者和按體重給葯遵循藥品說明書。●監測低分子量肝素的抗Xa測定方法（ 峰值和谷值）已被推薦用於嚴重腎功能不全的患者，儘管可用於支持抗Xa水平與臨床相關性的數據有限。●絕對禁忌症：近期/急性HIT●相對禁忌症：既往有HIT的病史磺達肝癸鈉●禁用於CrCl●在中度腎功能不全（CrCl 30-50 mL/min）、體重 75歲的患者謹慎使用普通肝素●絕對禁忌症：近期/急性HIT●相對禁忌症：既往有HIT的病史華法林相對禁忌症：●同時使用CYP2C9、1A2或3A4的抑製劑和誘導劑阿哌沙班、達比加群、依杜沙班和利伐沙班禁忌症：●嚴重腎功能不全：?阿哌沙班：CrCl?達比加群、依杜沙班或利伐沙班： CrCl●活動/有臨床意義的肝病：?阿哌沙班或 依杜沙班：ALT/AST >2 x ULN；總膽紅素 >1.5 x ULN?達比加群或利伐沙班：ALT/AST >3x ULN●CYP3A4和P-糖蛋白（P-gp）的強雙重抑製劑/誘導劑：參見利伐沙班1和阿哌沙班2的處方信息●P-gp的誘導劑/抑製劑：參見達比加群3和依杜沙班4的處方信息相對禁忌症：●直介面服抗凝劑(DOAC)與尿路和腸道出血有關，應避免用於有尿道或胃腸道病變的患者。●避免用於腎功能或肝功能受損的患者。●考慮藥物-藥物相互作用。註解：1.處方信息：XARELTO (利伐沙班) 片劑，2017年。2.處方信息：ELIQUIS (阿哌沙班）片劑，口服，2016年。3.處方信息： PRADAXA? (甲磺酸達比加群酯) 膠囊，口服， 2015年。4.處方信息：Savaysa (依杜沙班)片劑，口服，2016年。（轉載請聯繫公眾號"指南解讀"黃醫生個人微信號：30842121）
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