【熱點文章】劉梅林：老年高血壓的特點及治療建議

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作者：劉梅林(北京大學第一醫院)

老年人動脈硬化導致收縮壓升高、舒張壓降低和脈壓加大，多表現為收縮壓升高為主的單純收縮性高血壓（ISH）。此外，主動脈瓣關閉不全時，心臟舒張期主動脈內的血液經病變的主動脈瓣反流入左心室，可導致收縮壓增高、舒張壓降低、脈壓增大。單純收縮期高血壓多見於老年人群。通常，老年人收縮壓隨年齡增長升高，舒張壓在60歲後呈降低趨勢，ISH是老年高血壓最為常見的類型，佔60歲以上老年高血壓的65％、70歲以上老年患者的90％以上。流行病學研究顯示，在西方國家，老年人群中高血壓患病率為60％～70％，其中ISH約佔60％；我國老年（≥65歲）高血壓的患病率為56.5％，ISH患病率隨年齡增加而增加，老年人群達21.5％，占老年高血壓的53.21％。

過去認為血壓升高是一種生理現象，為衰老過程的正常表現，對於舒張壓不高或降低的單純收縮期高血壓患者，由於擔心舒張壓過低的不利影響，即使收縮壓明顯升高，經常持謹慎態度，不進行降壓治療。大量流行病學與臨床研究顯示，與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關係更為密切，是心血管事件更為重要的獨立預測因素。隨機隊列研究顯示，對收縮期高血壓的降壓治療，顯著降低老年患者心血管事件的風險。

2010年中國高血壓防治指南推薦65歲以上的老年人的降壓目標為140/90mmHg，80歲以上的高齡老年人，降壓的目標值為150/90mmHg。強調對於高血壓伴冠心病患者，降壓不宜過快，舒張壓盡量不低於60mmHg，以免誘發冠脈缺血。2011年發表的「老年高血壓診斷與治療中國專家共識」建議對於高血壓合併心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，採取個體化治療、分級達標的治療策略：首先將血壓降低至＜150/90mmHg，如果患者能夠良好地耐受，可繼續降到＜140/90mmHg。對於年＜80歲且一般狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進一步降低到130/80mmHg。對於80歲及以上的高齡高血壓患者，共識建議將＜140/90mmHg作為血壓控制目標。對於穩定期的腦血管病患者降壓目標應為140/90mmHg，但對於伴有雙側頸動脈≥70％或存在顱內主要動脈嚴重狹窄的ISH患者降壓治療應慎重，收縮壓一般不應低於150mmHg。2011年ACC/AHA的老年高血壓專家共識指出：儘管低灌注對重要臟器的危害尚不清楚，建議80歲以上高齡高血壓患者應避免出現收縮壓低於130 mmHg，舒張壓低於65mmHg的情況。因此，單純收縮期高血壓患者的治療應分別達到140及150mmHg的收縮壓治療目標，在強調降壓達標的同時，應重視血壓過低的危害，收縮壓不應過低，避免血壓降低過快、波動過大，最大程度地減少血壓過低帶來的不利影響。2013年ESH/ESC高血壓指南強調收縮壓達標，推薦<80的老年患者若SBP≥160mmHg ，降壓目標為150-140mmHg,如能耐受可降至<140mmHg，對於一般狀況差的患者應根據個體耐受性確定降壓目標；≥80的老年患者若SBP≥160mmHg，生理及精神狀況良好時血壓應降至150-140mmHg。2014年美國成人高血壓管理指南（JNC8）基於大型RCT證據，推薦年齡≥60歲的高血壓患者，SBP≥150 mm Hg或DBP≥90 mm Hg即需啟動降壓藥物治療，目標血壓<150/90 mm Hg；強調若使用降壓藥物後容易達標甚至SBP較低(如<140 mm Hg)且能耐受治療，無影響健康或生活質量的不良反應，則無需調整治療方案。

通常，降壓藥物更多降低收縮壓，降低舒張壓的幅度小，因此脈壓降低。常用的5類降壓藥物利尿葯、長效鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及β-受體阻滯劑均可用於收縮期高血壓的治療。對於單純收縮期高血壓患者應強調收縮壓達標，若因舒張壓不高或降低影響收縮壓達標，則不利於降低收縮期高血壓帶來的危害。長期使用長效CCB、ACEI或ARB降壓治療可改善患者血管彈性、逆轉肥厚心肌，部分患者降低的舒張壓甚至可有所升高。建議根據患者的個體特徵及危險分層決定降壓目標，鼓勵選用長效、平穩的降壓藥物並根據所合併的疾病選擇合理的降壓藥物，在患者能耐受的前提之下，逐步、平穩降壓達標。老年高血壓合併靶器官損害患者的治療,不能單獨以血壓水平決定治療策略，重在綜合評價，應根據不同合併症合理選擇降壓藥物。同時，應積極干預其他相關的危險因素，做好高血壓患者的綜合管理。聯合治療降壓效果好、藥物用量小、不良反應少，有利於靶器官保護，同時提高患者的用藥依從性和成本/效益比。當使用單葯常規劑量收縮壓不能達標時，應採用多種藥物聯合治療。

可根據個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，以達到協同增效、減少不良反應的目的。ISH患者常並發冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等，應根據合併疾病確定個體化降壓治療方案，以達到更好的靶器官保護作用。對於高血壓合併冠心病的ISH患者，優先選用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI) 及β受體阻滯劑。伴有慢性收縮性心力衰竭的高血壓患者，ACEI、醛固酮受體阻滯劑（螺內酯、依普利酮）以及β受體阻滯劑等可改善患者的長期預後。ACEI導致咳嗽，不能耐受的患者應使用ARB替代治療。容量負荷過重者或血壓控制不理想常需聯合使用利尿劑。高血壓合併腎臟損害時，ACEI、ARB降低白蛋白排泄率優於CCB、利尿劑、β受體阻滯劑，應作為控制血壓的首選藥物。ACEI/ARB慎用於高鉀血症、嚴重雙側腎動脈狹窄、嚴重腎功能顯著受損（如肌酐>3mg/dl,或腎小球率過濾低於30ml/min-1.73m2）的患者。長效CCB、小劑量利尿劑聯合降壓效果好，為老年人常用的降壓藥物。β-受體阻滯劑，無禁忌症時，可優先用於合併冠心病、心力衰竭、部分快速心律失常、偏頭痛、老年性震顫等疾病的老年高血壓患者。ACEI/ ARB可為老年高血壓合併慢性腎臟病、糖尿病、心力衰竭時的優選藥物，但使用期間需注意監測血鉀及腎功能情況。

此外，在強調降壓達標的同時，應重視血壓過低的危害，盡量避免血壓降低過快、波動過大，以最大程度地減少血壓過低帶來的不利影響。ISH患者由於血管硬化，血管順應性降低，自動調節能力差，容易發生體位性低血壓，降壓藥物誘發的體位性低血壓發生率也較高。因此，應測量立位血壓評估降壓治療的體位效應，避免體位性低血壓及過度降低血壓,存在體位性低血壓的患者應根據立位血壓判斷血壓是否達標。對於易發生體位性低血壓的患者，應根據患者的立位血壓和有無腦血管低灌注癥狀逐步調整血壓。動態血壓監測有助於詳細了解血壓波動情況，條件允許時可作為ISH患者療效監測的檢查項目。

總之，對於ISH患者，應重視收縮壓達標，不應因舒張壓不高或偏低而忽視ISH的治療。應根據年齡、靶器官損害及個體特徵決定降壓目標並選擇降壓藥物，力求平穩降壓、分級達標。應避免血壓波動、過快過低降壓導致低灌注而誘發心腦血管事件。