癌痛患者用藥指南

關鍵詞：  疼痛

【核心提示】

疼痛是癌症患者面臨的最大的痛苦，尤其是癌症晚期，在並無特效藥的情況下，只有應用鎮痛葯才能減輕這種痛苦。對於鎮痛葯應合理使用，既不應該排斥，也不應使用上癮.

【任何藥物都有副作用，選用時應該「兩害相權取其輕」】

大約80%的晚期癌症伴有劇烈疼痛，劇烈的癌痛會導致心率加快，血壓、血糖升高，身體免疫力明顯下降等一系列副作用，使病人身體垮得快，因此，專家建議患者不要盲目拒絕服用嗎啡等鎮痛葯。

癌症晚期，多數患者都將面臨全方位的疼痛時，醫生一般都會建議他們服用嗎啡之類的強效鎮痛葯。但問題是，服用嗎啡都會逐漸上癮，這令許多病人產生抗拒心理，有不少人情願忍受癌痛的折磨也不願當無可奈何的「癮君子」。對此，專家認為：畢竟癌魔對人體的摧殘比嗎啡所產生的副作用還要嚴重，建議患者應該「兩害相權取其輕」，不要盲目拒絕服用嗎啡。因為，只有解決了最難受的癌痛問題，才能保障睡眠、提高食慾，避免患者陷入憂鬱和焦躁的情緒，這對提高患者後期的生存質量有著重要的意義。

【八成晚期癌症患者伴有劇烈疼痛】

在各大醫院的腫瘤科，經常可以聽到病人的痛苦呻吟，雖然痛苦難熬，但並非所有的病人都願服用嗎啡等鎮痛葯。肺癌已近晚期的張伯就是其中的一個「頑固分子」。住院期間，他晚上常常疼痛難忍，醫生囑他口服嗎啡，他居然和值班醫生吵起來了，說醫生不該「害他」，給他吃會上癮的麻醉藥。

「不少晚期癌症患者對嗎啡都有抗拒心理。」一方面，服用嗎啡完全可以解決病人難受的癥狀，避免疼痛帶來的一系列副作用，有利於疾病的治療，但另一方面，嗎啡的確會上癮，但那是長期應用後的事情，退一步講，即使成了癮，也應「兩害相權取其輕」。

【劇烈癌痛帶來一系列副作用】

大約80%晚期癌症患者有劇烈疼痛，估計每天世界上至少有1500萬人經受著癌症疼痛的煎熬。在此階段，患者身心處於極度的痛苦之中，相當多的患者不是直接死於癌症，而是死於嚴重疼痛。因為劇烈的癌痛會導致心率加快，血壓、血糖升高，身體免疫力明顯下降等一系列副作用，使病人身體垮得更快。

癌痛往往是全方位的，而較常見的劇烈疼痛部位有胸背部、頭頸、腹腔、盆腔、骨骼和胸部等。另外，腫瘤本身可以產生一些激素樣化學物質、壞死組織分解物等，都可進一步激化各部位的疼痛。因此，到後期，患者經常感到很難精確地描繪出疼痛的部位或性質。癌痛還常伴有強烈的植物神經異常，使病人精神和體力都明顯下降。在所有頑固癌痛的病例中，都存在「疼痛→失眠→疲乏→疼痛→失眠」這樣的惡性循環，並引發患者的焦慮和抑鬱。有統計稱，慢性疼痛患者抑鬱的發病率在30%~60%之間。

【嗎啡有助提高生活質量】

因此，對於腫瘤患者而言，使用嗎啡解決的不僅僅是「疼痛」問題，還可以幫助患者改善睡眠、提高食慾、降低憂鬱和焦躁、增強身體的抵抗力，從而提高患者的生活質量，同時再輔助於相關的積極治療，可以幫助患者達到長期帶瘤生存的目的。「就如同高血壓、糖尿病一樣需要進行終生的藥物控制，也有副作用，但與嚴重的病痛相比，副作用的危害相對要小得多。」

【治療癌痛】

治療癌痛，國際上流行公認的「三階梯方案」

[第一階梯]

主要針對輕度和中等度的周圍性癌痛。首選非阿片類葯，主要以非甾類抗炎葯如阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬、雙氯芬酸鈉等為主。

[第二階梯]

主要針對中度局部癌痛，常為持續性疼痛，患者的睡眠已受到干擾，食慾有所減退。此類疼痛患者需應用弱效阿片類藥物，但用藥原則上應採取漸進原則，即在給予非甾類抗炎葯的同時，輔助給予鎮痛葯，如曲馬多或弱效阿片類藥物，如可卡因等。晚間可服用神經安定葯和催眠葯等。

[第三階梯]

主要針對中度和重度癌痛，應採用以嗎啡為代表的強止痛藥。此類藥物止痛效果好。但應考慮年齡、性別、全身情況、癌的類型及疼痛嚴重和廣泛程度等諸多因素。藥量個體差異很大，通常建議由小劑量開始，根據臨床經驗增至適宜劑量。

當然，除了嗎啡以外，還有很多有效的手段可以解決癌痛，如放射療法、神經毀損療法、周圍神經毀損性阻滯、蛛網膜下腔神經毀損性阻滯、硬膜外腔神經毀損性阻滯、腹腔神經叢乙醇阻滯等等。

【「世衛」治療癌痛六原則】

專家提出，應使用鎮痛藥物來止痛改善病患者的生存質量，對此，世界衛生組織也給出了下述6條具體治療原則：

(1)個體化原則：鎮痛葯的劑量應因人而異。

(2)最好口服給葯：口服藥不需要別人幫助，比較方便。有規律地口服嗎啡已成為治療慢性癌症疼痛的主要手段。

(3)積極治療失眠：疼痛經常在夜間加重，干擾患者的睡眠。這種情況可導致患者身體衰竭。夜間應用較大劑量的嗎啡，可延長鎮痛時間並使患者安睡。

(4)對副作用的處理要及時：強阿片類藥物的常見副作用如便秘、噁心及嘔吐，應給予止吐葯和緩瀉劑。

(5)仔細觀察效果：患者接受鎮痛藥物治療時，無論是哪種鎮痛葯，都需要仔細地觀察以取得最好療效及最少的副作用。

(6)掌握癌痛性質：俗話說「對症下藥」，治療癌痛也不例外。

另外，世衛組織還推薦嗎啡作為強效藥物來治療癌痛，並指出嗎啡在世界上大多數國家和地區都可找到，而且價格便宜;另外，醫學界對嗎啡的葯代動力學和不良反應等方面已充分了解，一旦發生中毒可用納絡酮解毒。而且，嗎啡發揮作用時間與半衰期相等，可隨時增加劑量，且給葯途徑靈活，鎮痛作用時間長，併發症少

【癌症疼痛止痛藥有三類 運用時需堅持四個原則】

據世界衛生組織推薦，常用止痛藥物主要分為三大類：

[第一類是非阿片類葯]

適用於輕至中度疼痛。這些葯一般都是非處方葯，可自己在藥店買到，療效肯定，對重度疼痛也有輔助治療作用。主要包括阿司匹林、撲熱息痛、消炎痛、布洛芬、萘普生等藥物。這類葯一般用起來比較安全，副作用較輕，偶爾可出現胃腸道反應，若與牛奶或抗酸劑同服，或飯後服用可減少其反應。患潰瘍病時不用或慎用。另外，偶爾還可見肝腎毒性，影響凝血機制，有上述疾病者慎用。在這些藥物中，撲熱息痛副作用小，但注意用量不能過大，每天總量不超過6克，再增加劑量不但止痛效果不再增加，而且會出現副作用。若出現副作用可換用其它種非阿片類藥物，如副作用持續，就換為阿片類藥物，老年人尤其要注意藥物的副作用。

[第二類是阿片類藥物]

分弱、強兩種。弱阿片類用於輕度至中度疼痛主要包括可待因、曲馬朵、強痛定等。強阿片類用於緩解中度至重度疼痛，嗎啡為強阿片類的代表藥物，另外還有美沙酮、芬太尼等葯。

[第三類為輔助藥物]

可用於任何程度疼痛的輔助治療。該類葯雖不是止痛藥，但它可和止痛藥起到協同增效作用，主要包括抗驚厥葯，如卡馬西平、苯妥英鈉；廣泛的臨床經驗提示，這些藥物具有治療特發性神經痛的作用，如燒灼樣疼痛和刺痛；抗抑鬱葯，如阿米替林，不僅可改善心理狀態，而且還具有顯著的止痛作用，特別是對燒灼樣神經痛；抗焦慮葯，如安定，可鎮靜、催眠；皮質類固醇，如強的松，對神經壓迫和脊髓壓迫引起的疼痛很有效。這些藥物的應用要在醫生指導下根據個人不同的病情而定。止痛藥多種多樣，合理的應用會達到理想的止痛效果，使腫瘤患者消除疼痛

【問題解答】

01.止痛藥必須按時吃嗎？

就像高血壓和糖尿病這種慢性病的患者都知道要按時服藥才能控制好血壓、血糖；癌痛也是一樣的，它也是24小時持續存在的，按時吃藥才能讓患者身體里的藥物濃度穩定，從而很好地控制疼痛。如果總是打亂規律，讓藥物的濃度忽高忽低，形成疼痛的惡性循環，後期甚至會出現用更大的劑量都控制不住疼痛的現象，所以癌痛患者一定要按時吃藥，保持血葯濃度的穩定。

02.出現爆發痛要忍著等到下次吃藥的時間嗎？

癌症患者的疼痛類型各種各樣，有爆發痛是很正常的，所謂爆發痛就是患者在原本穩定、持續的疼痛基礎上出現的短暫而劇烈的疼痛，如果出現了，不需要忍痛，及時求助醫生，只要醫生做出診斷，會按患者的病情給予一定量的嗎啡即釋片（短效的嗎啡片），服用後15分鐘就能起效，60分鐘達峰值。

如果患者總是出現爆發痛，說明患者一直按時吃的止痛藥已經不能有效鎮痛了，需要聯繫醫生進行調整。

03.如果患者主要是晚上疼，可以改成晚上吃藥嗎？

可以酌情考慮的。但任何劑量的調整都要在醫生的指導下進行。

04.服用止痛藥的同時患者可以服用其他藥物嗎？

止痛藥和其他藥物是可以同時用的，但是需要提醒患者的是，不要手裡拿一把葯一起吃下去，因為很多藥物之間有相互反應，甚至會產生一些毒性，建議患者服用多種藥物時，每種的服藥時間間隔開半小時。

05.止痛藥是否能和安眠藥同時服用？

可以，合理使用時，兩種藥物能起到1+1大於2的效果。比如有的患者晚上失眠輾轉反側，這時對疼痛感受也更敏感，與其加大鎮痛藥物的劑量，不如稍微加一點安定鎮靜的藥物，也能更好地幫助患者減輕疼痛，進入睡眠狀態。

06.患者可以自己加大劑量控制疼痛嗎？

如果疼痛控制不住了，加大藥物劑量是可以的，但一定要在醫生的指導下進行。一般增加藥物的量是原來基礎用藥的20%，比如患者原來一天吃100mg嗎啡（一天吃2次葯，一頓就是吃50mg），加藥是加20%的藥量，也就是20mg，所以現在患者一頓吃 60mg嗎啡，一天一共吃120mg。

如果患者加過兩次葯還是不管用，那一定要諮詢醫生，是不是有新的問題出現了，是病情加重了？還是出現了其他癥狀，需要輔助用藥？如果只是一味加藥，不僅疼痛沒有控制好，副反應還越來越重，這就得不償失了。

07.患者忘記按時服用藥物怎麼處理？

如果患者這頓葯忘了吃，忘了吃的那頓就不用專門去補了，如果出現爆發痛就按爆發痛處理，以後的葯按時吃就好。很多患者和家屬都有很好的習慣，會把用藥的時間、效果、吃藥後的副反應都詳細記錄下來，這樣來就診時，醫生就能迅速地了解患者的用藥情況。

08.患者可以自己停葯嗎？有什麼後果？

患者擅自停葯，會引起突然的撤葯反應，比如大汗淋漓、疼痛加劇等，這會讓患者非常難受。如果患者覺得疼痛控制得很好，醫生會幫助您逐漸減量、停葯。比如您現在吃的是100mg的嗎啡，就先減20%~30%，也就是變成一天吃70~80mg嗎啡，減葯後還需要觀察1~3天，如果患者的疼痛又出現了，就說明還不能減，如果減葯以後疼痛依然控制得很好，再進行下一輪20%~30%的遞減，以此類推，直到患者可以停葯。

09.這些止痛藥都能在藥店和醫院買到嗎？家屬能代開嗎？

常用的非甾體類消炎藥在藥店是可以買到的，但其他的葯有很多都是管製藥品，普通藥店是不能買的，必須到醫院來開。很多晚期病人活動不便，家屬只要拿著有效證件到醫院辦理一個毒麻藥品管理卡，就可以代開。外地患者擔心回去以後買不到葯怎麼辦？一般來說，各地的三甲醫院藥品配備都比較完善，如果實在沒有，也可以從鄰近的三甲醫院進行處方購葯.

10.藥物治療的費用是多少呢？醫保可以報銷嗎？

根據劑量不同，藥品的費用也不太一樣，一個患者每天使用小劑量嗎啡或羥考酮的費用一般在20~40元左右，小劑量芬太尼貼劑一天的費用一般是25元左右，醫保都可以報銷。

11.吃藥時間長了，藥效會不會越來越差？

這個說法是有一定道理的，因為任何藥物吃久了都會讓機體對藥物的敏感性下降、效果變差，一般會在用藥後幾個月發生，所以患者一定要在醫生的指導下從小劑量開始，逐步按需增加劑量，不要為了止痛一下子大劑量使用藥物或者盲目使用針劑。

真的出現藥物「不管用」的現象時，如果患者本來服用的劑量比較小，醫生會增加20%左右的藥量，看是否能繼續有效鎮痛，或者增加一些輔助用藥。如果這些方法還是不管用，醫生就會給患者換其他葯。

12.怎樣用藥可以避免要不「不管用」？

為了避免藥物「不管用」這樣的情況發生，用藥的時候都是從比較弱的葯、從小劑量開始用起，很多患者癌症病情進展可能比較快，用一段時間弱的藥物就可能會出現藥物效果不佳的情況，這時醫生還能及時轉成強效的藥物。如果抗瘤治療有效，病人恢復得好，疼痛評分下降了，也可以相應地減葯，或者從強阿片類藥物換回弱阿片類藥物。

13.吃非甾體類消炎藥有啥副作用？患者該怎麼辦？

非甾體消炎藥可以直接作用於胃腸道，所以會破壞胃腸道黏膜，嚴重的患者甚至可以出現胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來昔布），沒有胃腸道的反應，但它的副作用是增加心腦血管病的發病風險；此外，對乙醯氨基酚類藥物，對肝臟有一定的毒性。

如果患者在用藥過程中出現了胃部的不適，就要趕緊停用，一旦出現了胃出血，要按照消化道出血的病情來進行止血處理，或者加用胃黏膜保護劑、質子泵抑製劑等藥物做補救。

14.吃阿片類藥物有什麼不良反應？患者該怎麼辦？

阿片類藥物的副作用主要是便秘、噁心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿瀦留等。

便秘的發生率是最高的，大概有80%以上，而且很多腫瘤患者本身因為長期卧床、年老體弱，胃腸道功能已經較弱，再加上阿片類 藥物的副作用，便秘可能會更加嚴重。為了緩解便秘，患者自己要適當地多下地活動，吃一些比較容易消化的水果蔬菜，再配合使用一些緩瀉劑，比如番瀉葉、乳果糖等。

第二類不良反應就是噁心嘔吐，剛開始使用藥物的患者中大概有60%會出現噁心嘔吐的反應。但是阿片類藥物造成的噁心嘔吐不是 損傷胃腸道引起的，它是由於阿片類藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個「接收器」，藥物起效後，除了鎮痛還會啟動嘔吐中樞，如果患者能夠在開始服藥的前兩周克服藥物引起的噁心嘔吐，後面就會逐漸適應。必要時可加用胃復安、昂丹司瓊等止吐葯。

阿片藥物的不良反應最嚴重的就是藥物中毒了，阿片中毒是什麼反應？患者早期可能會出現呼吸抑制的現象：呼吸的次數慢慢變少，呼吸變淺，呼氣和吸氣的量都變少，這時如果發現了就該及時處理，如果再嚴重就會出現針尖樣瞳孔（就是患者的瞳孔一下子急劇縮小），需要緊急減葯、停葯。

還有很少量的病人會出現尿瀦留的現象，就是膀胱內充滿了尿液但是尿不出來，這種情況可進行膀胱區的熱敷、針灸等治療。

15.服用藥物對患者的日常生活還有其他影響嗎？

由於常用的這些藥物都是中樞神經的抑製劑，很多患者尤其是老年患者在服藥後會出現神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開車或者做一些比較精細的工作。

另外想提醒患者的是，本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒，如果使用了鎮痛類藥物，飲酒會導致肝酶功能的下降，影響藥物的代謝，會讓藥物在體內蓄積產生毒性，所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。

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