《中醫外科學》第一章 瘡瘍 第二節 疔

《中醫外科學》第一章 瘡瘍 第二節 疔  

2009-04-06 18:29:30|  分類： 默認分類 |  標籤： |字型大小大中小 訂閱

第二節 疔

疔是指發病迅速而且危險性較大的急性感染性疾病，多發生在顏面和手足等處。若處理不當，發於顏面者易引起走黃危證而危及生命，發於手足者則可損筋傷骨而影響功能。孫思邈《備急千金要方·疔腫》云：「初起必先癢後痛，先寒後熱，熱定則寒，多四肢沉重，頭痛，心驚眼花，若大重者，則嘔逆，嘔逆難治；……經五六日不瘥，眼中見火，神昏口乾。心煩即死也。」陳實功《外科正宗·疔瘡論》云：「夫療瘡者，乃外科迅速之病也。有朝發夕死，隨發隨死……」療的範圍很廣，包括西醫的癤、癰、壞疽的一部分，皮膚炭疽及急性淋巴管炎。因此名稱繁多，證因各異，按照發病部位和性質不同，分為顏面部疔瘡、手足部療瘡、紅絲疔、爛療、疫疔五種。

顏面部疔瘡

顏面部疔瘡是指發生在顏面部的急性化膿性疾病。相當於顏面部癤、癰。其特徵是瘡形如粟，堅硬根深，狀如釘丁之狀。該病病情變化迅速，易成走黃危證。顏面部療瘡由於發生部位不同，名稱各異。如生在眉心的，叫眉心疔；生在眼胞的，叫跟胞疔；生在鼻部的，叫鼻疔；生在迎香穴的叫迎香療；生在人中的，叫人中療；生在人中兩旁的，叫虎鬚療；生在口角的，叫鎖口疔；生在唇部的，叫唇療；生在頦部的，叫承漿疔；生在地角穴的，叫地角療等。

[病因病機]

本病總以火熱之毒為患，常見有下列兩種原因。

1．感受火熱毒邪，蘊結肌膚：感受火熱之氣，或因昆蟲咬傷，或因抓破染毒，毒邪蘊蒸肌膚，以致經絡阻隔、氣血凝滯而成本病。

2．臟腑蘊熱，火毒結聚：七情內傷，氣鬱化火，火熾成毒，或恣食膏粱厚味、醇酒炙博，損傷脾胃，運化失常，臟腑蘊熱，發越於外，火毒結聚於肌膚而發為本病。

頭面乃諸陽之首，火毒蘊結於此，則反應劇烈，變化迅速，如不及時治療或處理不當，毒邪易於擴散，有引起走黃的危險。

[診斷]

多發於唇、鼻、眉、顴等處。

初起在顏面部的某處皮膚上突起一粟米樣膿頭，或癢或麻，漸漸紅腫熱痛，腫脹範圍在3—6cm左右，根深堅硬，狀如釘丁。重者可伴惡寒發熱。約5—7天，腫勢逐漸增大，四周浸潤明顯，疼痛加劇，膿頭破潰。此時可伴發熱口渴、便秘、溲赤。約7一10天，頂高根軟潰膿，膿栓（疔根）隨膿外出，隨之腫消痛止，身熱減退而愈。

凡顏面部疔瘡，症見頂陷色黑無膿，四周皮膚暗紅，腫勢擴散，失去護場，以致頭面耳項俱腫，伴壯熱煩躁，神昏譫語，脅痛氣急，舌紅絳，苔黃燥，脈洪數等癥狀，此乃療毒有越出局限範圍之象，是為走黃。

輔助檢查：血白細胞總數及中性粒細胞增高。癥狀嚴重者應做血細菌培養。

[鑒別診斷]

一、癤突起根淺，腫勢限局，無明顯根腳，一般無全身癥狀。

二、有頭疽初起即有粟粒樣膿頭，膿頭逐漸增多，潰後呈蜂窩狀，紅腫範圍常超過9—12cm；多發生於項背部；發展緩慢，病程較長。

三、疫疔初起皮膚患處為一小片紅斑丘疹，癢而不痛，其後周圍迅速腫脹，中央呈暗紅色或黑色壞死，壞死周圍有成群灰綠色小水皰，形如臍凹，很像種的牛痘；並有嚴重的全身癥狀；具有傳染性；從事畜牧業者發病為多。

[辨證論治]

一、內治法

（一）熱毒蘊結瘡形如粟粒，或癢或麻，可見紅腫熱痛，腫脹範圍3—6cm，頂高根深堅硬；伴惡寒發熱；舌紅，苔黃，脈數。

辨證分析：感受火熱之邪，熱毒蘊於肌膚，以致營衛不和，經絡阻隔，氣血凝滯；氣不通則腫，血不通則痛；火為陽邪，性熱而色赤，故皮色紅而灼熱；毒邪熾盛，與正氣相搏，故伴惡寒發熱；舌紅、苔黃、脈數為熱毒蘊結之象。

治法：清熱解毒。

方葯：五味消毒飲加減。惡寒發熱者，加蟾酥丸3粒，吞服；毒盛腫甚者，加大青葉，重用黃連。

（二）火毒熾盛疔腫增大，四周浸潤明顯，疼痛加劇，出現膿頭；伴發熱口渴，便秘溲赤；舌紅，苔黃，脈數。

辨證分析：火毒熾盛，邪熱鴟張，故腫脹浸潤明顯，疼痛加劇，膿頭出現；熱毒內結，耗傷津液，故見口渴、便秘、溲赤；舌紅、苔黃、脈數為熱象。

治法：瀉火解毒。

方葯：黃連解毒湯加減。若壯熱口渴者，加生石膏、知母清熱瀉火；大便秘結者，加生大黃瀉熱通腑。

二、外治法

初起箍圍消腫，用玉器散以金銀花露或水調敷，或千捶膏蓋貼。

膿成則提膿去腐，用九一丹、八二丹撤於瘡頂部，再用玉器膏或千捶膏敷貼。若膿出不暢，用藥線引流；若膿已成熟，中央已軟，有波動感時，應切開排膿。

膿盡宜生肌收口，用生肌散、太乙膏或紅油膏蓋貼。

[預防與調攝]

1．平時不要過食膏粱厚味。

2．全身癥狀明顯者，宜卧床休息。

3．發生在口唇四周「危險三角區。者，切忌擠壓碰撞，以防「走黃」。

4．忌內服發散葯，忌灸法，忌食煙酒、辛辣、魚腥等物，忌房事和憤怒。

手足部疔瘡

手足部療瘡是指發生於手足部的急性化膿性疾患。由於發病部位、形態及預後不同，而有多種病名。生於指頭頂端者，叫蛇頭疔；生於指甲周圍者，叫沿爪療；發於指甲旁的，叫蛇眼疔：生於甲後者，叫蛇背療；生於手指螺紋的，叫螺療；生於手指骨節間的，叫蛀節疔；一指通腫者，叫泥鰍疔；生於指中節前，腫如魚肚者，叫魚肚疔或蛇腹疔；生於手掌中心者，叫托盤疔；生在足掌中心者，叫足底療。臨床較為常見的有蛇眼療、蛇頭疔、蛇腹疔、托盤療等，分別相當於西醫的甲溝炎、化膿性指頭炎、手指化膿性腱鞘炎、掌中間隙感染等。本病若治療失誤，容易損傷筋骨，繼而影響手足功能。

[病因病機]

由火毒蘊結，血凝毒滯，經絡阻隔，熱勝肉腐而成。其誘因常為外傷，如針尖、竹、木、魚骨刺傷或昆蟲咬傷等，感染毒氣；內因臟腑蘊熱蓄積，兩邪相搏，阻於皮肉之間，以致氣血凝滯，經絡阻隔而發病。

[診斷]

一、蛇眼療初起多局限於手指甲一側邊緣的近端處，有輕微的紅腫疼痛，一般2—3天即成膿。如不及時治療，可蔓延到對側形成指甲周圍炎；若膿液侵入指甲下，可形成指甲下膿腫，此時指甲背面上可透現出黃色或灰白色的膿液積聚陰影，造成指甲潰空或有胬肉突出。

二、蛇頭疔初起指端覺麻癢而痛，繼而刺痛，灼熱疼痛，有的紅腫明顯，有的紅腫不明顯，隨後腫勢逐漸擴大，手指末節呈蛇頭狀腫脹，紅熱明顯。成膿時有劇烈的跳痛，患肢下垂時疼痛更甚，局部觸痛明顯，往往影響睡眠和食慾。常伴惡寒、發熱、頭痛、全身不適等癥狀。一般10一14天成膿。潰後膿出黃稠，逐漸腫消痛止，趨向痊癒。若處理不及時，任其自潰，潰後膿出臭穢，經久不盡，余腫不消，多為損骨徵象。

三、蛇腹疔整個患指紅腫，呈圓柱狀，形似小紅蘿蔔，皮膚髮紅而光亮，關節輕墮屈曲，不能伸展，手指做任何活動均會引起劇烈疼痛。約7—10天成膿。因指腹部皮膚堅厚。不易測出波動感，也難以自行潰破。潰後膿出黃稠，癥狀逐漸減輕，約2周左右癒合。如損傷筋脈，則癒合緩慢，並影響手指的活動功能。

四、托盤疔患側手掌腫脹高突，失去生理凹陷，形如托盤之狀，手背腫脹常常更為明顯，甚至延及手臂，疼痛劇烈。伴惡寒、發熱、納差等癥狀。約2周左右成膿。因手掌皮膚堅韌，雖已成膿，但不易向外穿透，可向周圍蔓延，損傷筋骨。

輔助檢查：血白細胞總數及中性粒細胞可明顯增高。X線攝片檢查可確定有無死骨。

[鑒別診斷]

類丹毒與手指部疔瘡相鑒別。發病前多有豬骨、魚骨刺等刺傷皮膚，或有破損皮膚接觸豬肉、魚蝦史。紅腫不如療瘡明顯，常表現為遊走性的紅紫色斑片，一般不化膿。

[辨證論治]

一、內治法

（一）火毒蘊結局部掀熱疼痛、腫脹、麻木作癢；伴惡寒發熱、周身不適等症；舌紅，苔黃，脈弦數。

辨證分析：火毒熾盛，蘊結於肌膚，以致局部氣血凝滯，經絡阻隔，故杴紅腫脹疼痛；火毒蘊結，與正氣相搏，故伴惡寒發熱、周身不適；舌紅、苔黃、脈數均為火毒蘊結之象。

治法：清熱解毒。

方葯：五味消毒飲或黃連解毒湯加減。

（二）膿毒蘊結患處腫勢增大，紅腫顯著，疼痛劇烈如雞啄，患部中軟而應指，功能受限；伴惡寒發熱，食少納呆，大便秘結，小便黃；舌紅，苔黃，脈數。

辨證分析：熱毒之邪蘊積，熱勝則肉腐而釀化為膿，故患處紅腫顯著，疼痛劇烈，按之應指；熱毒壅積，故惡寒發熱、便結溲赤；舌紅、苔黃、脈數均為熱盛之象。

治法：清熱解毒透膿。

方葯：五味消毒飲合透膿散加減。

二、外治法

（一）初期用金黃膏外敷。蛇眼療可用10％黃柏溶液濕敷。蛇頭疔可用鮮豬膽1枚套住患指，每日1次。

（二）成膿期膿成應切開排膿，一般應儘可能循經切開，根據患病部位不同，而選擇不同的切口。

蛇眼疔宜用刀尖沿甲旁切開排膿。如指甲周圍有膿，應在甲根兩側近端各作一切口，並用一橫切口將其連接起來。甲下積膿應切除部分指甲，重者如指甲潰空，需要拔除整個指甲。蛇頭疔有膿後應及早切開，在指掌側面作一縱形切口，貫穿指端直至對側，保持引流。

蛇腹疔應在手指側面作縱形切口，其長度不得超越上下指關節面。托盤疔應依掌橫紋切開，切口應足夠大，以保持引流通暢。切開後，可用藥線蘸八二丹或九一丹插入瘡口，外敷金黃膏或紅油膏。

（三）收口期膿盡用生肌散、白玉膏外敷。若胬肉高突、瘡口難愈者，修剪胬肉後，用平胬丹外敷。若潰爛腫脹，久不收口，是為損骨，可用2％一10％的黃柏溶液浸泡患指，每日l一2次，每次10—20分鐘。如有死骨存在，用鑷子鉗出死骨或整節指骨，方可癒合。

[預防與調攝]

1．手部易受外傷，平時應注意勞動保護。

2．患肢忌持重物，以三角巾懸吊固定。生於手掌部者，宜手背向上，使膿毒容易排泄。

3．愈後影響手指屈伸功能者，應早期加強功能鍛煉。

爛疔

爛疔是一種發於皮肉之間，易於腐爛，病勢兇險的急性傳染性疾病。《備急千金要方》云：「爛疔其狀色稍黑，有白瘢，瘡中潰有膿水流出，瘡形大小如匙面。」《諸病源候論·丁瘡候》云：「亦有肉突起，如魚眼之狀，赤黑，慘痛徹骨，久結皆變至爛成瘡，瘡下深孔如大針穿之狀……令人惡寒，四肢強痛，……一二日瘡形便變焦黑色，腫大光起，根硬強，全不得近……」本病多見於農民和士兵，發病者有手足等部位的創傷和泥土臟物等接觸史，發病急驟，皮肉腐敗，腐爛卸脫，容易合併走黃，危及生命。相當於西醫的氣性壞疽。

[病因病機]

多因皮肉破損，接觸潮濕泥土，感染特殊毒氣，加之濕熱火毒內蘊，以致毒凝肌膚，氣血凝滯，熱勝肉腐而成。濕熱火毒熾盛，熱勝肉腐，毒氣瀰漫，則易並發走黃之症。

[診斷]

本病好發於四肢暴露部位，常有外傷史，傷口深且常夾雜潮濕泥土。

潛伏期一般為l一4天，最短為6—8小時。

初起患肢有沉重、包紮過緊感，繼則出現「脹裂樣」疼痛，四肢皮膚高度水腫，緊張光亮，按之凹陷，不能即起，腫脹迅速，蔓延成片，狀如丹毒，皮膚呈灰白，或棕黃，或如紫銅色。l一2天後，腫脹疼痛劇烈，皮膚上出現許多含暗紅色液體的小水皰，積聚融合成數個大水皰。瘡面略帶凹陷，形如匙面，按之局部有握雪音。潰後有淺棕色濕濁稀薄膿水，混雜氣泡，氣味臭穢。此後，腐肉大片脫落，瘡口較大。

初起即伴有高熱（40℃以上），寒戰，頭痛，嘔惡，煩躁，極度疲乏，大量汗出，食欲不振，大便秘結，小便短赤；甚或神昏譫語，面色蒼白，四肢厥冷，黃疽，是為走黃之徵象，可危及生命。

輔助檢查：血白細胞總數可增高至15X10的9次方每L一20X10的9次方每L以上，血紅細胞數及血紅蛋，白含量明顯低於正常，並可呈進行性下降。局部膿液塗片檢查和細菌培養可發現革蘭氏陽性；梭狀芽胞桿菌和大量紅、白細胞。X線檢查見氣泡陰影。?

[鑒別診斷]

流火常有反覆發作史；局部皮色鮮紅，邊緣清楚；一般無水皰，即使有也較小，刺破後流出黃水，肉色鮮紅；無壞死現象。

[辨證論治]

一、內治法

（一）濕火蘊結患部灼熱腫脹劇痛，皮膚出現水皰或大皰，瘡麵皮肉腐爛，有淺棕色混濁膿水溢出，臭穢，混有氣泡；伴寒戰高熱，胸悶嘔惡，頭身疼痛，納差；舌紅，苔黃，脈滑數。

辨證分析：由於創口染毒，內有濕熱蘊結，以致濕熱火毒聚於肌膚，經絡阻塞，氣血凝滯，故腫脹疼痛；濕毒壅積，故有大水皰；熱毒熾盛，正邪劇爭，故寒戰高熱；熱勝肉腐成膿，故瘡面腐爛，有混濁膿水溢出；濕熱火毒泛溢全身，故胸悶嘔惡，頭身疼痛；舌紅、苔黃、脈滑數為濕火蘊結之象。

治法：清熱解毒，利濕消腫。

方葯：黃連解毒湯合革蘚滲濕湯加減。

（二）毒人營血寒戰高熱，神昏譫語，煩躁不安，氣促呃逆，胸悶嘔吐，黃疽；局部高度水腫發亮，迅速成暗紫色，間有血皰，肌肉腐爛，氣味惡臭；舌紅絳，苔黃而干，脈弦滑數。

辨證分析：毒邪不能控制，正不勝邪，毒不外泄，內人營血，故寒戰高熱，氣促呃逆，煩躁不安，黃疽：熱憂心神，故神昏譫語；熱毒熾盛，郁於肌膚，腐壞肌肉，故見局部高度水腫，色暗紫，間有血皰，肌肉腐爛，氣味惡臭；舌質紅絳、苔黃而干、脈弦滑數皆為熱毒人於營血，陰血虧損之象。

治法：清營涼血解毒。

方葯：犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。神昏譫語者，加服安宮牛黃丸2粒，分2次化服；或紫雪丹4．5g，或紫雪散4．5g，分3次吞服。

二、外治法

（一）初起用玉器膏或金黃膏外敷。如皮色紫黑，加用蟾酥合劑。

（二）腐肉與正常組織分界明顯時，改用蟾酥合劑或五五丹。

（三）腐肉脫凈，周圍腫勢漸退，肉色鮮紅者，改用生肌散、生肌玉紅膏外敷。

[其他療法]

一、大劑量應用青黴素（1硼00萬單位／日）和四環素（2克／日）。對青黴素過敏者，可改用紅霉素，每日1．5—1．88，靜脈滴注。

二、高壓氧療法。

三、加強全身支持療法，改善患者全身情況。

四、手術療法。一旦診斷明確，應立即施行手術，在不用止血帶下進行多處縱形切開，切除已無活力的肌肉組織，徹底清除異物、碎骨片，直到具有正常顏色、彈性和能流出新鮮血的肌肉為止。並用大量過氧化氫溶液或高錳酸鉀溶液紗布松填，或用上述初起外治法藥物，經常更換敷料。

[預防與調攝]

1．本病具有傳染性，應對患者進行隔離。局部所用敷料宜焚燒，所用器械宜徹底消毒。

2．對感染嚴重的傷口，注射多價氣性壞疽抗毒血清，一般用1萬單位肌注或皮下注射；超過24小時，劑量最大可增加2—3倍。注射前作過敏試驗。

3．對污染傷口或戰傷創口，應及時進行徹底清創，敞開傷口，不予縫合，保持引流通暢，避免包紮過緊。

疫疔

疫療是皮膚接觸疫畜染毒而生的一種特殊療瘡，具有傳染性，又稱為「魚臍療」、「紫燕疔」。其特點是初起如蟲叮水皰，很快乾枯壞死如臍凹，全身癥狀明顯，有傳染性，職業性，或濘發走黃。《證治準繩》云：「若因剝割疫死牛馬豬羊，瞀悶身冷，遍體具有紫皰；疫疔也。」本病多見於從事畜牧業者。相當於西醫的皮膚炭疽。

[病因病機]

由於感染疫畜之毒，阻於皮膚之間，以致氣血凝滯，毒邪蘊結而成。疫毒內傳臟腑則致走黃。

[診斷]

多見於畜牧業．屠宰或皮毛製革等工作者，有接觸疫畜之病史：一般在1—3天後發病。初起發癢，繼則出現紅色斑丘疹，單發或多發，奇癢不痛，伴輕微身熱：第2天頂部變成水皰，內有淡黃色液體，周圍腫脹掀熱。第3—4天，水皰乾燥形成暗紅色或黑色壞死，並在壞死區周圍再發成群綠色小水皰，瘡形如臍凹，類似牛痘為其特徵：同時局部腫勢散漫增劇，軟綿無根，並有核腫大。伴有發熱，頭痛骨楚，周身不適等癥狀。

10一14天後，如中央腐肉與正常皮肉開始分離，或流出少量膿水，四周腫勢日趨局限，身熱漸退者，為順證．以後壞死組織漸漸脫落，約3—4周痊癒。若局部腫勢繼續發展，伴高熱神昏，痰鳴喘急，身冷脈細者，為並發走黃之象。

輔助檢查：血液培養或皰液塗片培養可發現革蘭氏陽性炭疽桿菌。

[鑒別診斷]

一、顏面部疔瘡瘡形如粟，有膿栓，堅硬根深，杴熱疼痛；無水皰及魚臍徵象，色不黑；無疫畜接觸史。

二、丹毒皮色鮮紅，色如塗丹，邊緣清楚；若有水皰也無魚臍征；常有反覆發作史。

[辨證論治]

一、內治法參照「顏面部疔瘡」。另內服蟾酥丸6粒，分2次吞服。

二、外治法初起用玉露膏摻蟾酥合劑；腐肉未脫，摻10％蟾酥合劑或五五丹；腐脫新生，摻生肌散。

[其他療法]

抗生素治療青黴素為首選，每日160萬單位至320萬單位，分次肌注；或四環素，每日2g，分次口服，療程為7—10天。

[預防與調攝]

1．隔離患者，病人所用敷料均應焚毀，所用器械必須嚴格消毒：

2．加強屠宰管理，及早發現病畜，予以隔離或殺死。死畜須深埋或焚毀。

3．疫療患者接觸過的皮毛，應進行嚴格消毒，流行區對牲畜進行預防注射。

4．製造皮革和加工羊毛工人，在工作時應該用橡皮手套、口罩及臣巾保護。

[結語]

本節分述了顏面部療瘡、手部療瘡、爛療、疫療的病因病機及其證治。療瘡相當於顏面部、手部的急性化膿性感染及部分特殊感染，是一種發病迅速而危險性較大的疾病。其總的治療原則是清熱解毒，常用五味消毒飲、黃連解毒湯加減。若處理不當，易發走黃或損筋傷骨。