不穩定型骶骨骨折的手術治療進展

本文原載於《中華創傷骨科雜誌》2017年第2期

骶骨向上支撐脊柱，兩側與骨盆環相連，是連接人體軀幹和下肢的重要結構，也是骨盆後方穩定性的重要組成部分^[1]。骶骨骨折在骨盆骨折中佔20%~30%，由於骶骨的解剖位置較深，且較隱蔽，多合併有其他部位嚴重骨折和臟器損傷，容易漏診。臨床上我們常常將骨折移位>10 mm的骶骨骨折視為不穩定型骨折^[2,3,4,5]，早期的漏診和治療不當是導致骶骨骨折畸形癒合及神經功能不可逆損害的重要原因。因此，對於不穩定型骶骨骨折，保守治療臨床效果差，併發症發生率高，手術治療已成為共識。本文結合文獻複習，對不穩定型骶骨骨折的手術治療概況進行綜述，旨在探討不穩定型骶骨骨折的最新治療方式等。

骶骨骨折的分型

骶骨骨折最常用的分型為Denis等^[2]根據骶孔損傷情況提出的3區分型：Denis Ⅰ型骨折為骨折線位於骶孔外側的骶骨翼區，不累及骶孔和骶管；Denis Ⅱ型骨折為縱形骨折線累及1個或數個骶孔，但不累及骶管，神經易受損；Denis Ⅲ型骨折發生在骶孔內側，累及骶管，骶管內馬尾神經易受損。Gibbons等^[3]將Denis Ⅲ型骨折又分為2型：縱形和橫形骨折。縱形骨折常伴有嚴重的骨盆損傷；橫形骨折則可以獨立存在，常見於高處墜落傷和交通傷，且多伴有嚴重的神經損傷，又稱為自殺者骨折。

Tile^[4]根據骨盆穩定及損傷機制對骨盆進行分型：A型為穩定型，骨盆後環完整，以保守治療為主；B型為旋轉不穩定型而垂直穩定型骨折，骨盆後環不完全損傷，其中B1型為前後壓縮所致，B2、B3型為側方壓縮所致，治療方法視情況而定；C型為旋轉和垂直均不穩定型，骨盆後環完全損傷，需進行有效的內固定。該分型對治療方案選擇和預後判斷有重要意義。

不穩定型骶骨骨折的早期診斷

不穩定型骶骨骨折是指骶骨骨摺合並鄰近組織損傷導致骨盆不穩定，在臨床上當骶骨骨折移位>10 mm時常常稱為不穩定型骶骨骨折^[2,3,4,5]。對於不穩定型骶骨骨摺合並危重多發傷的患者，早期應該注意全面評價患者的全身狀況，必要時對骨盆環予以重複檢查。

一、臨床評估

當患者遭受高能量損傷而懷疑骶骨骨折或部分患者主訴骶尾部疼痛及畸形不適時，除了判斷其他部位的骨折損傷外，還要高度懷疑骶骨骨折。醫生要遵循"創傷高級生命支持"指南仔細檢查骨盆軟組織和骨骼肌肉系統，通過輕柔地轉動兩側髂骨翼來評估骨盆環的穩定性^[6]。若骶尾部有局部壓痛、血腫、骨摩擦音、畸形、可觸及"階梯征" ^[7]，或者有鞍區感覺減退、大小便失禁、小腿後外側疼痛麻木、肌力減退等，則提示有骨折發生。肛門、生殖器的檢查也非常重要，可以評估潛在的開放性骨折。

二、影像學評估

骨盆前後位X線片對骶骨骨折確診非常必要，但是由於骶骨的生理後凸、髂骨翼的重疊，骨盆前後位X線片上S₁、S₂骨折常顯示不清，必要時應攝骨盆入口位、出口位和骶骨側位X線片，前二者可清晰顯示骶骨翼和骶骨體，骶骨側位X線片對骶骨孔的顯示更為理想。還有Ferguson法以骶骨為中心，向頭側傾斜30°攝前後位X線片。Ebraheim等^[8]研究發現出口位及Ferguson法成像對診斷意義更大。

CT斷層掃描 三維重建能較好地顯示骨折部位、骨折類型、隱匿性骨折及椎管形態，對高度懷疑骨折而骶尾骨常規正、側位X線片未見異常者具有特異性。也可間接反映骨折對神經的損傷程度。CT三維重建大大提高了骶骨骨折的確診率,使骶骨立體、多軸化、多角度地展現，對判斷骶骨骨折類型、骶神經受壓部位及決定治療方案均有重要參考價值。

磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查對神經和軟組織有較好的解析度，當骶神經損傷時MRI圖像可發現骶神經周圍脂肪組織消失、神經周徑改變等表現。垂直冠狀位和水平軸位像能較好地顯示L₄、L₅神經根、腰骶干、坐骨神經近端及部分骶叢結構；骶骨長軸冠狀位適用於觀察骶骨體、骶孔內和S_1-4神經根及骶骨周圍損傷。骶骨斜冠狀位像可顯示腰骶干、S_1-4神經根及其周圍的軟組織和骨性通道改變。但MRI在臨床應用中受到很大限制：①價格昂貴，成像複雜，大多數情況下不適於首選。②不適合急診患者或特別危重患者，因心電監護等急救設備不能進入MRI室。③顯示骨皮質差，不適合觀察骨折。④體內帶有金屬異物或裝有心臟起搏器者禁用。⑤不適合早孕患者，對胎兒有一定影響。⑥不適合幽閉恐懼症患者。

不穩定型骶骨骨折的早期併發症及處理措施

由於不穩定型骶骨骨折由高能量損傷所致，最常見的致傷原因是高處墜落傷、交通傷和擠壓傷等，早期救治時應遵循損害控制原則。不穩定型骶骨骨折早期最嚴重的併發症是失血性休克，在抗休克治療的同時，首先處理危及生命的合併傷。出血主要來自骨折端和盆內靜脈，來自動脈者較少，且以臀上動脈最易損傷^[9] 。臨時穩定骨折、迅速減小盆腔容量、延緩和控制出血，必要時行骨盆支架外固定、介入性動脈栓塞治療和（或）骨盆填塞止血，可有效提高患者的生存率^[10]。在ICU繼續加強治療，同時輔以患側下肢牽引制動，儘快使患者的生理指標達到理想狀態。積極防治併發症。傷情穩定後對骨折採取確定性手術治療。

不穩定型骶骨骨折的內固定治療方式

手術治療是不穩定型骶骨骨折的首選治療方案。不穩定型骶骨骨折損傷複雜，而骶髂部位為承重部位且結構複雜，較難進行牢固固定，目前尚無最理想的固定方式^[11]。該類骨折手術需由經驗豐富的骨科醫生精細操作，以最大程度地避免血管、神經損傷。經過不斷發展，骶骨骨折內固定材料更加多樣化，手術方式日益微創化，計算機輔助導航技術的出現也使手術操作更加安全、簡便、快捷，且X線暴露時間減少。

一、骶骨棒固定

骶骨棒是較早用於治療骶骨骨折的內固定器械。後路骶骨棒固定手術簡單、安全、創傷小，缺點是：過度加壓可能導致骶骨壓縮骨折加重，損傷骶神經；雙側骶髂關節脫位或骨折不能適用；髂後上棘損傷也不能適用。骶骨棒適用於Denis Ⅰ型骨折,如用於DenisⅡ型、Ⅲ型骨折,骶骨棒的橫向加壓作用可能引起或加重骶神經損傷。

二、鋼板內固定

經後方入路可採用鎖定加壓鋼板或重建鋼板固定，具有操作簡單、創傷小、併發症少等優點^[12]。王秋根等^[13]採用鎖定加壓鋼板經後方入路治療5例骶骨骨折患者，術後隨訪無神經損傷，腰骶部及下肢感覺、活動均正常，切口均一期癒合，臨床效果滿意。Kobbe等^[14]採用經皮微創重建鋼板對21例不穩定型骶骨骨折患者進行有效內固定，術中無血管、神經損傷，術後骨折癒合滿意，且無切口感染、內固定物鬆動或斷裂發生，併發症發生率低。

三、微創經皮骶髂關節螺釘內固定

主要用於治療骶骨Ⅰ、Ⅱ型的縱形骨折或U形骨折。應用單邊或雙邊1~2枚長螺釘固定才有足夠的穩定，手術成功的關鍵在於骨折的解剖複位，若複位不佳，則螺釘可能誤入骶管，或者過度加壓導致醫源性神經損害。微創經皮骶髂關節螺釘固定技術因創傷小、恢復快、手術時間短、軟組織損傷小、術後感染率低、骨折癒合快、異位骨化發生率低、費用低及效果確切等優點廣泛應用於臨床，且其安全性正隨著CT和計算機輔助導航技術的應用而得到提升。其缺點包括：只有固定作用，無複位作用，複位困難易出現神經、血管損傷，操作技巧要求很高，不能用於大塊骨折、骨缺損或粉碎性骨折、骨質疏鬆等患者。Matta和Tornetta^[15]研究認為，骶髂關節螺釘產生的拉力可更有效地對抗垂直剪力和扭力，且可避免切開複位手術的創面大、術中出血量多、術後疼痛劇烈及影響早期康復等缺點。Osterhoff等^[16]採用經S₁和S₂骶髂關節螺釘內固定治療38例不穩定型骶骨骨折患者，術後隨訪2~8個月，其中28例患者在術後4~12周能夠完全負重行走，2例患者有感覺減退癥狀，4例患者因螺釘鬆動或位置不正而行二次手術，所有患者骨折癒合良好，認為微創經皮骶髂關節螺釘內固定可安全、有效地治療不穩定型骶骨骨折。

Ruatti等^[17]詳細報告了經皮骶髂關節螺釘固定複位術：先根據骨折情況進行詳細評估，行雙側股骨髁上牽引，患者取Trendelenburg仰卧位，在腰骶關節處放置一較厚的墊子，使腰骶關節向前突起，起到複位骶骨後凸畸形的作用。快速有力地向足端牽引兩側股骨髁，2位助手在腋下行向頭端的反作用力，每側股骨髁力量需要達到患者體質量的15%，以此達到複位效果。複位質量通過術中骶尾部側位X線片來評估，最理想的骶髂關節螺釘位置需要垂直於骨折，以防止骨折近端旋轉不穩。術後第1天患者即可取45°半卧位，術後45 d可負重進行功能鍛煉。Nork等^[18]應用經皮骶髂關節螺釘內固定治療13例不穩定型骶骨骨折患者，效果滿意，術後僅1例患者出現內固定物鬆動。需要行神經減壓術的患者可在骶髂關節螺釘固定的同時一期手術^[17]，或者固定術後根據情況二期手術^[19]。

由於S₁椎體周圍遍布重要血管、神經且S₁椎弓根體積小，為避免螺釘誤入骶孔損傷骶叢神經，手術全程需多次在前後位、頭端斜位、尾端斜位下進行透視，以及時調整導針方向，費時、費力且X線暴露時間長。近年來，隨著計算機輔助導航技術的發展，經皮置入骶髂關節螺釘變得簡單、易行，且療效滿意。該技術首先在整形外科應用，隨後在骨科領域被推廣應用^[20,21]。賈帥軍等^[22]採用計算機輔助導航技術對18例不穩定型骶骨骨折患者行經皮骶髂關節螺釘內固定，共置入40枚螺釘，每枚耗時20~38 min，平均29 min；術中透視時間為3.5~5.2 min，平均4.4 min；平均出血量為15 mL。所有螺釘置入位置滿意，術後均未出現明顯神經系統併發症，無傷口感染髮生。計算機輔助導航技術具有微創性、高效性和安全性等優點，但設備昂貴、硬體要求較高及實際操作複雜等因素限制了該技術的推廣^[23,24] 。

四、脊柱椎弓根釘棒系統內固定

經後路椎弓根釘棒系統固定又稱腰椎骨盆固定術或髂腰固定術，是三角固定術的延伸^[25,26]。用雙側椎弓根螺釘與髂骨螺釘通過折彎的棒相連，然後在兩側彎棒間予以橫杆連接，具有複位和固定的雙重作用。建議近端椎弓根釘固定2個節段。Schildhauer等^[26,27]將髂腰固定技術與骶骨橫向裝置聯合應用，形成類似三角形的骨折固定技術，稱"三角固定技術" ，在增加骨盆穩定性的同時可抵抗垂直和旋轉應力。主要應用於旋轉及垂直不穩定的骶骨骨折、骶骨縱形骨折、U形骨折、H形骨折及移位骶骨骨摺合並腰骶結合部損傷、Tile C型骨盆後環骨折等。胡旭棟等^[28]採用三角固定技術治療22例Tile C型骨盆後環骨折患者，骨折塊複位滿意，未出現醫源性神經、血管損傷。陳位等^[29]將4枚椎弓根螺釘置於雙側髂後上棘、平行橫向連接固定治療30例不穩定型骶骨骨折患者，術後隨訪12~24個月，患者均無螺釘鬆動、斷棒、血管神經損傷及切口感染等併發症發生。K?nig等^[7]回顧性分析53例不穩定型骶骨骨折患者資料發現，32例（50.8%）患者採用腰骨盆固定術或三角固定術，其中20例（31.7%）行神經根減壓；21例（33.3%）患者採用經皮骶髂關節螺釘固定，其中4例（6.3%）結合鋼板固定。他們認為採用椎弓根釘棒系統固定不穩定型骶骨骨折具有固定牢固、操作簡單、安全性高及療效顯著等優點，在術中C型臂X線機透視下確定進釘方向，使用合適長度和直徑的螺釘不易穿出骨皮質損傷血管、神經。螺釘置於椎弓根及髂骨內外板之間，具有很強的把持力和抗拔出力。術中通過撐開和加壓使骨折獲得良好複位和堅強固定，可對不穩定型骶骨骨折起到複位和固定的雙重作用，且在遠離骨折區進行三維固定。該術式存在手術創傷較大、術中出血量較多及需取出內固定物等不足之處。複位時缺乏對骶骨前方及神經通道的直視觀察，使腰骶部部分活動功能受限。由於骶尾骨後部無肌肉覆蓋，皮下組織較薄，術後患者以仰卧位為主，螺釘尾端壓迫皮膚引起術後疼痛、感染、皮膚壞死及壓瘡等問題不容忽視。

五、改良Galveston技術聯合鋼板固定

改良Galveston技術加棒間橫聯桿形成三角結構，從而達到對抗縱向剪切力和加壓穩定骨折端的目的。但這樣的結構對材料範圍以遠的骶骨作用力弱，無法控制遠端骶骨移位，不利於骨折癒合和神經恢復。我們認為要達到骨折塊的穩定，至少應在同一骨結構上具有2個以上的作用點。骶骨鋼板在髂骨釘以遠的骶骨骨塊上增加1個作用點，對骨塊起到了更好的穩定作用。同時塑形後的鋼板能保護下方骶管內的神經，避免了卧位時神經受壓。趙巍等^[30]應用改良Galveston技術聯合鋼板固定治療4例不穩定型骶骨骨折患者，認為該術式能較好地恢復骶骨形態，維持骶骨複位，也能取得較滿意的治療效果，並能為減壓後的骶管提供一定保護。

內固定方式的選擇

嚴格把握不同內固定方式的適應證，選擇合適的手術方式，既可有效固定骨折塊，又能減少併發症的發生。選擇內固定方式需注意以下幾點：①對於Denis Ⅰ型骨折，可以選擇鋼板內固定及經皮骶髂關節螺釘固定，如Chen等^[31]研究表明，經皮重建鋼板與骶髂關節螺釘固定治療不穩定型骶骨骨折的療效相當。②治療Denis Ⅱ型或Ⅲ型骶骨骨折、尤其是壓縮性骨折時，骶髂關節螺釘固定的骨折塊易因活動錯位而導致內固定失敗，且術中易損傷骶叢神經，併發症發生率相對較高^[32]，可考慮採用鋼板或釘棒系統固定。尤其對於壓縮性骨折，採用釘棒系統可撐開減壓，減少神經損傷的發生。③骶髂關節螺釘不適用於骶骨橫形骨折。當伴有骶骨橫形骨折時，可採用鋼板輔助固定。④當S₁畸形時，S₁節段的骶骨翼斜坡更為傾斜，螺釘經過的通道變窄，術中透視困難，不推薦採用骶髂關節螺釘固定^[33]。⑤對於複雜的骶骨骨折，如H形骨折、U形骨折，採用三角固定技術可獲得較佳療效，且術中可撐開減壓，術後神經損傷恢復率高。⑥當一種固定方式不足以充分穩定骨折時，可將幾種固定方式相結合以取得滿意療效。⑦內固定物一定要在骨折塊良好複位的前提下置入，否則易導致內固定失敗和術後疼痛等併發症的發生。閉合複位時可通過牽引患側下肢、在髂骨翼打入Schanz釘等方法輔助複位^[34]，必要時可通過固定骨盆前環輔助後環複位，不應單純追求微創而忽視複位質量。⑧如果閉合複位失敗，可考慮行切開複位。

小結與展望

骶骨是脊柱和骨盆的重要組成部分，具有特殊的生物學意義。作為脊柱骨折，早期應強調為神經功能的恢復提供解剖基礎；作為骨盆損傷，早期應注重骨折的準確複位及其穩定性重建。不穩定型骶骨骨折早期生命支持和損傷控制極為重要，後期手術應保證骨盆解剖複位和維持穩定性，同時不能忽視血管、神經損傷，不僅要使骨折癒合，而且要恢復功能，提高患者的生活質量。隨著醫學技術的不斷創新與發展，期望有更多符合骨折生物力學的新材料應用於臨床。