2 型糖尿病胰島素治療方案的選擇

2014-10-30 17:02來源：中華糖尿病雜誌作者：李偉 肖新華字體大小|糖尿病目前是一個高患病率的慢性疾病，嚴重危害人類的健康。流行病研究顯示 2010 年全球成年患者約 2. 85 億 (6.4%)，2030 年將達到 4. 39 億 (7.7%)。其中我國 20 歲以上糖尿病患者為 9240 萬 (9.7%)，已經成為全球糖尿病患者最多的國家，其中 2 型糖尿病(T2DM) 患者占絕大多數。研究發現 T2DM 患者發病時胰島細胞功能僅剩 50%，並且隨著糖尿病病程的延長而進行性下降（圖 1）。

這種病理生理特點使 T2DM 患者早期即需要胰島素的干預治療，而早期胰島素干預會更好地保護胰島β細胞功能，使糖尿病病情得到緩解。除此之外，英國前瞻性糖尿病研究 (UKPDS) 等已經表明，嚴格的血糖控制對於患者是有獲益的。另外，相對於口服藥的固定使用次數及最大劑量，胰島素沒有明確的劑量和次數限制，所以無論是餐前還是餐後血糖均可以應用胰島素將患者的血糖降至目標值。這也使得胰島素明顯比其他藥物降低血糖的作用強大，使其成為 T2DM 患者胰島功能衰竭時的最終治療方案。2013 版美國內分泌醫師協會 (AACE) 指南建議糖化血紅蛋白 (HbAlc)>7.5% 就可以考慮起始基礎胰島素治療，而 HbAlc>9.0% 可行胰島素強化治療；口服藥物應用 3 個月不達標(HbAlc<6.5%) 可加用胰島素治療。但比較遺憾的是，DIGAMI-2 研究、T2DM 分流血管成形術血運重建調查試驗 (BARI-2D) 研究以及最近的甘精胰島素初始干預轉歸 (ORIGIN) 研究均未顯示出胰島素治療有明顯的心血管保護作用。一、胰島素種類及治療方案自 1922 年被應用於臨床，胰島素已由動物胰島素髮展至重組人胰島素及胰島素類似物。目前臨床上胰島素及類似物按作用時間長短分為：速效、短效、中效、長效，另外還有預混胰島素（表 1）。正是由於胰島素的多樣，才使我們可以選取多種的胰島素治療方案，從而滿足不同糖尿病患者的需要。所有這些治療方案均是在模擬生理胰島素分泌的情況，差異只是模擬的程度和關注點不同（圖 2）。目前常用的方案有：1 次 /d 或 27 次 /d 的基礎胰島素，基礎 + 餐時胰島素，餐時胰島素，1 次 /d、2 次 /d、3 次 /d 的預混胰島素等。

胰島素對血糖譜的影響與臨床醫師選用何種胰島素有很大關係。1 次 /d 或 2 次 /d 的基礎胰島素可以更好地控制空腹血糖，基礎 + 餐時胰島素的強化治療可以控制空腹、餐後血糖同時升高的患者，而預混胰島素則介於兩種方案之間（圖 3）。此外，我們還可以通過皮下胰島素注射泵持續輸注小劑量胰島素，來精細地調整血糖，以滿足部分脆性糖尿病患者的需要。而以上這些，均是任何一種藥物所無法比擬的。所以，胰島素是對多種降糖藥物治療效果不理想患者的唯一選擇。

二、胰島素治療的現狀國內自 1 923 年 2 月開始使用胰島素治療糖尿病，至今已有 90 余年，但國內胰島素的使用情況卻不容樂觀。一項納入了國內城市地區 80 407 例 T2DM 胰島素治療患者的橫斷面調查顯示，調查對象的 HbAlc 達標率 (<7.0%) 僅為 27. 0%。而另外一項針對國內城市地區 T2DM 口服藥物治療患者的研究顯示，納入的 97 315 例 T2DM 患者 [病程(5±4) 年]中，HbAlc 達標率為 35. 1%（34 154 例）。並且隨著治療藥物種類的增加，平均 HbAlc 呈上升趨勢，血糖達標率均呈下降趨勢（單葯、雙葯、3 種藥物和 4 種及以上藥物聯合治療患者中，血糖達標率分別為 40. 6%、33.7%、27. 0% 和 24. 5%）。HbAlc 達標率雖均不理想，但除 4 種及以上藥物聯合治療的患者外，HbAlc 達標率口服藥均優於胰島素治療。是口服藥較胰島素能更好地控制血糖嗎？答案是否定的。分析發現，研究中胰島素治療患者平均病程 (6. 74 ±4. 31) 年，起始人胰島素治療時平均病程為 (3. 75±3.33) 年，因口服降糖葯療效不佳而改用起始人胰島素治療者占 84. 6%。而另一項納入了 4 847 例 T2DM 口服降糖藥物療效不佳而起始人胰島素治療的國內研究顯示，起始胰島素治療時 HbAlc 為 (9.6±2.1)%，糖尿病病程為(7. 94 ±6. 13) 年；起始胰島素使用比例最高為預混人胰島素(38.1%)，其次為預混胰島素類似物(31. 3%)、基礎胰島素(10.1%)、基礎 + 餐時(7.0%)。治療 16 周后 HbAlc 降幅為 2.3%，HbAlc<7.0% 的達標率為 43. 2%。可以看出我國胰島素治療的患者明顯比口服藥治療的患者病程更長，胰島細胞功能更差，多為口服降糖藥物療效不佳者。而口服藥物控制不佳的情況下，HbAlc 平均為 9.6% 起始胰島素治療，明顯高於我國指南 7. 0% 的要求。提示我們臨床工作中起始胰島素治療過晚，往往是患者胰島細胞功能衰竭後才開始起始胰島素治療，這樣就會使患者更長時間暴露於高糖毒性的環境中，從而進一步加重胰島細胞功能衰竭和糖尿病併發症的產生。三、胰島素治療的影響因素影響胰島素起始治療的因素往往是多方面的。研究顯示儘管糖尿病患者對胰島素治療的態度因地區不同而存在差異，但對心理性胰島素抵抗是普遍存在的。國內研究顯示患者錯誤認識的首位為「只有病情嚴重時才使用胰島素，開始胰島素治療意味著以往治療是失敗的」；而拒絕胰島素的首要原因是「擔心自己操作不了，怕麻煩」，其次為「擔心不良反應、害怕疼痛和害怕成癮」等。而另一方面，醫療工作者則會考慮胰島素引起的體重增加及低血糖風險。美國的一項調查顯示有 2/3 的醫師認為胰島素起始應用是糖尿病患者階梯化治療過程中最困難的步驟。同時在我國當前的醫療環境下，患者對醫師的不信任、低血糖可能引起的醫患糾紛、額外的注射技術教授過程，也均會阻礙胰島素的起始治療。以上各方面因素往往最終促成醫患間達成使用口服藥物的「默契」。而即使起始了胰島素治療，患者能否認真貫徹下去也還是一個問題。另外，患者對胰島素注射技術的掌握程度、自我血糖的監測、自我調整胰島素的技能也在很大程度上決定了最終的治療效果。所以胰島素治療絕非簡單的事情，需要患者及醫護人員多方溝通及配合完成，這遠較口服藥物複雜。四、選擇何種胰島素治療方案正如前面描述的那樣，胰島素治療方案繁多，選擇合適的胰島素治療方案成為擺在臨床醫師面前無法迴避的問題。目前用於 T2DM 起始治療的方案主要是基礎胰島素治療以及預混胰島素治療，而強化治療方案往往用於更嚴重的情況。國外為期 3 年的 4T 研究顯示，起始預混胰島素治療與起始基礎胰島素治療相比，降糖效果及低血糖事件的發生率均無明顯差異。但近期國外 Meta 分析顯示，起始基礎胰島素治療似乎較起始預混胰島素治療有一定優勢。而國內的現況調查發現，起始基礎胰島素的比率 (10. 1%) 明顯少於預混胰島素的比率(69. 4%)。針對胰島素使用患者的調查發現，餐時胰島素 + 基礎胰島素、餐時胰島素、基礎胰島素和預混人胰島素的構成比分別為 3. 06%、3.78%、3. 40% 和 89. 80%。可見我國的 T2DM 患者以預混胰島素治療為主。考慮可能與我國飲食結構易造成餐後血糖升高，以及我們起始胰島素治療晚，單用基礎胰島素已無法完全控制血糖等因素相關。 ．胰島素治療的費用因使用胰島素的種類和劑量不同而有很大不同。目前胰島素類似物的價格明顯高於人胰島素，而動物胰島素則價格低廉。但由於動物胰島素容易產生抗體及藥物過敏等不良反應，目前已很少使用。胰島素類似物與人胰島素降糖能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發生風險方面則更具優勢。此外，胰島素方案的選擇還受患者體質、飲食結構、作息時間等因素的影響，應盡量做到個體化，為每個患者選擇合適的胰島素治療方案。綜上所述，我國胰島素治療起始明顯晚於指南要求，造成胰島素治療患者血糖達標率低。應本著早起始、早獲益的原則，排除實際工作中的種種不利因素，儘早起始胰島素治療。而現階段胰島素及胰島素治療方案繁多，每種治療方案均有自身的特點，我國的 T2DM 患者以預混胰島素治療為主。我們應盡量做到個體化，為每個患者選擇合適的胰島素治療方案。文章摘自《中華糖尿病雜誌》2014 年 5 月第 6 卷第 5 期 P281-283文章作者：李偉 肖新華編輯： journal003點贊(7)收藏至App(96)分享 58微信QQ空間新浪微博丁香客相關閱讀

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