腹部常見疾病的主要癥狀和體征
腹部常見疾病的主要癥狀和體征
一、消化性潰瘍
消化性潰瘍(peptic ulcer) 主要指發生於胃、十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastric ulcer，GU)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)，因其形成均有胃酸和胃蛋白酶的消化作用參與，故而得名。食管下端及胃腸吻合術後空腸上段的潰瘍也屬於此類。
(一)癥狀
慢性發作性上腹痛是本病的主要特點，其可能機制：①潰瘍及其周圍組織的炎性病變和血管充血可提高局部感受器的敏感性，使其對胃酸刺激的痛閾降低。②局部肌張力增高或痙攣。③胃酸對潰瘍面的刺激。④漿膜面受侵。
1.上腹痛的特點
(1)病程：呈慢性反覆發作，癒合後易複發，可每年定期發作，且表現為屢愈屢發，延續數年至數十年，每次發作時間數周至數月不等。
(2)部位：胃潰瘍的疼痛多在上腹部正中或偏左，十二指腸潰瘍則位於上腹部偏右或臍周。如潰瘍較深或於胃、十二指腸球部後壁時，腰背部常出現放射痛。
(3)性質：常為持續性鈍痛如脹痛、灼痛、飢餓樣不適等。急性發作時可有劇痛如絞擰或刀割樣。每次持續時間一般為1～2小時或3～4小時。當潰瘍穿透至漿膜層，病變處與周圍臟器黏連，即呈持續性劇痛。
(4)範圍：疼痛範圍一般如手掌大，相應部位的皮膚可有過敏區。
(5)節律：胃潰瘍的疼痛多在餐後0.5～2小時出現，至下一餐前消失，即進餐—疼痛—緩解。十二指腸潰瘍的疼痛則多在餐後3～4小時出現，持續至下次進餐後緩解，即疼痛一進餐一緩解，故又稱空腹痛，也可出現夜間痛。
(6)季節性：潰瘍的好發季節為秋末冬初或冬春之交，與寒冷有明顯關係。
(7)誘因及緩解：過度緊張、勞累、焦慮、憂鬱、生冷飲食及煙酒等均可誘致疼痛發作。休息、服制酸葯或稍進食物可緩解。
2.其他伴隨癥狀常有餐後腹脹、返酸、噯氣、流涎、噁心、嘔吐、食欲不振、便秘或體重下降等。
(二)體征
1.全身情況：患者多體型瘦長、腹上角銳。出血時可見皮膚及粘膜蒼白。
2.腹部體征：潰瘍活動期時，上腹部常有壓痛點，與疼痛部位一致，並可在背部10～12胸椎段有椎旁壓痛，胃潰瘍偏左側，十二指腸偏右側；緩解期則不明顯。後壁潰瘍穿孔，可有明顯背部壓痛。
二、急性腹膜炎
腹膜受到細菌感染或化學物質(如胃液、腸液、胰液、膽汁等)的刺激時，所致的急性炎症，稱為急性腹膜炎(acute peritonitis)。按發病的來源分為繼發性和原發性，絕大多數腹膜炎為繼發性，常繼發於腹內臟器的穿孔、臟器炎症的直接蔓延，或外傷及手術的感染。原發性腹膜炎系指病原菌從腹外病灶經血液或淋巴播散至腹腔引起腹膜炎。常見於抵抗力低下的病人，如患有腎病綜合征或肝硬化者。
另外，按炎症範圍可分為瀰漫性和局限性，按炎症開始時的性質可分為無菌性及感染性。
(一)癥狀 因其病因不同而腹膜炎的癥狀各異，可突然發生，或逐漸出現。
1. 腹痛：其程度與發病的原因、炎症的輕重、年齡、身體素質等有關。急性瀰漫性腹膜炎常見於消化性潰瘍穿孔和外傷性胃腸穿孔。多為突發的持續性劇烈腹痛，一般以原發病灶處最顯著，常迅速擴展至全腹。在深呼吸、咳嗽和變換體位時疼痛可加重。急性局限性腹膜炎疼痛往往局限於病變髒器的部位，如闌尾炎時局限於右下腹；膽囊炎時局限於右上腹，多為持續性鈍痛。
2.噁心與嘔吐常早期出現。開始由於腹膜剌激，噁心嘔吐為反射性，時有時無，嘔吐物為胃內容物，有時帶有膽汁。其後由於麻痹性腸梗阻，嘔吐變為持續性，嘔吐物為棕黃色的腸內容物，可有惡臭。
3.體溫、脈搏其變化與炎症的輕重有關。初期正常，以後逐漸升高、脈搏逐漸加快。年老體弱者體溫可不升高。脈搏多加快；如脈搏快體溫反而下降，提示病情惡化。
4.全身表現為發熱等毒血症癥狀，嚴重者可出現休克。
(二)體征
1.全身情況：急性瀰漫性腹膜炎患者多呈急性危重病面容，冷汗，表情痛苦。被迫採取仰卧位，兩下肢屈曲，呼吸頻速表淺。在毒血症後期，由於高熱，不進飲食、失水，酸中毒等情況，患者精神抑鬱，面色灰白，皮膚及舌面乾燥，眼球及兩頰內陷，脈搏頻數而無力。
2.腹部檢查
(1)視診 腹式呼吸運動減弱或消失。當腹腔滲出增多及腸管發生麻痹時，可顯示腹部膨脹。
(2)觸診 典型的腹膜炎三聯征—腹壁肌緊張、腹部壓痛和反跳痛。潰瘍穿孔時由於胃酸的劇烈刺激，可出現板狀腹，腹壁肌肉呈木板樣強直。局限性腹膜炎，三聯征局限於腹部的一個部位。而瀰漫性腹膜炎則遍及全腹。
如局部已形成膿腫，或炎症使附近的大網膜及腸袢黏連成團，則該處可觸及明顯壓痛的腫塊。
(3)叩診 由於胃腸內氣體遊離於腹腔內以及腸麻痹，叩診肝濁音界縮小或消失，腹腔內有較多遊離液體時，可叩出移動性濁音。
(4)聽診 腸鳴音減弱或消失。
三、肝硬化
肝硬化(liver cirrhosis)是一種常見的慢性進行性肝病。主要病因有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、營養不良、藥物及工業毒物中毒和慢性心功能不全等。臨床上有多系統受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現，晚期常出現消化道出血、肝性腦病、繼發感染等嚴重併發症。
(一)癥狀 肝硬化起病隱匿，進展緩慢，肝臟又有較強的代償功能，所以在肝硬化發生後有一段較長的時間內並無明顯癥狀及體征。
臨床上肝硬化可分為代償期(早期)和失代償期(中、晚期)，但兩期界限常不清楚。
1.代償期 癥狀較輕，缺乏特異性。可有食欲不振、消化不良、腹脹、噁心、大便不規則等消化系統癥狀及乏力、頭暈、消瘦等。
2.失代償期 上述癥狀加重，並可出現水腫、腹水、黃疸、皮膚粘膜充血、發熱、肝昏迷、無尿等。
(二)體征 代償期於面部、頸部、上胸部可見毛細血管擴張或蜘蛛痣(spider)，也可見肝掌。肝臟輕度腫大，表面光滑，質地偏硬，多無壓痛；脾臟可呈輕、中度腫大。
肝硬化的體征
失代償期患者面色灰暗，缺少光澤，皮膚、鞏膜多有黃疸，男性患者可有乳房發育、壓痛。肝臟由腫大而縮小，質地變硬，表面不光滑可有結節，並出現肝功能障礙及門靜脈高壓的表現：
蛙狀腹
2.靜脈側支循環的建立與開放肝硬化使門靜脈迴流受阻，促使門靜脈與體靜脈之間形成側支循環，門靜脈血流由此直接進入體靜脈。 臨床上較重要的側支循環有三條：
(1)經胃冠狀靜脈、食管靜脈、奇靜脈而入上腔靜脈。當側支循環在食管下端和胃底部的粘膜下高度發展時，可形成靜脈曲張。當進食粗糙食物或腹內壓突然升高，致曲張的靜脈破裂出血。或由於食管下段炎症糜爛，侵蝕靜脈而出血。患者表現嘔血、黑便及休克、肝昏迷等癥狀，嚴重時危及生命。
(2)經再通的臍靜脈(肝圓韌帶)、腹壁靜脈、胸廓內靜脈與上腔靜脈相通。可形成臍周及腹壁的靜脈曲張，臍以上的靜脈血流向上，流入胸壁靜脈、腋靜脈和乳內靜脈進入上腔靜脈；臍以下的靜脈血流方向向下，流入大隱靜脈經髂外靜脈進入下腔靜脈，有時在臍周或劍突下可聽到靜脈營營音。
(3)門靜脈系統的直腸上靜脈與腔靜脈系統的直腸中下靜脈吻合相通。明顯擴張形成痔核，破裂時引起便血。
3.脾腫大及脾功能亢進門靜脈壓力增高時，脾臟由於瘀血而腫大，常為中、高度腫大，約為正常的2～3倍，部分病例可平臍或達臍下。脾大時出現脾功能亢進，全血減少。上消化道出血時，脾臟可暫時縮小，甚至不能觸及。如發生脾周圍炎，可引起左上腹隱痛或脹痛。
四、急性闌尾炎
急性闌尾炎(acute appendicitis)是指闌尾的急性細菌性感染，為急腹症中最常見的疾病。
(一)癥狀
闌尾壓痛點
2.胃腸道癥狀：發病早期，常伴有噁心、嘔吐、便秘，兒童常有腹瀉。盆位闌尾炎可引起排便、里急後重癥狀。還可出現腹脹、排氣排便減少。
3.全身癥狀：早期乏力，炎症重時出現中毒癥狀，心率增快，發熱等。
(二)體征
1.右下腹壓痛和反跳痛早期闌尾炎尚未累及壁層腹膜時，右下腹可不出現壓痛，而是在上腹部或臍周圍有位置不定的壓痛。起病數小時後，右下McBurney點(闌尾點)有顯著而固定的壓痛和反跳痛。
2.右下腹腫塊如發現右下腹飽滿，捫及一壓痛性腫塊，邊界不清、固定，多為闌尾周圍膿腫。
3.結腸充氣試驗(Rovsing征) 患者仰卧位，用右手壓迫左下腹，再用左手擠壓近側結腸，結腸內氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者，為洛(Rovsing)氏征陽性。
4.腰大肌試驗囑患者左側卧位，兩腿伸直，當使右腿被動向後過伸時發生右下腹痛，稱腰大肌征陽性。此征提示盲腸後位的闌尾炎。
髂腰肌試驗示意圖
5.閉孔內肌試驗：病人仰卧位，使右髖和大腿屈曲，然後被動向內旋轉，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內肌。
閉孔內肌征檢查法示意圖
6.闌尾炎時直腸指診可有明顯的局部觸痛。
五、腸梗阻
腸內容物不能正常運行、順利通過腸道，稱為腸梗阻(intestinal obstruction)，是臨床上常見的一種急腹症。根據發生的基本原因，腸梗阻可分為三大類型：機械性腸梗阻、動力性腸梗阻、血管性腸梗阻。
此外，根據腸壁有無循環障礙，分為單純性和絞窄性腸梗阻；根據腸梗阻的程度；分為完全性和不完全性腸梗阻；根據腸梗阻的發展快慢，分為急性和慢性腸梗阻。
腸梗阻亦可隨其病情不斷發展和演變，可由單純性發展為絞窄性；由不完全性變為完全性；由慢性變為急性；機械性腸梗阻如存在時間過長，可轉化為麻痹性腸梗阻。
(一)癥狀
1.腹痛 機械性腸梗阻時，由於梗阻近端腸段平滑肌產生強烈收縮，表現為陣發性絞痛，約數分鐘一次。多在腹中部，也可偏於梗阻所在的部位。腹痛發作時，自覺有「氣塊」在腹內竄動，並受阻於某一部位。
2.嘔吐 早期為反射性嘔吐，吐出物為發病前所進食物。以後嘔吐則按梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻者嘔吐發生早，次數多。如高位小腸梗阻(十二指腸和上段空腸)，早期頻繁嘔吐胃液、十二指腸液、胰液及膽汁，嘔吐量大。低位小腸梗阻嘔吐出現較晚，先吐胃液和膽汁，以後吐出小腸內容物，棕黃色，有時帶糞臭味。結腸梗阻時，很少出現嘔吐。
3. 腹脹 腸道氣體和液體的積聚引起腹脹，以上腹部和中腹部為最明顯。高位腸梗阻腹脹不明顯，低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。
4.肛門排氣排便停止完全性腸梗阻患者除早期可排出大腸內積存的少量氣體和糞便外，一般均無排氣排便。
(二)體征 呈重症病容，痛苦表情，脫水貌，呼吸急促，脈搏增快，甚至休克。
視診：腹部膨隆，腹式呼吸減弱或消失，機械性腸梗阻時可見腸型及蠕動波。
觸診：腹壁緊張，有壓痛。絞窄性腸梗阻有反跳痛。
叩診：全腹呈高調鼓音，肝濁音界縮小或消失。絞窄性腸梗阻時腹腔內有滲液，可叩出移動性濁音。
聽診：腸鳴音明顯亢進，呈金屬音調。麻痹性腸梗阻時無腸型，腸鳴音減弱或自失。
六、腹部腫塊
腹部腫塊(abdominal mass)為腹部常見的體征之一。可由很多病因引起，如臟器腫大、炎性腫塊、腫瘤、寄生蟲等。腫塊種類繁多，可來源於腹壁、腹腔內或腹膜，位置又很鄰近，診斷有時困難。因此必須認真檢查，廣開思路，加以鑒別。
(一)癥狀與體征
1.癥狀 腫塊發展進程、大小、形狀及硬度變化、腫塊伴隨的癥狀等具有診斷意義。如腫塊長時間無明顯變化且一般情況無改變者多為良性；腫塊進行性長大多為惡性腫瘤；腫塊活動幅度大多在小腸、系膜或網膜；腫塊伴黃疸多為肝膽疾病；腫塊伴腹部絞痛、嘔吐多與胃腸道有關。
2.體征
(1)全身檢查 注意一般情況改變、發育營養狀況，有否貧血、黃疸、出血傾向等。還應注意身體其他部位是否有相似腫塊，有否惡性腫瘤轉移可能，包括檢查鎖骨上窩、腋窩的淋巴結，直腸膀胱窩，以及肝、肺等。
(2)腹部檢查
①視診 觀察腹部的輪廓，是否有局限性隆起，腫塊位置、外形，有無搏動，是否隨呼吸或體位而變動。
②觸診 為診斷腹部腫塊最重要的檢查步驟。注意檢查順序，後查腫塊，手法輕柔。應注意腫塊的位置、大小、輪廓、質地、壓痛、搏動及活動度等，同時注意腫塊的數量、邊緣及有否震顫等特徵。
可根據腫塊的具體情況選擇以下檢查法：
屏氣起坐試驗：囑患者仰卧位，先注意檢查腹肌放鬆時腫塊鼓起的程度。然後，患者抬頭試行起坐而不起(勿用手幫忙)，或兩腿懸空舉起，或屏氣用力等，使腹肌緊張和腹內壓增高。此時若腫塊鼓起更為明顯，則提示腫塊位於腹肌表面或是腹壁疝。如此時腫塊反而消失，說明腫塊位於腹肌深面或腹內。
肘膝位檢查法：用於區別腫塊位於腹腔內還是腹膜後。囑患者肘膝位，若腫塊在腹腔內，不僅腫塊更為清楚，活動度增加，而有下垂感；若腫塊位於腹膜後，大多深在而固定，不能推動，也無下垂感，反而不如在仰卧位清楚。
浮沉觸診法：檢查時以三四個併攏的手指，取70°～90°角，手指尖置放於腹壁腫塊所在的部位，作數次急速而較有力的衝擊動作，在衝擊時即會獲得腫塊質地的感覺。適用於腹腔內有較多積液者。
震顫試驗：適用於懷疑包蟲囊腫者。檢查時囑病人仰卧，雙腿屈曲，左手中間三指按壓囊腫部位；中指重壓，另二指輕壓。然後以右手中指反覆叩擊左手中指，每叩之後應停留片刻，此時餘二指即有震顫感覺，是由於包囊中的多數子囊浮動，撞擊囊壁引起，此征對其診斷有特異性。
③叩診 肝、脾腫大時，其濁音界擴大。胃腸道腫瘤發展到一定的大小，可以叩到濁音，與肝、脾濁音區不相連。
④聽診 腹主動脈瘤者可聽到血管雜音。腫塊致胃腸道梗阻時，可聽到腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音。
(二)腹部腫塊的診斷步驟
首先確定有無腫塊及明確腫塊所在的位置，腫塊是在腹壁、腹腔內或腹膜後。然後注意腫塊的形態、大小、質地、移動性、搏動，尤其注意腫塊與臟器的關係(多數腫塊與臟器有關)。再結合病史，實驗室檢查和必要的特殊檢查，如X線、B超、內鏡、核素顯像、CT、腹腔血管造影和活組織檢查等，綜合分析腫塊的性質和病因。
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