肩關節半脫位的康復治療

      肩關節半脫位（glenohumeral subluxation ,GHS）又稱不整齊肩（malaligned shoulder）,在偏癱患者中很常見。表現為肱骨頭在關節盂下滑，肩峰於肱骨頭之間出現明顯的凹陷。GHS可能於偏癱患者的肩痛有關，可合併臂叢神經損傷，是上肢預後差的標誌。GHS的發生率的報道差異很大（0-80%），多在30%-50%之間。

　　發病機制

　　卒中患者肩關節半脫位的病因尚不十分清楚，目前主要考慮有如下幾個方面：

　　（1）以岡上肌及三角肌後部為主的肩關節周圍肌肉的機能低下，以三角肌，尤其是以岡上肌為主的肩關節周圍其穩定作用的肌肉癱瘓、肌張力低下被認為是肩關節半脫位的最重要的原因。

　　（2）肩關節囊及韌帶的鬆弛、破壞級長期牽拉所致的延長。

　　（3）肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉。

　　臨床表現

　　肩關節半脫位並非偏癱後馬上出現，多於病後頭幾周開始坐位等活動後才發現。早期患者可無任何不適感，部分患者當患側上肢在體側垂放時間較長時可出現牽拉不適感或疼痛，當上肢被支撐或抬起時，上述癥狀可減輕或消失。隨著時間的延長可出現較劇烈的肩痛，合併肩關節受限者較無半脫位者多。

　　查體可見：

　　肩部三角肌塌陷、關節囊鬆弛、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。關節孟處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1--2橫指。隨著肌張力的增高與運動功能提高，上述體征可逐漸減輕甚或消失。多數患者僅在托起上肢或精神緊張、活動、用力時出現一時性的減輕、消失，在坐位放鬆上肢無支持下垂時仍呈明顯的半脫位表現。

　　肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉，可見關節盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨後縮，內緣隆起，位於距脊柱更近的位置，尤其是下角內收，低於對側下角。握住肩胛骨下端，充分的向外上方牽拉，可使半脫位改善。

　　早期被動活動肩胛骨及肩關節是可感到無明顯阻力。出現痙攣後，被動運動可感到阻力增加，部分患者出現肩痛和肩關節受限，因失去了肌肉的保護，在處理時可因過度牽拉損傷臂叢神經而出現相應的表現。部分患者可出現脊柱側彎。

　　診斷

　　肩關節半脫位尚無公認的診斷標準與方法，目前使用的臨床方法級放射學方法對康復預後的指導意義不大，多只能反映肱骨頭下移的程度。

　　（1）臨床方法

　　①觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂於體側，檢查者用示指觸診患側肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數表示脫位的程度。

　　②人體測量學方法：用帶有刻度的兩腳規分別測量兩側肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離。

　　（2）放射學方法：患者取坐位，雙上肢自然下垂於體側，以45度角傾斜投射角拍雙側肩關節X光片，測量肱骨頭中心的水平延長線與關節盂中心的水平延長線間的垂直距離，或肩峰與肱骨頭間隙的距離超過14mm或兩側間隙之差大於10mm。

　　（3）其他：分級的Smith法及Van langenberghe法、Poppen法、測量肱骨頭的下降率、肩胛骨下旋角等方法。

　　預防

　　軟癱期維持肩關節於正常位置的唯一組織是關節囊級韌帶，在上肢重力的持續牽拉下，尤其是外力的牽拉下易拉長、鬆弛，甚至破壞，而出現肩關節半脫位，一旦出現肩關節半脫位多難以恢復，故早期加以保護、進行預防是必要的。多主張實用安置在輪椅上的支撐台或採取良好的放置姿勢。對各種弔帶的使用爭議較大，不僅弔帶的有效性值得懷疑，其還可能有許多不利影響。

　　康復治療

　　良肢位擺放

　　仰卧位時，患側肩胛骨下墊枕，使其處於前伸位，肘關節伸展，前臂旋後，腕關節和手指伸展；患側卧位時，患側肩前伸，前屈，伸肘，前臂旋後；健側卧位時，患側肩和上肢充分前伸，肘關節伸展。

　　坐位時，在患肢前方放置一平桌，將患肢托起，避免自然下垂。

　　降低神經系統張力

　　坐位，可以逐漸增加頸側屈的程度，使引起肩胛帶過度上提的神經結構恢復其伸展性。治療師在用一隻手幫助患者反覆側屈頸部的同時，必須用另一隻手臂防止同時發生任何代償運動。

　　刺激肩周圍穩定肌的活動和張力

　　1、患側負重：患者取坐位，頭轉向患側，健手協助控制使患側肘關節伸展，腕關節背屈，患手放在坐位臀部水平略外側，讓軀體向患側傾斜。患上肢的負重訓練，通過對上肢關節的擠壓，反射性的刺激肌肉的活動。治療師一定要用手保證肩胛骨、軀幹和肩關節的正確位置。

　　2、治療師一隻手支持患臂伸向前，另一隻手輕輕向上拍打肱骨頭。肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力活動增加。

　　3、關節擠壓：患者取側卧位，患側在上方，患側肩關節屈曲，肘關節伸展，前臂旋後，腕關節背伸，治療師一手放在肘關節處，另一手握患難與共手，手掌相觸，沿上肢縱軸，向肩關節處施加壓力，患者予以對抗，讓患者體會在此過程中的感覺，逐漸學會抵抗治療師手。

　　4、快速刺激：治療師手指伸直，在岡上肌、三角肌、肱三頭肌上由近及遠做快速快速摩擦或以冰塊刺激。

　　保護肩關節全範圍無痛性被動活動度

　　應在不損傷肩關節及其周圍組織的情況下進行，被動活動肩關節時，弛緩期肩關節有被動活動範圍要控制在正常活動度的50%，隨著肌力增加，關節活動度增加，無論在治療中，還是在日常生活轉移過程中，治療師及家始終應牢記加強對患肩的保護，千萬不可牽拉患側上肢，以防加重脫位，造成肩痛，增加治療難度。

　　1、肩胸關節的被動運動訓練：患者取坐位，治療師一手扶持患側上肢近端，一手拖住肩胛骨下腳，輔助患者完成肩胛骨上舉、外展、下降、內收的逆時針方向運動。然後根據患者情況進行相反方向的運動。隨著患者主動運動的出現，逐漸由被動運動過度到輔助主動運動、主動運動。患者健側手搭在患肩上，告訴患者完成肩關節向自己鼻子的方向運動，使肩胛骨前伸，矯正肩胛骨後撤的異常姿勢。

　　2、肩關節屈曲、外展運動：治療師一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按肩肱關節與肩胛胸廓關節2 ：1的運動比例向前上方運動，肩關節運動過程中，要將肱骨頭向關節窩處擠壓。在被動活動患側臂時，在整個運動中，治療師都要保證肱骨頭在盂肱關節中的正確位置。

　　在日常治療中保護易受傷的肩關節

　　除被動運動或其他治療性活動中必須避免引起疼痛，而且在幫助患者在床上移動或轉移到輪椅上時也要避免引起疼痛。整個治療小組都必須了解這種潛在的危險，並在擺放體位、幫助患者移動或日常生活活動中認真指導以保護好肩關節。

　　改善肩胛帶的弛緩狀態

　　易化上肢近端的控制能力,抑制遠端痙攣

　　1、患者在治療台前取坐位,患手放在球上控制不動.治療師協助調整姿勢,使肩胛骨盡量外展,上肢前伸,兩側肩呈水平狀態.

　　2、治療師可在患者維持訓練時與其交談,分散其注意力.對控制有困難的患者可以協助患手保持腕關節背伸及遠端固定.根據患者功能水平的不同可以設計不同的運動模式,加大訓練難度.

　　3、對近端弛緩的肌群,如三角肌中部與後部纖維,岡上肌,菱形肌等,可施加扣擊方法,口打前要調整患上肢呈抑制痙攣模式體位(肘關節伸展,腕關節背伸,手指伸展,平放在治療台上).治療師用大腿壓住患手,維持遠端的固定及穩定,防止叩打手法對痙攣的影響.叩打手法節奏要快,力量均勻,用手指指腹接觸患者身體.

　　4、上肢操球訓練

　　5、肩胛帶負重訓練

　　1）患者面向治療台，雙手支撐於治療台上。為緩解上肢痙攣，治療者協助完成患肢肘關節伸展位，腕關節背伸，手指伸展，讓患者身體重心前移，用上肢支撐體重，然後完成重心左右交替轉移，骨盆前傾、後傾，練習肩關節各方向的控制。

　　2）患者背向治療台，雙側上肢伸展、外旋，腕關節背伸，手指伸展，支撐在治療台上，髖關節、膝關節伸展，使臀部離開治療台，上肢充分負重。骨盆完成前、後傾運動，調整肩關節的負重。

　　3）患者取膝手卧位，治療師協助患肢肘關節伸展，根據患者上肢負重水平，用移動身體重心的方法調整負荷。治療師可在肩胛骨處施加外力，或垂直向下，或前後、左右輕輕擺動，使上肢遠端固定，活動近端，緩解上肢痙攣。

　　貼扎技術

　　偏癱患者若因患側肌張力降低，而是肩部肌肉無法支持手臂的重量，將導致肩關節半脫位現象。

　　1、 貼扎時機：搭配誘發肩部主動動作的運動；

　　2、 貼扎目的：促進棘上肌與三角肌，支持手臂；

　　3、 體位：手臂擺放在肩胛平面，外展45度；

　　4、 貼布形狀：I型螺旋貼布；

　　5、 貼法：貼布基部固定於肩胛後側，其餘貼布以自然拉力環繞上臂貼上。

來自:Android客戶端
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