降壓沒那麼簡單：盤點五大類降壓藥的不良反應及對策

2016-06-21 16:15來源：丁香園作者：醫行天下字體大小 |一般在治療高血壓時，心內科醫生更多考慮的是藥物療效，而不夠重視降壓藥物對機體帶來的不良影響。尤其當高血壓患者出現併發症或伴發其他疾病時，需同時應用多種藥物，這時更容易產生不良反應。用藥是一種醫術，也是一種藝術。怎樣因病施藥，同時應用兩種以上藥物時的配伍、劑量及患者機體情況等等問題都必須嚴加考慮，只有這樣才能使藥效 1+1＞2，而不良反應 1+1＜2。現將常用的幾種藥物不良反應及處理簡述如下：利尿劑不良反應1. 低鉀血症由於利尿劑使腎臟排鉀增多而引起低鉀血症，主要癥狀是四肢無力，少數患者出現各種心律失常。如平時注意攝入含鉀、鎂的蔬菜水果，一般不會引起，但在服藥期間如患者出現不明原因的乏力，則應及時檢查血鉀。如果血鉀降低要及時補充氯化鉀，並少吃含糖類食物，多吃蔬菜水果。應定期監測血鉀、鈉等，注意維持水與電解質平衡，尤其是老年人等高危人群，注意及時補鉀。2. 低鈉血症由尿鈉排出增加引起，表現為噁心、嘔吐、全身不適、眩暈、嗜睡、思維混亂、多尿或少尿甚至無尿等，日常飲食較少易發生低鈉血症。研究發現 [1]，約 30% 的患者在長期服用利尿劑後會出現低血鈉癥狀，長期服用噻嗪類藥物時患者低血鈉症的發病率高 5 倍。影響低血鈉的因素還包括年齡、體重指數及腎小球濾過率等。3. 低血壓由排尿多且未及時補充水分引起，表現為口乾、乏力、暈厥等，尤其是與血管擴張劑一起用時容易發生。有些患者對利尿劑很敏感，常規劑量即可引起大量排尿。因此，用利尿劑要從小劑量開始，並注意適量飲水，適時測量血壓，一般利尿劑不要與血管擴張劑同用。利尿劑引起大量排尿時可同時發生低鉀、低鈉和低血壓症。這是一組嚴重的不良反應和急症，應該提高警惕。4. 高尿酸血症服藥後有些患者短期內血尿酸輕度升高，但小劑量長期治療大多可恢復正常。利尿劑一般不會引起痛風，但原有痛風病患者則可能誘發關節紅腫等痛風發作。高尿酸血症及痛風患者最好不要用利尿劑。5. 血糖升高用氫氯噻嗪治療 3 周后，空腹血糖較用藥前可能有所升高，故一般高血糖症及糖尿病患者最好不用利尿劑。吲達帕胺能干擾部分病人的糖代謝，出現糖耐量異常現象，對高血壓伴有糖耐量異常的患者應定期複查血糖。以上不良反應常在利尿劑較大劑量並長期用藥時出現，小劑量服用一般不會產生不良反應。在應用利尿劑期間要多吃水果蔬菜及補充水分。若利尿劑與 ACEI 或 ARB 同時使用則可減少低鉀血症等不良反應的發生。6、腎功能不全。不同利尿劑會直接或間接引起腎臟血流動力學改變，導致腎血流灌注量減少，腎小球濾過率下降，嚴重的甚至可能導致腎小管壞死 [2]。當高血壓合併中重度腎功能不全時禁用噻嗪類利尿劑，此時可用呋塞米代替。吲達帕胺禁用於對磺胺類藥物過敏者，其緩釋劑不良反應較少。血管緊張素轉換酶抑製劑不良反應1. 咳嗽最常見的不良反應，不同製劑發生率不同。多為乾咳，較劇烈，對止咳藥效果差，對這種咳嗽反應停葯 1～3 周便可消失，無需特殊治療。2. 高鉀血症少數患者用藥後血鉀輕度升高，但不會引起嚴重高鉀血症。在高血壓合併腎功能不全或雙側腎動脈狹窄的患者則可引起重度高鉀血症而發生嚴重後果。對長期血壓未控制，尤其是病情比較重的高血壓患者應先檢査腎功能後再考慮是否應用此類藥物。除低鉀血症外，ACEI 不可與氯化鉀和保鉀利尿劑螺內酯同時應用。3. 腎功能減退和蛋白尿由於 ACEI 對腎功能不全患者可能使病情加重，故在用藥後血肌酐升高超過基礎狀態的 50%，或絕對值超過 2.5 mg/L 時應考慮停葯，但對於高血壓腎病及糖尿病腎病患者，使用得當可顯著延緩腎功能進一步惡化及減少蛋白尿的排泄量。4. 皮疹及血管性水腫皮疹為藥物變態反應，一旦出現應立即停葯。血管性水腫罕見，此反應一般在用藥後 4 周內發生，喉部水腫可影響呼吸功能，重者可窒息。服藥期間如發生喉部總有阻塞感及呼吸不暢等癥狀時，要注意發生本病，應及時就診。5. 卡托普利少見的不良反應有嚴重粒細胞減少、血小板減少、再障樣貧血改變，可使急性胰腺炎的風險增加。血管緊張素 II 受體拮抗劑不良反應除很少引起咳嗽外，不良反應與 ACEI 類似，此葯與 ACEI 合用發生高鉀血症等不良反應風險增加，在降壓治療中一般不宜與 ACEI 合併使用。鈣拮抗劑常見的不良反應是踝部水腫、臉紅、頭痛、頭昏及牙齦增生，大多發生在用藥後 1?2 年內，停葯 1?2 個月可自行消退等。臉紅、頭痛、頭昏由頭部血管擴張引起，在繼續服藥 1?2 周后可減輕或消失。踝部水腫則常在服藥較長時間後發生，且不易自行消退。這種反應雖然不影響療效也無不良後果，但患者在心理上往往難以接受，故以換用其他降壓藥為好。如仍需使用，可加小劑量利尿劑，水腫會減輕或消退。另外，鈣拮抗劑停葯也可發生反跳性血壓升高、興奮、焦慮等停葯反應，但發生率很低。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑維拉帕米有減慢心率和降低心肌收縮力的作用，故對高血壓伴有心動過緩或心功能不全的患者不宜使用。β- 受體阻滯劑1. 心動過緩隨著劑量增加心搏頻率減慢，並可發生傳導阻滯，甚至心搏停止。故在用藥後出現明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應考慮停用或減量。使用後若出現Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室傳導阻滯應停用。在患者發生心動過緩時最好進行動態心電圖檢查，以判斷心動過緩的程度及性質。用藥後隨著血壓下降心跳都會有所減慢，這是一種正常的治療反應，一般心率在 50 次 / 分以上者不會有多大問題。2. 心功能不全臨床上，β- 受體阻滯劑雖然常用於治療輕中度心功能不全患者，但要注意的是由於β- 受體阻滯劑有降低心肌收縮率的作用，故禁用於高血壓心臟病並發急性左心功能不全者。對高血壓合併心功能不全的患者，換用利尿劑治療既可降壓又可緩解心力衰竭，可謂一舉兩得。3. 支氣管痙攣β- 受體阻滯劑可使支氣管痙攣，誘發或加重呼吸困難，故禁用於支氣管哮喘和慢性阻塞性肺氣腫患者 [3]。4. 中樞神經系統癥狀美托洛爾因具脂溶性，口服吸收後易透過血腦屏障，腦脊液濃度為血漿濃度的 70%[4]，當患者服後出現明顯嗜睡、厭食、抑鬱等精神癥狀時應考慮為其所致，可改服水溶性的阿替洛爾治療，其口服吸收後腦內濃度僅為血漿濃度的 20%。5. 撤葯綜合征β- 受體阻滯劑突然停葯或減葯會出現交感神經興奮癥狀，發生反跳性高血壓。此時血壓迅速恢復到治療前水平，甚至比治療前更高，可出現嚴重心律失常、心絞痛發作、心肌梗死、猝死等。少數患者在長期應用後停葯可出現心肌耗氧量增加及血小板聚集現象，多在停葯 2～7 天內發作。另外，β- 受體阻滯劑用於嗜鉻細胞瘤或嚴重糖尿病患者，偶可使血壓異常升高。因此患者不能隨意停葯，如發現血壓反跳現象可立即復用所停藥物以緩解癥狀，同時加用其他降壓藥物，待血壓穩定後再逐漸停葯。6. 對血糖、血脂及體力的影響β- 受體阻滯劑有升高血糖的傾向，普萘洛爾及阿替洛爾可輕度升高甘油三酯和降低高密度脂蛋白，而有高度受體選擇性美托洛爾、比索洛爾對血脂和血糖的影響很小。此外，β- 受體阻滯劑除降低代謝率外，對肌力與血管舒縮功能均有影響，因而可引起乏力、皮膚蒼白及性功能減退。因此，對高血糖和高脂血症及疲勞綜合征患者除特殊情況外盡量不要用β- 受體阻滯劑，如必須用藥，可在有效控制原發病治療的同時酌情服用。沒那麼簡單：五大類降壓藥的不良反應及對策
推薦閱讀：