任衛東主任：胰島素臨床應用的常見誤區 8 問 8 答

胰島素治療是糖尿病藥物治療中不可或缺的一部分。1 型糖尿病患者需要終生胰島素替代治療，2 型糖尿病患者隨著胰島細胞功能衰減，也需要胰島素治療。臨床中常有胰島素使用不當的情況發生：劑型選擇不當、劑量不合宜、保存錯誤、操作不規範、各類人群指標一刀切......

為此，丁香園內分泌頻道特邀河北北方學院附屬第一醫院內分泌科主任@任衛東主任醫師就「胰島素臨床應用的常見誤區」與廣大醫生網友展開討論，現將部分精彩問答整理如下。

1. @絕影曉玲 問：外科手術中血糖偏高需處理，但是手術時間較短，如何使用胰島素？

任衛東主任答：近期，臨床麻醉學雜誌發表《圍術期血糖管理專家共識》提到，如果手術時間短，血糖高需要儘快處理可以採用胰島素靜脈點滴的方法，推薦使用微量靜脈泵給靜脈泵入胰島素。 

如果血糖 >180 mg/dL ( 10. 0 mmol/L）開始胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術中和術後 ICU 期間適宜靜脈給葯。持續靜脈泵注胰島素有利於減少血糖波動，糖尿病患者以及術前已經使用靜脈胰島素的患者術中首選持續靜脈泵注胰島素。應激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素，如血糖仍高，則予持續泵注。

2. @藍天白雲流水在線問：全胰腺術後胰島素怎麼用？

任衛東主任答：全胰腺切除後的患者相當於 1 型糖尿病，可以每日四針（三短一長）方案或者胰島素泵治療控制血糖。

3. @諾夏 問：甘精胰島素是否可分兩次皮下注射？患者需很大量甘精胰島素（如 60U）時如何用較好？

任衛東主任答：甘精胰島素每日一次使用作用時間完全可以達到 24 小時，沒必要使用 2 次，也沒有見到使用 2 次的循證研究，國外研究使用劑量大的患者仍然是一次。中效胰島素或者地特胰島素因半衰期和作用時間原因，有使用 2 次的研究和建議。

4. @seeyounining 問：糖尿病視網膜病變在藥物使用尤其是胰島素使用上，有什麼需要特別 care 的地方？

任衛東主任答：如果視網膜病變沒有合併腎功能不全，沒有特殊注意。如果發現腎功能不全，按照腎功能不全注意即可。

5. @xujiang1236 問：患者運動後以血糖達標還是糖化血紅蛋白達標為準？劇烈運動後多長時間測血糖合適？

任衛東主任答：所有糖尿病血糖控制都是血糖和糖化綜合評估，劇烈運動後應該反覆監測血糖直到四小時後，以發現運動後的延遲發生的低血糖。

6. @wenghuijun 問：糖尿病患者食用水果您有何建議？

任衛東主任答：糖尿病患者食用水果最好記住如下 4 個要素：1. 空腹血糖能控制在 7.8 mmol/L 以下，餐後 2 小時血糖控制在 10 mmol/L 以下，糖化血紅蛋白控制在 7.5% 以下，沒有經常出現高血糖或低血糖，就滿足享受水果的先決條件；2. 水果一般在兩次正餐中間（如上午 10 點或下午 3 點）或睡前一小時吃，這可以避免一次性攝入過多的碳水化合物而使胰腺負擔過重。一般不提倡在餐前或餐後立即吃水果；3. 糖量較低水果更為適合；4. 吃水果數量不影響熱量，應使每日攝入的總熱量保持不變。

7. @harrer 問：如何提高糖尿病患者治療飲食的依從性？

任衛東教授答：我個人認為有兩種方法，趨利和避害。  增加依從性最好的方法就是不斷重複的讓患者意識到不依從和依從的利弊。

提高治療依從性的要點： 告知一個真實可靠的代謝控制目標。比如糖化血紅蛋白、體重，制定一個切實可行的糖尿病治療方案，一定做到個體化（因人而異）、做到經常化的監測和複診（保持聯繫）。

依從性需要的幾個階段： 無意圖期---「我沒有想過要改變」---意圖期「我打算改變，但不確定」---準備期「我正準備開始進行改變」---改變期「我正在改變」---維持期「我已經改變了一段時間了。每次評估患者處於哪個階段，想辦法提升階段。

8. @xiehuihui2009 問：80 歲糖尿病患者伴腎功能不全，空腹血糖正常，餐後血糖高，請問如何用藥治療？

任衛東主任答：美國糖尿病學會（ADA）發布的糖尿病醫學診療標準提到，對老年人採取嚴格血糖、血壓、血脂控制並不能夠明顯獲益，因此治療應遵循個體化原則。 對於合併糖尿病併發症或者認知障礙、功能受損的患者血糖控制目標可適當放寬。

藥物治療：腎臟功能不全或嚴重心衰者禁用二甲雙胍；由於會增加充血性心衰以及骨折的發生，噻唑烷二酮類藥物使用需謹慎； 磺脲類或者其他胰島素促泌劑以及胰島素都會增加低血糖的發生風險；胰島素的使用必須要求患者或者看護人具有良好的視力、認知功能和動手操作能力；GLP-1 激動劑或者 DPP-4 阻滯劑具有較少的副作用，有條件的個人和家庭可以考慮。

鑒於患者高齡合併腎功能不全，使用預混胰島素容易低血糖，目前空腹血糖可，餐後高，我的建議是可以考慮瑞格列奈片餐前口服控制餐後，或者短效胰島素類似物控制餐後更佳。