嶺南結直腸外科手術麻醉的加速康復外科臨床操作規範專家共識（2016版）

作者：廣東省醫師協會加速康復外科醫師分會

文章來源：中華胃腸外科雜誌,2017,20(4)

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），又稱快速康復外科或快通道外科，最早由丹麥Henrik Kehlet教授於1997年提出。ERAS是指採用有循證醫學證據的圍手術期（術前、術中和術後）處理的一系列優化措施。

ERAS帶來的益處包括：減少手術創傷及應激，減少併發症，促進患者快速康復，縮短住院時間，降低住院費用，提升醫療服務質量，節約醫療資源，促進醫患關係和諧。此外，ERAS對患者術後免疫功能的恢復有明顯促進作用，可加快患者術後白細胞計數、免疫球蛋白及補體C3的恢復。

ERAS組結直腸癌患者術後5年腫瘤複發風險為15.8%，傳統治療組為25%，ERAS組結直腸癌患者的術後5年腫瘤複發相對危險度較傳統治療組降低了37%。結直腸癌患者應用ERAS措施聯合腹腔鏡手術，可有效減少術後炎性反應，保護機體免疫功能，對患者術後康復起到積極的作用。

經過19年的臨床實踐，ERAS在世界範圍內得到了迅速推廣。2005年，歐洲臨床營養和代謝委員會（European society for clinical nutrition and metabolism，ESPEN）在盧森堡大會提出了統一規範的結直腸手術ERAS圍手術期整體管理方案。

2007年，我國黎介壽院士將"快通道外科"理念引入中國。歐洲ERAS協會於2010年在瑞典成立，並於2012年10月在法國巴黎召開了第一屆世界ERAS年會。

2015年7月，在南京召開了中國第一屆ERAS大會，同時成立了中國第一個ERAS協作組並發布《結直腸手術應用加速康復外科的中國專家共識（2015版）》，標誌著ERAS在我國進入快速發展期。

2016年8月13日廣東省醫師協會ERAS醫師分會在廣州市成立，這是中國醫師協會下的第一個省級分會，旨在廣東省全面推廣ERAS的臨床實踐和學術交流。目前雖然ERAS已在許多外科、麻醉領域得到廣泛應用並取得令人滿意的效果，尤其以結直腸外科最為成功，但ERAS在外科（特別是結直腸外科）臨床實踐中仍然面臨著諸多困難和挑戰。

ERAS打破甚至顛覆了傳統結直腸外科手術麻醉中的一系列醫療措施，例如ERAS術前禁食禁水時間大幅度縮短、不留置胃管、不進行機械性腸道準備、不留或減少引流管留置等。

然而，目前推廣ERAS最主要的阻力來源於醫務人員，臨床實踐中各級醫務人員對ERAS的理解不同，實踐中又顧慮重重，導致臨床上ERAS難以推廣。各級醫院在開展結直腸外科ERAS工作時的措施五花八門。國內尚缺乏具體可行的ERAS臨床操作規範或指南。

為了解決當前急迫需要且具有可操作性和推廣性的結直腸外科手術麻醉的ERAS臨床操作規範，廣東省醫師協會ERAS醫師分會於2016年10月19日特組織廣東省部分專家學者進行專題討論，根據最新循證醫學證據並結合國內外研究進展和經驗，形成以下共識性意見。

證據等級和推薦等級：本共識依據的循證醫學證據質量等級和推薦強度等級按照GRADE系統進行分級，證據等級分為高、中、低、極低4級，推薦等級分為強烈推薦和一般性推薦兩級。

一、重視ERAS多學科協作隊伍（ERAS-MDT）建設

ERAS是一項系統工程，是一個集成創新模式，需要多學科醫生（包括外科醫生、麻醉醫生、疼痛管理醫生、重症監護醫生、心血管內科醫生、呼吸科醫生、康復治療師、營養師、護士和心理醫生等）協作，也需要醫患之間的緊密配合，以及醫院和政府等行政管理部門積极參与。

事實上，醫務人員對ERAS認識程度不同，會導致開展ERAS工作的效果和程度也不一樣。例如，目前國內在開展ERAS工作時普遍存在麻醉醫生和手術醫生對ERAS認識不一而難以協作的困境。

按照ERAS指南或共識，結直腸手術前2 h給予口服糖水。但麻醉醫生的傳統觀點認為，麻醉時將增加患者嘔吐誤吸風險，故而拒絕做麻醉，導致手術停滯。與傳統意義的多學科病例討論制度（multidisciplinary team，MDT）強調醫醫、醫護和醫患三方面的系統協作不同，ERAS-MDT建設的概念側重於多學科的聯合診治。

推薦：在開展ERAS工作時，要高度重視ERAS多學科協作隊伍（ERAS-MDT）的建設，加強醫務人員培訓，需要相關學科的醫務人員要積極學習並掌握ERAS理念和措施，規範ERAS臨床操作流程，最終達到多學科良好協作和醫護良好配合，從而更好地開展ERAS工作（證據等級：低；推薦等級：強烈推薦）。

二、圍手術期應採取的ERAS措施

1.術前評估：

除了外科疾病本身，術前應對患者進行全面身體狀況評估，特別是心肺功能、慢性疾病、營養狀況等，評估患者手術風險及耐受性，加強宣教將有利於術後康復；對複雜、風險大、病情嚴重或再次手術等情況的結直腸外科疾病應該進行MDT討論，充分評估病情、腫瘤分期及手術風險，制定最合理的診療方案。

推薦：術前全面評估患者病情，特別是進行MDT討論（證據等級：低；推薦等級：強烈推薦）。

2.術前宣教：

術前宣教的目的是使患者和家屬能夠充分理解ERAS的安全性和有益性，積極配合和實施ERAS的各項措施。術前對患者實施個體化宣教和患者自身積極配合是ERAS成功與否的關鍵因素之一。

推薦：醫護人員應在術前通過口頭或書面形式向患者和家屬詳細講解以下內容：

（1）ERAS知識，尤其關於ERAS措施帶來的益處；

（2）圍術期的手術麻醉相關知識；

（3）各階段可能持續時間；

（4）促進術後康復的建議或措施；

（5）指導患者和家屬如何進行疼痛評分；

（6）心理干預緩解其緊張焦慮情緒。

術前宣教宜程序化，可制定術前宣教表格，按項目列出，一一對照進行，以防遺漏（證據等級：低；推薦等級：強烈推薦）。

3.術前戒煙、戒酒，加強體力和呼吸功能鍛煉：

吸煙、嗜酒是手術後併發症發生率高的常見和重要危險因素，術前戒煙戒酒可明顯降低圍手術期併發症發生率。

推薦：建議對有吸煙、嗜酒病史的患者術前至少戒煙2周、戒酒4周（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。同時術前鼓勵患者（尤其是高齡患者）進行體力和呼吸功能鍛煉，增加功能殘氣量，減少肺部併發症（證據等級：低；推薦等級：一般性推薦）。

4.術前禁食、禁飲要求：

術前長期禁食或禁飲並不能降低誤吸風險，還可導致胰島素抵抗，負氮平衡，降低患者生活質量，延長住院時間。

多項研究表明，麻醉誘導前2 h給予碳水化合物飲品可增加胰島素分泌，緩解胰島素抵抗，減輕創傷應激反應，還可以減少患者術前口渴、飢餓及煩躁等癥狀，降低術後高血糖及併發症的發生率，讓患者處於一個更適宜的代謝狀態。

推薦：

（1）清飲料（清水、糖水、碳酸飲料、清茶、不加奶的黑咖啡及無渣果汁，但均不能含有酒精）需要禁飲2 h；

（2）牛奶、澱粉類固體食物和易消化固體食物需禁食6 h；

（3）脂肪類固體食物、煎炸高脂肪食物、肉類和不易消化固體需禁食8 h（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦）。

5.麻醉前訪視和術前用藥：

推薦：患者應常規接受麻醉前訪視，對其進行術前心肺等評估，充分與患者進行溝通、宣傳教育和諮詢解答，指導患者配合麻醉，減輕患者的焦慮和緊張情緒（證據等級：低；推薦等級：強烈推薦）。

不推薦常規術前麻醉用藥（鎮靜及抗膽鹼葯），特別是術前使用長效藥物如阿片類藥物、長效鎮靜葯和催眠葯的副作用會阻礙手術的康復（尤其是對術後早期進食和活動的影響）、延長住院時間。

對於高度緊張的患者，在麻醉有創操作期間或放置硬膜外導管前，給予適當鎮靜、鎮痛葯（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

6.術前腸道準備：

富含細菌的結直腸糞便的污染是結直腸手術後感染的重要原因之一，腸腔積聚的大量糞便也將增加手術難度。傳統腸道準備術前8 ~ 12 h開始禁食，術前4 h開始禁飲；術前2 ~ 3 d開始進食流質、口服腸道抗菌素、瀉藥、術前1 d及手術當天早晨清潔灌腸。

儘管傳統的腸道準備特別是機械性腸道準備（機械性腸道準備是指使用瀉藥進行腸道清潔的方法）作為結直腸手術前腸道準備已經在臨床上廣泛應用了百餘年，但目前機械性腸道準備在歐洲ERAS指南和《結直腸手術應用加速康復外科的中國專家共識（2015版）》中被捨棄；原因是由於機械性腸道準備會引起脫水和水電解質紊亂，特別是老年患者。

多項Meta分析結果表明，機械性腸道準備對結直腸手術患者無益處，增加術後發生腸吻合口瘺的風險，與手術部位感染及非感染性併發症發生率無關。

然而，近年來也有大宗病例的Meta分析結果顯示，機械性腸道準備聯合口服腸道抗生素能夠降低結直腸手術後手術部位感染的發生率。因此，術前是否需要腸道準備仍存在爭議。

灌腸作為傳統腸道準備的主要措施，其會導致患者不適，引起腸道黏膜水腫（特別是直腸黏膜），影響吻合口癒合，個別灌腸操作粗暴可致腸穿孔、腹膜炎或出血，增加護理工作量，故灌腸不再作為ERAS術前腸道準備的主要措施。

推薦：針對不同手術部位或不同情況採取不同的腸道準備（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦）：

（1）右半結腸手術患者一般情況下無需機械性腸道準備和灌腸；

（2）橫結腸切除、左半結腸、乙狀結腸和（或）保肛的直腸手術者需機械性腸道準備，即沒有腸梗阻的患者，推薦在術前1 d給予流質飲食，同時機械性腸道準備聯合口服腸道抗菌素作為術前腸道準備的措施；

（3）有不全腸梗阻的結直腸手術患者，住院時給予流質飲食或禁食，並口服緩瀉劑乳果糖或腸道潤滑劑石蠟油，術前1 d口服腸道抗菌素；

（4）低位直腸癌Miles手術者不需要做腸道準備；

（5）在開展全腹腔鏡或機器人手術（如經自然腔道標本取出的腹腔鏡結直腸癌根治術）、結直腸病變小而需術中做結腸鏡檢查幫助定位者或慢性便秘者需要術前1 d給予機械性腸道準備聯合口服腸道抗菌素作為腸道準備。

7.術前預防性使用抗生素

推薦：結直腸手術中預防性使用抗生素有利於減少手術部位感染。根據衛計委《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》，推薦對於結直腸和盆腔手術應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。如手術時間 > 3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量 > 1 500 ml，術中應追加1次。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24 h，污染手術必要時可延長至48 h。

過度延長用藥時間並不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間 > 48 h，耐葯菌感染機會增加。

8.不常規放置鼻胃管：

國內外大量的文獻表明，限期或擇期結直腸手術患者術前不常規放置鼻胃管是安全、可行的。

推薦：結直腸手術不常規留置鼻胃管，如果術中由於胃腔擴張影響術野的顯露而妨礙手術操作，可以放置鼻胃管減壓，手術結束時拔除（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

9.術前營養支持治療：

營養不良是術後併發症的獨立預後因素，營養風險篩查與治療營養不良是術前評估的重要內容，在促進快速康復方面具有重要意義。針對腫瘤患者進行營養狀況篩查的量表包括：患者主觀整體評估量表（PG-SGA）、總體主觀量表（SGA）、營養風險篩查量表-2002（NRS-2002）等。

目前營養狀況篩查多採用NRS-2002，亦或採用簡單的方式，包括：體質指數（BMI）> 18.5 kg/m2、血清白蛋白 > 30 g/L、血紅蛋白 > 80 g/L作為營養狀況評估指標。

推薦：對每例患者入院時即做全面的營養狀況篩查，如存在營養不良風險，需要術前營養支持治療的患者，可根據篩查結果設定每日營養目標，首選腸內營養，必要時輔助腸外營養，具體操作細則可參考ESPEN、ASPEN和CSCO相關營養支持指南或共識（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

10.術前基礎疾病的糾正和控制：

共患心血管疾病的結直腸外科患者常常是老年人，詳細詢問病史極為重要，包括臨床表現和用藥情況。心血管系統異常會直接影響手術的成敗。因此，心血管系統的功能狀態是術前檢查的重要項目之一，應全面評估其對手術治療的影響和預後情況，並對心血管疾病進行治療。

有心臟病患者手術，病死率是無心臟病者的2.8倍。無論是原發性或繼發性高血壓，均需在術前予以有效的降壓藥治療，血壓控制在正常範圍為理想目標，一般血壓控制在160/100 mmHg以下時可考慮手術治療。

術前共患心律失常患者，應在心血管內科醫生的指導下，依不同情況分別抗心律失常治療。術前共患冠心病的結直腸手術患者，同樣應在心血管內科醫生的指導下，依不同情況進行處理：

（1）對於近期無心絞痛發作、無心肌梗死，心電圖提示無明顯心肌缺血或心律失常者，可按計劃實施手術；

（2）對於有心絞痛發作、心電圖提示有明顯心肌缺血或有嚴重心律失常者，應在控制癥狀、改善心肌血供和糾正心律之後再行手術；

（3）如果6個月內出現過心肌梗死的患者，應儘可能避免手術治療，以免再次誘發心肌梗死；結直腸癌患者可先行化療和（或）放療，危險期過後再考慮手術治療。

共患糖尿病患者，手術時機應使血糖控制在5.6 ~ 11.2 mmol/L較為適宜，最理想是控制在正常範圍內，3 ~ 7 d後手術。

凡年齡 > 60歲，或有慢性呼吸系統疾病病史的結直腸外科患者術前均應做肺功能檢查和血氣分析，同時在醫生指導下進行呼吸功能鍛煉，通過鼓勵和指導患者進行有效咳嗽、排痰、體位引流和胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，並酌情給予呼吸道管理藥物。

共患肺功能低下的患者，應慎重考慮是否適合行腹腔鏡或機器人手術治療。

推薦：對患有心臟疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血壓、腦梗死及其他疾病的外科患者進行器官功能優化，如術前呼吸功能訓練、血糖控制、降低血壓等處理，並請相關疾病的專科醫師會診和協助處理，對減少術後併發症有重要作用（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

11.圍手術期深靜脈血栓形成的預防：

在沒有預防血栓形成措施的結直腸手術患者術後，併發症無癥狀深靜脈血栓形成（DVT）的發生率大約是30%，致命性肺栓塞（PE）發生率為1%。

術前要了解患者的全身和凝血功能情況，積極糾正嚴重貧血、高血壓、糖尿病以及其他心血管疾病的影響。惡性腫瘤、複雜性手術、既往盆腔手術、肥胖、術前服用糖皮質激素、化療、長期卧床等情況的患者具有高危的併發症發生率和高凝狀態，是靜脈血栓栓塞症（VTE）的危險因素。

因此，藥物預防靜脈血栓在沒有增加出血等不良反應的情況下可以降低癥狀性VTE的患病率（1.7%降至0.2%），此外使用彈力襪、間歇充氣加壓泵也可減少VTE發生率。

推薦：

（1）中等風險以下的患者（Caprini評分<>

（2）中等風險以上的患者（Caprini評分≥3分）手術前12 h開始預防性抗血栓治療（低分子量肝素），並持續用藥至出院或術後7 ~ 14 d；

（3）對腹盆腔惡性腫瘤等VTE高危患者，使用低分子肝素預防4周（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

具體操作細則可參考《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》。

12.預防性鎮痛：

預防性鎮痛是圍術期多模式鎮痛中的重要環節，通過對患者術前、術中、術後全程的疼痛管理，達到預防中樞和外周敏化的效果，降低術後疼痛強度，減少鎮痛藥物需求，從而減少急性疼痛向慢性疼痛的轉化。

預防性鎮痛在疼痛治療中有重要作用，在疼痛出現前採取鎮痛措施以減緩術後疼痛的發生，其始於外科手術前，覆蓋整個術中和術後，並按時、有規律地給予鎮痛藥物。

圍手術期傷害性刺激的傳入和術後的炎性反應均可導致外周和中樞敏化，是預防性鎮痛的靶點。預防或抑制中樞敏化尤為重要。

推薦：術前超聲引導下精準區域神經阻滯以及使用快速通過血腦屏障抑制中樞敏化的鎮痛藥物（證據等級：低；推薦等級：一般性推薦）。

1.優化麻醉：

全身麻醉、椎管麻醉及外周神經阻滯等區域阻滯聯合使用等均為ERAS理念下可選的麻醉方式，既能滿足鎮靜、鎮痛、提供良好的手術條件等基本要求，亦能有效減少手術應激。

推薦：無論何種麻醉方式，都應優化麻醉藥物配伍，以利於患者術後康復（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。常用藥物如下：

（1）吸入全身麻醉藥物：七氟醚、地氟醚等；

（2）靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依託咪酯、右美托嘧啶。老年患者儘可能避免使用咪達唑侖；

（3）肌松葯：首選中短效肌松葯，如羅庫溴銨、維庫溴銨及順阿曲庫銨等，避免使用長效肌松葯；

（4）阿片類藥物：瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼及其他阿片類藥物，注意其半衰期。為了使患者快速蘇醒及恢復，麻醉維持階段可用靜脈麻醉藥丙泊酚或短效吸入麻醉藥物（七氟烷、地氟烷等）。

應用椎管麻醉及精準外周神經阻滯可減少全身麻醉藥物用量及提供優質的術後鎮痛。

2.手術方式選擇：

儘可能微創精準手術，減少創傷應激。早期ERAS的研究主要限於結直腸開放性手術。

開放性手術中貫徹應用ERAS理念，可取得較好的術後加速康復效果，具體包括清洗手套異物的污染，減小不必要的腹壁大切口，術中徹底止血，吸凈腹腔積液、積血，按解剖層面分離、減少創面和出血，減少或避免腹腔臟器（特別是腸管）在空氣中的暴露，創面儘可能腹膜化，用可吸收線縫合、減少絲線殘留等，目的是減少創傷和應激，降低併發症發生率。

微創手術具有切口小、創傷小、疼痛輕，恢復快等優點。隨著手術水平的提高、器械設備的改進和升級，以微創手術（包括腹腔鏡外科、機器人外科、內鏡黏膜外科等）為代表的微創外科技術出現突飛猛進的發展，較傳統的手術方式在腫瘤治療方面的優勢愈發明顯，並逐漸受到推崇和重視。

腹腔鏡等微創手術更加符合ERAS理念，微創手術是ERAS的核心內容之一，通過精準的解剖、精確的分離及合理的手術方式選擇，縮小手術切口，減少術中失血量，避免腸管等內臟在空氣中的暴露，使手術時間最小化，達到減少創傷和應激，促進術後快速康復的目的。

結直腸癌NCCN指南2016年版[60]和《中國結直腸癌診療規範（2015版）》均將腹腔鏡結腸癌切除術列為常規標準術式。儘管目前腹腔鏡直腸癌手術僅限於臨床研究，尚未列入臨床指南，但腹腔鏡直腸癌手術聯合ERAS的優勢備受關注和推崇。

推薦：適合微創手術指征的結直腸疾病患者鼓勵應用微創技術治療，如腹腔鏡技術、機器人技術、內鏡黏膜外科等[58-66]（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦）。

3.使用超聲引導下可視化技術的血管穿刺：

根據手術難度、大小及患者病情需求合理選擇深靜脈和（或）動脈穿刺，減少不必要的有創性操作。

推薦：使用超聲引導下可視化技術的血管穿刺，防止中心靜脈導管相關性血流感染（CVC-RBSI）、導管錯位、穿刺部位滲血或血腫、動脈出血、神經損傷、氣胸和靜脈炎等併發症（證據等級：極低；推薦等級：一般性推薦）。

4.圍手術期液體管理：

液體治療的目的是通過優化循環容量以改善組織灌注，使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過負荷。研究表明，保持圍手術期液體平衡對術後恢復至關重要。

無限制的液體治療可導致術後併發症，晶體液造成的液體負荷可致組織水腫，妨礙腸道吻合口癒合，延遲腸道功能恢復，甚至導致麻痹性腸梗阻。液體負荷還會影響機體凝血功能。

減少患者術中及術後的液體及鈉鹽的輸入量，將有利於降低術後併發症發生率並且縮短術後住院時間，加速胃腸功能的恢復。術中以目標導向為基礎的限制性容量治療策略是減少圍手術期液體過負荷、心肺過負荷的最佳方法。

使用硬膜外麻醉可能引起血管擴張，導致血管內容量相對不足及低血壓，此時適宜使用血管收縮葯，而不是大量輸液。研究顯示，對於高危患者，使用經食管超聲多普勒監測，通過Picco及FlowTrac/Vigileo系統進行血液動力學監測，可以幫助指導合理液體治療。

另外，可鼓勵患者術前適當的進食進飲，保證營養和水電解質穩定，術後2 h即可飲水，術後24 h可飲用大約800 ml水。

推薦：麻醉手術期間液體治療不建議過量，補充麻醉期間生理需要量及術中失血即可，麻醉藥物導致的血管張力降低可使用血管活性藥物（麻黃鹼或去甲腎上腺素），此種液體治療的方式可加速胃腸道功能恢復、減少心血管併發症發生（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

5.術中保溫：

術中多種原因導致的體溫降低可發生嚴重併發症，如影響凝血功能，改變藥物的葯代動力學，增加感染概率，破壞免疫和心血管系統功能，增加機體耗氧及代謝需求。

推薦：在術中應常規監測體溫及採用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等，維持患者中心體溫 >36℃（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

6.術中不放置或減少放置引流管：

結直腸手術中是否放置腹腔或盆腔引流管存在較大爭議。腹腔或盆腔引流管會增加患者不適和心理負擔，限制患者早期下床活動，增加腹腔刺激、逆行感染機會，增加護理工作量，特別是放置負壓吸引的雙腔引流管，如果護理不當時會導致腸穿孔等併發症，妨礙患者術後快速康復。

多項Meta分析結果表明，結腸吻合後使用腹腔引流並不降低吻合口瘺及其他併發症的發生率及減輕其嚴重程度。對腹膜反折以下的直腸癌切除術應慎重考慮是否放置引流管。

推薦：在擇期或限期結腸切除術中不常規放置腹腔引流管（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

對手術創面小，出血滲出不多，消化道吻合滿意，創麵漿膜化，無放化療或長期使用激素等情況的患者可以不放置引流管；但對高齡，低位保肛手術的直腸癌患者（尤其是男性），同時伴有創面大，出血滲出多，腸吻合欠滿意，長期使用激素、術前做過放化療等情況的患者則應放置引流管引流，不能冒進不放引流，以免延誤吻合口瘺的診斷，而導致嚴重後果（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

1.術後有效的多模式鎮痛：

疼痛是外科手術患者術後主要的應激因素之一，可導致患者術後早期下床活動受限，出院時間延遲，阻礙患者術後康復、影響患者術後生活質量，其管理是ERAS的核心內容。

預防性鎮痛在疼痛治療中有重要作用，在疼痛出現前採取鎮痛措施以減緩術後疼痛的發生，其始於外科手術前，覆蓋整個術中和術後，按時有規律地給予鎮痛藥物。

多模式鎮痛包括術中放置硬膜外鎮痛泵或靜脈鎮痛泵、切口阻滯鎮痛；若術後鎮痛效果不佳時，可首選使用非甾體類鎮痛葯（NSAID），無效再使用阿片類鎮痛葯；使用鎮痛葯時應該按時鎮痛，而不是按需鎮痛。

目前，有條件的醫院在開展ERAS時都建立了無痛病房，有效的鎮痛以使患者能夠早期下床活動是改善術後康復的先決條件。區域阻滯麻醉作用顯著，尤其是椎管內麻醉。椎管內麻醉有利於胃腸功能恢復，降低術後胰島素抵抗和代謝綜合徵發生率，縮短住院時間。

在緩解疼痛和減少呼吸道併發症方面，中胸段硬膜外麻醉優於靜脈注射阿片類藥物。另外，還可使用局部浸潤麻醉和腹橫肌阻滯（TAP）等區域神經阻滯的方式鎮痛，可減少阿片類藥物用量。對於鎮痛藥物的選擇，由於阿片類藥物的不良反應較大，如影響腸功能恢復、呼吸抑制、噁心、嘔吐等，應盡量減少使用。近年研究顯示，聯合應用阿片類與非阿片類藥物能使不良反應減少。

推薦：目前主張圍手術期採用多模式、預防性、按時的全程疼痛管理，即術前預防性鎮痛聯合術後多模式鎮痛（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦）。NSAID被美國及歐洲多個國家的指南推薦為術後鎮痛的基礎用藥，推薦若無禁忌證，首選NSAID，其針劑可與弱阿片類藥物聯合應用，片劑作為口服續貫鎮痛藥物。

2.術後噁心嘔吐（PONV）的預防及處理：

術後PONV為常見術後不良反應。患者發生術後PONV的風險因素包括女性、不吸煙、術後噁心嘔吐或暈動症病史、ASA分級低、高度緊張焦慮、偏頭痛、使用吸入性麻醉藥、使用氧化亞氮、使用阿片類藥物、手術時間延長、腹腔鏡手術等。為了能早期口服進食，需要有效地處理術後PONV。

推薦：對於PONV中、高風險的患者，應預防性使用止吐葯如非苯甲醯胺類5-HT3受體拮抗劑、地塞米松、氟哌利多等。如果患者發生噁心、嘔吐時，可以聯合使用這些藥物（證據等級：低；推薦等級：強烈推薦）。

3.術後早期活動：

卧床增加術後胰島素抵抗和肌肉丟失，使肌肉力量減退，降低肺功能和組織氧供，增加血栓栓塞的風險。有效的多模式鎮痛是患者術後早期活動的前提和重要保證。

推薦：在有效鎮痛的情況下，鼓勵患者術後儘早開始活動，循序漸進地增加活動量，術後4 h後從床上開始活動四肢、翻身，然後坐起來、床邊站立，再開始下床活動（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦）。患者活動的目標是手術當天起床2 h，然後在出院前每天下床活動6 h。

4.術後早期經口進食及營養支持：

腹部手術後小腸消化吸收功能12 h內可恢復，胃動力在24 h內恢復，結腸功能則在2 ~ 3 d恢復。術後早期進食的主要目的是刺激腸蠕動，維持腸道屏障功能。Meta分析結果表明，胃腸手術後早期行腸內營養或經口飲食與術後禁食相比，無證據表明術後禁食是有益的。

早期腸內營養可以降低術後感染髮生率和縮短術後住院時間，並不增加發生吻合口瘺的危險。咀嚼香口膠可促進術後胃腸道功能恢復，可以降低術後腸梗阻的風險。

推薦：在結直腸手術患者術後4 h、麻醉反應消失後可開始進食流質，術後清醒後也可咀嚼香口膠，每次10 ~ 15 min，2 ~ 3 h/次（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

同時應對患者及家屬進行詳細的飲食指導。經口進食需掌握個體化原則，由小劑量流質飲食（如腸內營養製劑）開始（一般50 ml），少量多餐（每2~3 h/次），根據個人耐受性逐漸增加每次量及頻次。

5.術後儘早拔除引流管：

腹腔或盆腔引流管增加患者不適和心理負擔，限制患者早期下床活動，增加腹腔刺激、逆行感染機會，增加護理工作量，妨礙患者加速康復等，因此應儘早拔除引流管。即使發生術後腹腔積液、積血或感染等併發症，可在B超或CT掃描引導下穿刺置管引流。

推薦：合理的早期拔除腹腔引流管能使患者獲益（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

6.術後儘早拔除導尿管：

結直腸手術後放置導尿管會影響患者術後的早期活動，會引起泌尿系感染的可能，增加護理工作量，是住院時間延長的獨立預後因素。

推薦：在胸段硬膜外鎮痛時，結直腸手術患者使用導尿管24 h後就應考慮拔除（有膀胱部分切除的患者除外）（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

7.術後預防腸麻痹以及促進胃腸蠕動

推薦：限期或擇期手術患者應重視預防及治療術後腸麻痹（證據等級：低；推薦等級：一般性推薦）。

方法包括術前不放置鼻胃管、使用多模式鎮痛（中胸段硬膜外鎮痛比靜脈鎮痛更有利於術後鎮痛，並促進腸功能恢復）、避免或減少使用阿片類鎮痛葯、盡量微創手術、避免腸管在空氣中暴露、術中吸凈積液或血塊、術中術後控制補液、術後咀嚼口香糖、早期恢復進食、儘早循序漸進活動、早期拔除引流管、避免低鉀血症等。

手術的前夜及術後早期口服緩瀉劑如乳果糖等有利於術後腸功能恢復。口服愛維莫潘（外周μ型阿片受體拮抗藥）可安全、有效地抑制阿片誘導的胃腸功能紊亂，但不影響阿片類葯對中樞神經系統的鎮痛作用。

8.術後併發症的預防

一項Meta分析表明，接受腹腔鏡手術聯合ERAS的患者術後僅19.81%出現併發症，而接受傳統治療的患者併發症發生率高達33.13%，但兩者在吻合口瘺及術後腸梗阻發生率、切口感染率方面差異無統計學意義。減少併發症有利於術後加速康復。

預防手術部位感染（surgical site infection，SSI）：推薦對不影響術野手術操作的結直腸手術，術前不需要備皮；影響手術野操作的備皮（如低位直腸癌Miles手術時的會陰部備皮）時機以手術當天開始前進行備皮為宜，這樣可以減少備皮時的創傷和應激，減少皮膚感染的機會（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

術前加強營養支持、洗澡、機械性腸道準備聯合口服抗生素、備皮、術者手部準備、預防性抗生素使用、抗菌皮膚密封劑等措施有助於預防SSI；術中術後的圍手術期吸氧、保溫、血糖控制、保持充足循環血容量、無菌鋪巾和穿手術衣、切口保護器材、抗菌包被縫線、引流管放置與拔除、傷口敷料和預防性抗菌素使用時間等措施對預防SSI有重要作用（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

預防應激性黏膜病變（street-related mucosal disease，SRMD）：SRMD是嚴重應激所致急性胃腸道功能障礙的重要表現，74%~100%的危重患者可發生不同程度的SRMD；在這些患者中，15%~50%表現為隱性出血，5%~25%為顯性出血，0.6%~5.0%為大出血，出血患者病死率高達50%。

預防和治療SRMD將有助於提高圍術期安全性，縮短住院時間和降低醫療費用。預防SRMD的核心是減輕應激，包括損傷控制、快速康復、微創技術和藥物干預等現代醫學理念和手段的綜合應用。

因此，應高度重視圍手術期處理，盡量去除SRMD的危險因素，並採用ERAS措施減輕手術應激。早期給予腸內營養可增加胃腸道黏膜血流量，為胃腸道黏膜提供能量和代謝底物，促進黏液和具有細胞保護作用的前列腺素E的釋放，是預防SRMD的有效措施之一。

藥物預防SRMD的目標是控制胃內pH值≥4，SRMD出血後的胃內pH值需提高到至少6，以促進血小板聚集和防止血栓溶解（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦）。

預防下肢深靜脈血栓形成（DVT）：直腸癌術後發生下肢深靜脈血栓形成的患者占同期深靜脈血栓形成的2.1%，占同期直腸癌手術治療的1.2%。

除了術前預防DVT的措施外，乙狀結腸和直腸手術中正確擺放截石體位，避免雙下肢過度外展，用棉墊妥善保護雙下肢；盡量縮短手術時間，避免雙下肢懸吊過久；盆腔術野暴露要輕柔，並避免手術誤傷髂股部大血管。

根據《中國普通外科圍術期血栓預防與管理指南》推薦患者術後早期下床活動；適當抬高肢體，以利血液迴流，盡量減少卧床時間，避免使用不必要的止血藥；動態評估患者的VTE風險及出血風險，選擇1種機械（彈力襪或間歇充氣加壓泵）和（或）1種藥物（普通肝素、低分子肝素和磺達肝癸鈉）預防措施，並及時調整預防策略；對中、高危的患者手術前12 h開始預防性抗血栓治療，推薦使用低分子肝素7~14 d或直至出院（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

預防呼吸道感染：呼吸系統管理是ERAS的重要環節且貫穿圍術期全程（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）。37.8%的外科手術患者患肺部併發症。

術前充分評估患者的肺功能，包括呼吸困難程度、氣道炎性反應、吸煙指數、肺功能檢查等，這有助於預測手術效果及術後併發症，有助於選擇手術類型和手術範圍。術前戒煙，並加強肺功能鍛煉，指導患者進行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，保持患者呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

術後鼓勵並協助患者儘早進行深呼吸及有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊，保持患者呼吸道通暢。圍手術期使用氣道管理藥物，包括抗菌素、糖皮質激素、支氣管擴張劑和粘液溶解劑等，給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等。

三、出院標準、出院指導及隨訪計劃

應特彆強調，縮短患者住院時間並非ERAS的終極目的。出院標準為：恢復進食半流或普通飲食；無須靜脈補液；術後傷口疼痛評分<>

出院指導：出院前加強醫患良好溝通，交待出院後病情，如傷口換藥或拆線、腫瘤患者的化療、飲食、活動等，囑出現發熱、腹痛等癥狀，及時聯繫管床醫生，解除患者後顧之憂，使出院後患者發生併發症後能夠及時得到診治。

隨訪計劃：所有好的外科實踐均依賴於良好的臨床結果的監測與總結，這不僅有利於控制併發症及病死率，而且有利於對研究計划進行反饋，總結資料進行提高與教育。

因此，應加強患者隨訪（電話、微信、門診複查等），以及建立明確的再入院"綠色通道" ，確保醫療安全。一般術後7~10 d門診隨訪，指導患者傷口換藥或拆線、腸內營養，討論腫瘤分期診斷、確定腫瘤化療時間等。ERAS的臨床隨訪至少應持續到術後30 d。

結直腸腫瘤術後隨訪計劃為：術後頭兩年每3個月複查或隨訪1次，術後第3年起每6個月複查或隨訪1次，術後第6年起每年複查或隨訪1次，直至患者死亡或失訪。

參與共識討論及編寫的專家

參與共識討論及編寫的專家（依姓氏漢語拼音為序）：

卜建紅、蔡世榮、陳超、陳創奇、陳宏、程黎陽、褚忠華、鄧小榮、馮霞、李雅蘭、李有武、林春水、劉家平、何裕隆、賀德、江志偉、孫政、王磊、王壽平、王晟、譚進富、譚敏、吳少林、許慶文、徐學虎、余江、俞金龍、張浩、張濤、趙楚雄、鄭宗珩、周少朋

執筆：

陳創奇、馮霞

參考文獻【略】

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