一文搞定：子宮肌瘤紅色變性

在諸多子宮肌瘤變性中，紅色變性為一種特殊類型的壞死，多見於妊娠期和產褥期。

作者：劉睿

來源：醫學界婦產科頻道

子宮肌瘤是女性生殖器官腫瘤中最常見的良性腫瘤，30～50歲之間的女性是高發人群。相對來說，子宮肌瘤還是比較「溫馴」的，一般不會發生惡變，待絕經之後，大多會「自絕於大姨媽」。不過，畢竟醫學無絕對，總有那麼幾個不甘「死去」的肌瘤會發生變性。在諸多子宮肌瘤變性中，紅色變性為一種特殊類型的壞死，多見於妊娠期和產褥期，在非妊娠期發生率也有一定的比率，且絕經後亦可發生。

肌瘤紅色變性者多以經量增多、經期延長或陰道不規則出血、腹痛、噁心、嘔吐、發熱之主訴去醫院就診，屬於急腹症的一種，由於癥狀缺乏特異性，易誤診、漏診。對於肌瘤紅色變性正確的認識有助於各位同道「少走彎路」。

肌瘤紅色變性及其發生機理

子宮肌瘤紅色變性多由於肌瘤組織血管內發生血栓、梗死、靜脈淤血和肌肉出血、血紅蛋白自血管壁滲透到肌瘤組織內所致。變性肌瘤切面呈肉紅色，並可能有腥味，質軟、漩渦結構消失。肌瘤剖面如半生半熟的牛肉。鏡下可見組織水腫，瘤體內小靜脈有血栓形成，血管擴張充血，廣泛出血並有溶血，肌細胞減少，細胞核溶解消失。妊娠期由於肌瘤增長迅速， 導致供血相對不足，易引起肌瘤紅色變性。在妊娠期以漿膜下肌瘤變性最為多見。產褥期子宮血供突然減少，肌瘤亦易發生紅色變性。非妊娠期子宮肌瘤紅色變性好發於生育年齡，主要發生於體積較大的瘤體，這與瘤體大、血供差，易受缺血影響有關。另外，盆腔手術、宮內放置節育器具或應用激素均可能會影響內生殖器官血供致肌瘤紅色變性。合併高血壓、糖尿病患者在有全身血管病變同時也會影響肌瘤周圍的血管病變，造成肌瘤的血供不足或血流障礙從而誘發肌瘤變性。

肌瘤紅色變性的臨床表現

多數患者在妊娠中、晚期或產褥期自覺局部持續性腹痛，有的表現劇烈，伴有噁心、嘔吐、發熱，體溫一般在38℃左右，脈搏增快。腹部查體可有規律或不規律宮縮，子宮肌瘤部位有明顯的壓痛和反跳痛，嚴重時壓痛區域可擴大，有時可出現腹膜激惹現象。盆腔檢查時，子宮肌瘤部位觸痛明顯。

肌瘤紅色變性的診斷

子宮肌瘤一旦發生紅色變性，典型癥狀為劇烈腹痛伴發熱。臨床上癥狀不典型的佔了較大比例，術前容易造成誤診。B超在肌瘤變性的診斷中有一定的價值，超聲下可見漩渦狀結構不明顯或消失，內夾雜不規則低回聲區。但超聲不具備確定病理性質的功能。靜脈注入超聲造影劑後，肌瘤與周圍正常組織分界清晰，可準確顯示肌瘤數目，大小及邊界，並可清晰顯示肌瘤內部有無變性壞死，對子宮肌瘤紅色變性診斷可能有意義。對於B超診斷有困難者，可行CT檢查。CT診斷肌瘤紅色變性有一定價值，變性部分呈低密度，強化程度明顯減低，而未變性的部分與正常子宮的密度平掃與增強掃描無變化。因此，CT能勾畫出明顯的病變輪廓，但由於孕婦行CT 檢查安全性不確定，故使用不廣。當孕婦癥狀典型但超聲又不能確診時，應用磁共振診斷肌瘤紅色變性有一定價值，肌瘤紅色變性T2WI呈斑片狀高信號，且由於MRI無X射線，孕婦可以檢查。經腹或經陰道超聲引導下子宮肌瘤活檢術對明確診斷幫助最大，尤其是逆行保守治療者，務必在治療前行病理活檢明確診斷。

肌瘤紅色變性的治療

1.保守治療

對於妊娠合併子宮肌瘤紅色變性診斷明確者不推薦常規行手術治療，主要是因為妊娠期血運豐富，手術易出血；肌瘤紅色變性後充血變軟，邊界有時不清或位置有改變，往往不能達到預期的手術範圍；即使發生紅色變性，產後會縮小，如不影響妊娠，不必急於手術；如果行肌瘤剔除術有發生流產或早產的可能，術後子宮壁切口可能在妊娠晚期破裂。

1）一般保守治療方法

住院卧床休息，給予補液、糾正水、電解質紊亂酸鹼平衡失調等對症支持治療；貧血者可輸少量新鮮血；下腹部置冰袋冷敷；適當應用鎮靜劑和止痛劑，以減輕患者的疼痛程度，但盡量少用麻醉劑，以免影響胎兒；有宮縮者，應用宮縮抑製劑；適當應用抗生素預防感染，因為肌瘤紅色變性雖非感染所致，但紅色變性後，由於局部血供障礙而致壞死，易繼發感染，稱為肌瘤敗血症性變性。故一般主張應用對胎兒影響不大的抗生素，如青黴素、頭孢類等。經上述積極保守治療，絕大多數患者的臨床癥狀在短期內可以獲得緩解，妊娠仍可繼續到足月。

2）小劑量肝素抗凝治療

肝素作為一種重要的抗凝物質，在體內外均有強大的抗凝作用。應用小劑量肝素治療妊娠期肌瘤紅色變性腹痛減輕、腹痛緩解、宮縮消失和體溫恢復正常的時間明顯縮短，可有有效改善患者臨床不適。小劑量肝素的應用可激活抗凝血酶Ⅲ，同時滅活多種凝血因子和抗血小板聚集，有效增強纖溶並降低血黏稠度，疏通微循環，加強血液流動性並且抑制炎性反應，從根本上起到治療肌瘤紅色變性的效果。由於用藥時間短，對凝血功能未能造成明顯的影響。具體的用藥方案: 25～50 mg肝素溶於5%或10%的葡萄糖500 ml溶液中靜脈滴注，一般用藥3-5 天。用藥期間需監測凝血功能。

2.手術治療

主要適用於妊娠合併子宮肌瘤紅色變性保守治療無效者及所有無手術禁忌症的非妊娠期子宮肌瘤紅色變性。

1）妊娠期子宮肌瘤紅色變性的手術治療

對於保守治療後，患者的癥狀進行性加重，腹痛劇烈無法忍受，體溫持續不降，或肌瘤嵌頓影響妊娠繼續進行，都應行手術治療。手術方式應根據患者的孕周，肌瘤的大小、位置、數目等具體情況選擇。

早孕合併肌瘤紅色變性，原則上先行人工流產，然後再進行保守治療；漿膜下肌瘤較大，紅色變性部位繼發感染應用抗生素效果不佳時可選擇經腹或腹腔鏡肌瘤切除術。肌壁間肌瘤可在人工流產術後1～3個月行肌瘤剜除術。孕中期發作者，應剖腹行病變肌瘤剜除術，術前要做好充分準備，包括備血。對於術中發多個肌瘤，不易剝除，暫剝除較大的變性的肌瘤，保留直徑＜5 cm的肌瘤，待終止妊娠時剝除剩餘的肌瘤。術後應用子宮收縮抑製劑，定期複查B 超，臨產後密切觀察注意子宮先兆破裂的徵象。

2）非妊娠期子宮肌瘤紅色變性的手術治療

對於非妊娠期子宮肌瘤紅色變性發作者，在排除手術禁忌後均宜行手術治療。手術方式應根據年齡、肌瘤所在部位和患者對生育的要求等選擇經腹、經陰道或經腔鏡手術，如漿膜下有蒂肌瘤引起腹痛、發熱，有時難與卵巢腫瘤扭轉或盆腔炎性包塊鑒別，此時可採用腹腔鏡技術，即可以做全面的盆腔檢查以明確診斷，又可在鏡下較容易地將之剔除。粘膜下肌瘤可先行宮腔鏡檢查，再行鏡下電切割術，對於複雜病例必要時還可採用宮腹腔鏡聯合的方法。若子宮肌瘤紅色變性者瘤體大且位於肌壁間，則腔鏡手術有一定的難度，此時最好開腹行肌瘤剔除術或子宮切除術。

參考文獻

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