脊椎病診療思路

王廷臣老師談脊椎病診治的思路

對頸椎病的深入認識，是近幾十年才逐步得以加深，尤其近二十年來，國內外許多學者均在研究，但仍強調老年性椎間盤變性、骨質增生和韌帶鈣化而發病，故把頸椎病列為老年病之一。在診斷上，依靠X線頸椎片示有無骨質增生、韌帶鈣化和椎間盤變性，CT、MRI示有無椎間盤膨出或突出等為診斷依據。但是，我們臨床工作中發現，許多患者臨床癥狀十分明顯，而X線片上無上述改變，被排除本病，使病情遷延不愈，十分痛苦。眾所周知，「頸椎病的臨床癥狀與影像顯示往往不一致」，也即是說，頸椎的椎間盤退變、骨質增生的輕重，與臨床癥狀不成正相關性。但是，目前在脊椎病的診斷中，最重要的依據卻還是影像檢查中的這些內容。既然這些因素與臨床癥狀沒有必然關係，那麼，為什麼我們還把它們作為診斷的重要依據呢？

臨床上經常遇到兩種情況：一種是臨床癥狀典型，而影像檢查顯示卻無骨質增生和椎間盤退變；另一種是影像檢查有增生或椎間盤退變，但是其發生的部位、程度與癥狀不相一致或者根本沒有任何臨床表現者。對於前者，大部分臨床曾被懷疑頸椎病，進行頸椎X線片檢查，卻因「骨質無異常」 而被排除，進而被診斷為其他病症。而對於後者，因為發現「骨質增生」或「椎間盤突出」就盲目的診斷為「頸椎病」。其結果不外以下三種：a治療無效 b不但治療無效，而且有不良治療反應 c給病人製造了巨大的精神壓力。

由於頸椎生理解剖、生物力學及其相鄰器官的複雜性，在頸椎病臨床診治中存在不少模糊不清的表現，極易與鄰近組織器官病變出現的癥狀/疾病相混淆。1981年我們統計1710例頸椎病人中，以往曾誤診為各種疾病者有821例，占本組病例48%。

首先，我們要搞清楚椎間盤退變、骨質增生到底是怎麼回事？

1.關於椎間盤退變（膨出、突出和脫出）

a.結構：軟骨終板、纖維環、髓核

b.功能：穩定脊柱、協調脊柱伸屈和側彎運動，增加脊椎應力載荷量等

c.退變過程：軟骨板增厚，椎間盤內營養供應缺失，降解酶和炎症因子釋放增多，蛋白多糖溶解，水親和力下降，椎間盤逐漸脫水，體積減少，脊柱不穩定性增加，髓核和纖維環膠原代謝障礙，纖維環破裂，髓核突出。

d.退變的椎間盤對周圍神經根、脊髓、血管等的影響可能有以下三個方面：物理性壓迫、化學性炎症、免疫源性反應。

e.成年人椎間盤退變是不可逆的。

2.關於骨質增生：

a.一方面是機體為適應應力的改變而產生的，以擴大受力面積，使應力擴大到最佳應力值狀態，脊柱趨於穩定。

b.另一方面是機體對創傷的修復活動。

c.以上兩方面都說明了增生本來屬於的生理性而非病理性範疇。

d.增生部分的物理、化學特性與正常骨質是一樣的。

e.只有極少數骨質增生會嚴重到侵入椎管、椎間孔、橫突孔直接刺激/壓迫其周圍組織。既然椎間盤退變不可逆，物理性壓迫怎麼解決？問題的根本是壓迫癥狀真的就是退變的椎間盤造成的嗎？如果是，那麼以下現象怎麼解釋？

退變程度為什麼與臨床癥狀不成正相關？

各種治療方法為什麼都有效卻又都不是很肯定？

臨床治癒後，影像學結果為什麼沒有明顯改善？

為了澄清這些疑問，我們從解剖學、生物力學、病因學、流行病學、臨床治療學以及動物試驗等方面進行了較系統和深入的探討。

a.屍體解剖研究

b.影像學研究：正常人和頸椎病人各100例X線照片對比研究

c.動物實驗研究：急性實驗、慢性實驗、分組對照實驗、血流動力學研究。

d.流行病學（發病率）調查研究

e.臨床治療觀察研究

f.醫療器具的創新研究

通過100例正常人的頸椎X線照片的測量取證，與100例患者頸椎X線照片對比分析；特別是通過四項動物實驗的驗證，使我們認識到椎小關節發生超越生理範圍活動而不能還納到原位而發生的「關節錯位」，是脊椎病發作的主要原因。

目前對脊椎關節錯位尚無公認的診斷標準，但是，走老路肯定是行不通的。我們設計了「三步定位診斷法」。即以患者癥狀的神經定位診斷為主，配合橫突(關節突) 觸診法，再與影像檢查進行比較，綜合分析後作出判斷。

三步定位診斷法：

⑴ 病史、癥狀(主訴，即神經定位診斷)

⑵ 觸診(觸診、檢診定位診斷)

⑶ X線診斷為主。

臨床分型法：

目前國內外對頸椎綜合征診斷已逐步提高和趨向統一：分型多主張以臨床表現分為神經根型、椎動脈型、交感神經型、脊髓型和混合型，國內外不少專著均有詳細論述。有人主張把頸椎綜合征細分為若干綜合征，有利於與各有關內臟、器官的器質性疾病作鑒別。

提出病因分型法是為了減少選擇牽引、推拿的盲目性，提高療效和避免治療副反應。我們將病因分型，作為主治法的選用依據。病因分型法是：

1.骨關節損變型：病理變化是椎間盤變性、或因損傷致突出，骨質增生，後縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚、皺褶，其病變部位與臨床癥狀定位診斷相一致的，屬縱向壓迫源。主治法是牽引療法，療效是顯著的。此型多屬老年患者，在1710例中佔18.9%；與目前臨床診斷頸椎病的標準相近似，所不同的是，若引發癥狀(神經定位) 的脊椎，不在退變的椎間者，就不能判斷為此型。

2.關節功能紊亂型：凡有椎間關節錯位(非先天性)，包括前後滑脫式錯位、側彎側擺式錯位、左右旋轉式錯位、傾位仰位式錯位和混合式錯位等五型，均屬橫向壓迫源。主治法採用正骨推拿法，常可獲得立竿見影的療效，在1710例中佔42.12%；。我所在手法改革中，按照椎間關節的錯位類型，以「生理運動複位法」為原理，革新出一套準確、輕巧、舒適且療效高的正骨推拿手法，病者在舒適、無痛的狀態下得到治療。此型多屬青壯年患者。

3.軟組織損變型：是指臨床癥狀和體征均由椎旁軟組織病變：創傷後的疤痕、軟組織硬變，或軟組識炎症後，形成的硬結直接壓迫/刺激了頸神經、血管，出現與脊椎病相同癥狀者，而並無上述兩型的脊椎病理、體征的患者。此型在1710例中只佔2.05%。軟組織損傷、變性是脊椎病的基礎病理，無論是急性外傷、慢性勞損或老年性退行性變導致的脊椎病，其椎周軟組織必定有新的或陳舊性的損傷(佔100%)，故無論哪一型，其病椎周圍都可檢出軟組織勞損體征，這是脊柱生物力學失衡的病理基礎，不屬分型(發病主因) 的依據，只須在各型康復期作適當治療，以加速脊椎恢復穩定，以防複發。

4．混合型：是由「骨關節損變型」並發「關節功能紊亂型」者，換句話說，在椎間盤變性的失穩期（尚未形成骨橋前），在該退變的椎間發生關節錯位者，此型以老年患者為主，在1710例中佔36.93%。由於血管、神經根、脊髓受到既有縱向又有橫向的壓迫/刺激，因此，應採用牽引和推拿綜合治療為佳，採用牽引下正骨法，是既有特效，又是最安全的。本所創用的牽引下正骨法，治癒不少重症頸椎病和頸椎間盤突出症並發多關節錯位的重症患者(脊髓型並有各型者)，免除了手術。使手術率從4%，降至0.3%。

治脊療法包括主治法、輔治法和預防複發三部分。牽引療法和正骨推拿法，這兩種療法均能解除或改善骨性壓迫或刺激，故稱為主治法。各種理療、針灸火罐、小針刀或中西結合的微形外科松解術，和藥物治療，具有良好的消炎鎮痛，改善局部血液循環、通經活絡，治療椎周軟組織損傷和炎症，松解軟組織粘連，促進脊柱力學平衡失調的康復，增強主治法的治療作用，故在脊椎病急性期的治脊療法方案中稱為輔治法。由於椎旁軟組織損傷/退變，是脊椎病的重要病理基礎，脊椎病患者其病椎旁軟組織損害佔100%。軟組織損變型是局限於椎旁軟組織，無椎間骨關節損傷問題，無需牽引和正骨推拿治療時，此類療法則為主治法；或各型脊椎病在骨性損害消除後，急性期過後進入康復期，各種有效的輔治法即成為主治法，而牽引/正骨推拿療法(原主治法) ，反成為「保駕護航」 的輔治法。關節失穩、病情仍有反覆，故仍需用牽引/正骨推拿維護骨關節復原狀態，以待軟組織的完善康復。

脊椎病的病理，主要由慢性退行性變的病理變化而發展的，與年齡增長相關的病理過程，青少年期凡受外傷的椎間，多提前發生退變，青壯年期遇外傷的椎間，退變加速或發病，老年期退變脊椎因外傷，多引發椎間盤突出、椎體滑脫式錯位而導致椎管狹窄，發生脊髓型脊椎病。或因此導致椎間失穩，成為脊椎病反覆發作的主要原因。針對每例病者的病因和誘因，定出預防複發的方案。

綜上所述，脊椎病因學說已由骨科的頸肩腰腿痛範疇，發展為一門新的病因學說。並促進其相關病症，在診斷和治療方面有了新的進展。為植物神經功能紊亂和老年性疾病的研究，提供了新的理論依據，我們深信，脊椎病因學的逐步完善，將能提高防治老年病的防治成效。

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